淋巴水肿的外科治疗

王欣

【提要】 淋巴水肿是一种临床常见的慢性进展性疾病，严重影响患者身心健康。对于难治性Ⅱ、Ⅲ期淋巴水肿，外科治疗是最佳选择。本文结合文献，介绍淋巴水肿外科治疗的现状，并就将来可能的发展进行展望。

淋巴水肿是由于淋巴液回流受阻，继发性引起局部组织水肿、脂质沉积及皮下纤维组织异常增生的一种慢性疾病。按发病原因可分为原发性和继发性两类。原发性淋巴水肿与淋巴管发育畸形、淋巴结功能缺陷有关，常伴有先天性血管发育畸形[1]；继发性淋巴水肿与手术、放疗和丝虫感染等密切相关。医源性淋巴水肿是乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌等恶性肿瘤术后的主要晚期并发症，临床发生率很高。统计表明，在妇科恶性肿瘤根治术后，下肢淋巴水肿的发生率可高达17%[2]。

1 淋巴水肿的治疗现状

传统的保守治疗包括手法淋巴引流和物理压迫，是早期淋巴水肿患者的首选治疗手段[3]。对保守治疗效果不佳的难治性Ⅱ、Ⅲ期淋巴水肿，应积极考虑手术治疗。按治疗原理，外科治疗可分为生理性重建淋巴通路和减容手术两大类[4]。随着显微外科技术的不断发展，显微重建淋巴通路已发展为一种重要的治疗方法。淋巴管－静脉分流手术（LVA）主要针对早期淋巴水肿患者。血管化淋巴结移植（VLNT）通过淋巴结的“桥”功能和“泵”功能，重建受区淋巴网络，常用于较为严重的肢体淋巴水肿患者。对于有明显脂肪沉积变性和纤维组织增生的慢性淋巴水肿患者，减容手术是主要的治疗方法。为了减少患者病损和广泛的瘢痕形成，吸脂术已成为首选的减容手术方式。开放性病变组织切除术目前仅用于治疗特别严重的患者。经过规范的外科治疗，大部分淋巴水肿患者在早、中期均可获得明显疗效，但目前仍缺乏能够满足循证医学要求的长期随访结果。另外，研究显示，大脑脑膜也存在淋巴引流通道，这一结构的病变可能与阿尔茨海默病有关[5]。因此，有研究尝试用淋巴静脉吻合的方法治疗阿尔茨海默病，也取得了初步效果，但该结果仍需进一步进行证实。

2 淋巴水肿的外科治疗方法

2.1 淋巴管－静脉吻合术

淋巴管－静脉吻合术治疗早期的肢体淋巴水肿效果明显。该术式通过吻合淋巴管和皮肤微小静脉，而建立旁路，将淋巴液分流至静脉系统，以缓解肢体水肿。按照淋巴管与静脉的口径差异，具体的吻合方法可分为端－端吻合、端－侧吻合、侧－端吻合和多重端－端吻合等。淋巴管－静脉的吻合质量将直接影响治疗效果。选择有引流功能的淋巴管和无反流现象的小静脉进行吻合是手术成功的关键。术前使用放射性核素淋巴闪烁显像（RSG）、吲哚菁绿（ICG）淋巴造影等辅助检查，有助于评估和定位肢体远端淋巴管的功能。术中ICG 检查可确认淋巴管－静脉吻合后的通畅性[6]。Qiu 等[7]随访了100 例接受LVA 手术的患者25 个月，患肢周径平均减小6%，淋巴管炎的发生次数也明显减少。这表明，LVA 手术能明显提高患者生存质量。

2.2 血管化淋巴结移植术

自体血管化淋巴结组织瓣移植，是目前治疗伴有严重淋巴管硬化和闭塞淋巴水肿的最佳外科手段。移植后的淋巴结对肢体远端淤积的组织间液具有抽吸效果。淋巴液通过淋巴结内的淋巴管－静脉通路（LVC），被引流入皮瓣内的静脉系统而实现回流。另外，移植淋巴结还能促进受区淋巴管修复与再生，重建淋巴通路[8-9]。为了充分发挥移植淋巴结的这些功能，必须在移植前彻底切除受区的瘢痕和病变组织。

