机化型慢性硬膜下血肿的发生机制及治疗的研究进展

2022-11-23涛综述毅审校

临床神经外科杂志 2022年1期

杨涛综述李毅审校

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是蛛网膜与硬脑膜之间的桥静脉撕裂，血液和渗出的脑脊液聚集形成具有包膜的液体性血肿。在某种机制下，液体性血肿机化成陈旧性血栓样凝块，表现出多隔膜、钙化、多小叶或多层性结构[1]，这种CSDH 被称为为机化型慢性硬膜下血肿（organized chronic subdural hematoma，OCSH）。OCSH 年发病率在（5-58）/10 万[2]，占CSDH 的0.3%～2.7%[3]。目前，文献报道主要以案例分析形式，对其形成机制及治疗尚无系统全面认识。因此，本文就OCSH的发病机制及治疗现状进行综述。

1 OCSH的病理生理及发生机制

1.1 组织结构在光镜下，OCSH 机化血肿主要由成纤维细胞、大小不一的毛细血管、胶原纤维、透明组织和含铁血黄素沉淀物组成，新生膜由胶原纤维、成纤维细胞和窦状血管组成，在内膜和外膜的交界处，有小血管的发育，并伴有少量出血。在肉眼下，OC⁃SH内血肿呈现黄褐色、质韧，局部可见新鲜出血灶。

1.2 炎症与新生血管在创伤或者其他因素作用下，血液或脑脊液聚集并在边缘细胞层内形成一个空间[4]。硬脑膜-蛛网膜交界层内的血液原发性渗出，可能会撕裂硬脑膜边缘细胞成为多个层面，这些细胞包裹在血肿的内表面进行增殖，最后形成内膜。损伤的边缘细胞招募炎症细胞将其修复，同时在周围形成一层薄且连续的新生膜[5]。许多炎性细胞能促血管生成，支持硬膜下区域新血管形成，新生血管持续渗血导致新生膜反复出血。

1.3 肌成纤维细胞在新生的肉芽组织中，血管内皮细胞不断增殖，成纤维细胞合成蛋白多糖和胶原，因此，一些大的成纤维细胞具有平滑肌细胞的特征。肌成纤维细胞质中有大量的收缩蛋白，纤维物质体积缓慢增加，形成坚固的血肿，内膜和外膜倾向于完全融合。在不同环境下，新膜的厚度和组织成分不同，如果纤维物质逐渐增多，强化了血肿内新生膜的结构，就形成了一个完全固体的结构[6]。

1.4 凝血与纤溶组织型纤溶酶原激活物的过度产生引起间歇性出血，并导致CSDH持续扩大[7]。在修复性血管结缔组织中，纤溶酶原激活剂诱导了强烈的纤溶活性，特别是在增生和新形成的毛细血管中，高纤溶活性导致内膜和外膜交界处的毛细血管复发性小出血。有研究发现OCSH的纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物水平较经典型CSDH高[8]，进一步证实组织纤溶活性参与了OCSH的形成。

2 OCSH的诊断

OCSH 的临床表现形式多样，包括头痛、步态障碍、偏瘫、失语、意识改变、运动无力和癫痫等，这些临床表现与CSDH 相似，术前诊断的主要依据是影像学检查。OCSH的CT表现为分叶状，呈略低、等或高低混杂密度影，多见实性成分[9]。有组织的血肿MRI T1像呈略低信号，T2像呈明显低信号，血肿周围的膜呈现线状强化。尽管如此，临床仍易误诊OCSH为CSDH[10]。

3 OCSH的治疗

3.1 手术治疗

3.1.1 钻孔引流术与开颅手术CSDH 的治疗一般首选钻孔引流术，但OCSH 作为CSDH 的特殊类型，采用钻孔引流术治疗的疗效往往差异很大。因此，对于OCSH 的治疗，目前合理的方案是开颅手术清除有组织的血肿和包膜[11]。但实际工作中，初次治疗很少能采用合理的治疗方案，原因是目前尚未对大骨瓣开颅、小骨瓣开颅（通常定义为直径3～4 cm）、部分膜切除及全膜切除等具体手术方式形成统一定论。Lee等[12]认为小瓣开颅手术可作为OCSH手术治疗的首选方法，但该研究没有纳入与大瓣开颅手术病例，很难确定结论可靠性。Kim 等[13]对58 例术前考虑OCSH 的病人进行大、小骨瓣开颅血肿清除加膜切除术的对比研究，结果前者明显优于后者。为减少包膜牵拉导致的并发症，有学者建议OCSH 病人应行开颅血肿清除术和外膜切除术，而内膜予以保留[12]，因为全膜切除术并不能降低复发率[14]。但是，也有学者建议OCSH 在钻孔引流术失败后应开颅行内膜切除术，以促进脑扩张和防止复发[1]。鉴于临床手术实践中的这些争论，尚需进一步的临床研究。

3.1.2 神经内镜手术治疗神经内镜下清除OCSH 是一种微创治疗方式，具有更好显示整个血肿腔的优点。Yadav 等[15]对17 例OCSH 采用神经内镜下手术治疗，结果完全清除机化凝块及新膜，术后未见复发。神经内镜下手术治疗是开颅手术的一种有价值的替代方法，特别是对老年病人，可以降低复发率[16]。有学者回顾性比较内窥镜辅助钻孔引流术和常规钻孔引流术治疗OCSH 的疗效，认为使用内窥镜是一种安全有效的外科技术，在降低复发率、并发症发生率以及缩短引流管放置时间和神经外科住院时间方面存在明显优势[17]。

3.1.3 脑膜中动脉栓塞术（middle meningeal artery embolization，MMAE）近年来，MMAE 治疗OCSH 逐步应用于临床，通过阻断硬脑膜与血肿外膜间的血液供应，能有效减少术后复发率。Yokoya等[18]报道2例OSDH 在MMAE 后行小骨瓣开颅部分血肿清除术，术后随访未见复发，因此建议，对于一般情况不佳的病人，将硬脑膜血供阻断，清除部分血肿足以达到治疗目的，更有利于病人获益。在清除血肿和防止复发方面，MMAE治疗OCSH更具优势[19]。但也有报道认为，MMAE治疗OSDH可能无效。Mandai等[20]用MMAE 治疗3 例CSDH，其中1 例术后复发，而复发的病人正是OSDH，可能是MMAE 后残余机化血肿外膜新侧支通路形成导致OSDH 复发。因此，MMAE 是否是治疗OSDH 的有效手段，还需更多的研究验证。

3.2 非手术治疗包括药物治疗及定期随访。对于没有明显神经症状的CSDH，Kim 等[21]认为通过修正型Graeb 评分及颅脑CT 检查评估病情，予以消除诱因、观察随访。另外，可以采用药物干预达到治疗CSDH 的目的，如阿托伐他汀、地塞米松、氨甲环酸、ACE抑制剂等，其中阿托伐他汀被认为是治疗CSDH的一种安全有效的药物[22]，术后口服阿托伐他汀能降低复发率[23]。尽管如此，CSDH的药物治疗仍然是非主要治疗方法[24]，而OSDH作为CSDH中的特殊类型，非手术治疗仍需进一步临床研究。

4 OCSH的预后

OCSH 的预后主要取决于血肿压迫程度、是否存在合并症、手术时机以及术后并发症，其中及时清除大量血肿是缓解危重状态、改善病人预后的关键。研究报道OCSH 开颅术后，急性硬膜下血肿和其他常见出血并发症占12%，术后28 d 病死率为14.28%[25]。为避免术后急性硬膜下血肿形成或复发，老年病人可考虑扩大开颅手术[1]。有文献报道术后因压迫突然解除，脑过度灌注，出现短暂性神经功能缺损[26]。也有文献报道术后因应激反应和压迫突然解除出现脑-心血管自动调节障碍，导致心肌梗死[27]，因此血压控制仍是术后发生脑-心血管自动调节障碍的一种合理预防措施[28]。