腹股沟区、腋窝区、颏颈区、胸外侧区和腹腔内淋巴结是目前常用的组织供区。移植淋巴结的数量与治疗效果呈正相关。但是，如何在治愈疾病同时，成功避免供区的医源性淋巴水肿，是此类手术的难点，也是当前的研究热点。应用影像学技术在术前充分评估供区淋巴结，是减少供区并发症的有效手段。与体表供区不同，以胃网膜淋巴结和空回肠淋巴结为代表的腹腔内供区不存在医源性淋巴水肿的问题。腹腔镜技术可有效避免传统开腹手术的弊端，有助于患者的早期康复。不过，腹腔淋巴结移植无法携带皮瓣，肥胖患者或受区位于肢体远端时，常需另行植皮以覆盖组织瓣。

腹股沟区是临床最常用的体表淋巴结供区，淋巴结数量多，皮瓣切取方便。与腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）联合移植，可在再造乳房的同时，减轻乳腺癌术后的上肢淋巴水肿[10]。为了保证淋巴结血供，除携带较宽的筋膜蒂外，还须另外吻合旋髂浅静脉（淋巴结在DIEP 血管蒂同侧）或旋髂浅动脉+旋髂浅静脉（淋巴结在DIEP 血管蒂对侧）。移植淋巴结可放置于肢体的近端或远端，但何处更优仍存在争议。有报道认为，淋巴结受区的不同对治疗效果的影响并不存在统计学差异[11-12]。为了充分利用组织间液的重力效应，将移植淋巴结置于肢体远端似乎更好一些。另外，淋巴结移植和淋巴静脉吻合协同应用，能获得更好的治疗效果。

2.3 病变组织切除术

病变组织切除术以Charles 术式最为经典，由Charles 等在1912 年首次提出[13]。尽管生理性淋巴重建手术的研究已取得了突破性进展，但是Charles手术在终末期淋巴水肿治疗中仍占有一席之地。该术式能彻底切除病变的皮下组织，明显减少患肢体积，但也存在诸多并发症，如皮肤溃疡、瘢痕挛缩、乳头状瘤病及切除部位以下水肿加重等[14]。通过保留肢体皮肤穿支血管，用穿支皮瓣的解剖技术分阶段切除病变组织，可在一定程度上减少Charles 手术的并发症。

2.4 吸脂术

对以脂肪沉积和纤维化为主要病理变化的慢性淋巴水肿，吸脂术是首选的减容方式。目前，临床多采用小切口术式，具有微创、并发症少等优点，易被多数患者所接受。McGee 等[15]对21 例下肢淋巴水肿患者进行了吸脂术和弹力套联合治疗，并对其中6例进行了长达5 年的随访，结果显示患侧下肢体积平均减少了113.6%，这表明吸脂术的长期疗效值得肯定。Yoshida 等[16]认为，稳定的压力治疗是保证吸脂术效果的关键。术后，至少要求下肢小腿包扎压力＞40 mmHg，大腿＞20 mmHg，并维持6 个月以上。所有接受吸脂术的患者建议终身使用压力装或弹力套，以维持长期治疗效果。部分患者可感觉术区麻木，但极少发生皮肤坏死和神经损害等严重并发症。

3 总结与展望

目前，淋巴水肿的外科治疗已取得了明显效果。选择恰当的适应证，正确地运用相应的外科手段，并辅以持续的康复治疗是手术成功的关键。多种外科技术联合应用能更好提升临床疗效。近年来的研究显示，间充质干细胞能分化为功能性淋巴管的内皮样细胞；骨髓或脂肪来源的间充质干细胞对淋巴水肿有治疗作用[17-19]。实验研究显示，基因治疗和免疫治疗同样有助于阻止淋巴水肿的临床进程。因此，这些领域的研究结果可能会进一步提高淋巴水肿的外科治疗效果。