神经重症经皮穿刺胃造瘘术66例分析
2022-11-23刘振威景新华秦华平杨常春邵耐远
刘振威 邵 东 景新华 秦华平 杨常春 邵耐远 彭 亚 冯 毅
神经重症病人多伴有吞咽功能障碍,易致误吸,而使用传统鼻胃管很容易加重误吸,也会堵塞鼻窦开口,导致鼻窦炎,并刺激产生大量口鼻分泌物[1];还会导致贲门不能关闭,右侧卧位时易致胃内容物返流[2]。另外,部分神经重症病人处于持续交感亢进状态,胃管的刺激可在中枢神经系统转变为痛觉反应,诱发交感发作[3]。经皮胃造瘘术直接从腹壁穿刺将胃管引入胃腔,避免了传统鼻胃管造成的鼻咽部刺激和贲门关闭障碍,还可以通过一种类胃固定术的机制,增加食管下段的括约肌张力,增加抗返流作用[4]。欧洲肠内肠外营养学会建议,对于超过2~3周的人工喂养,应首选经皮胃造瘘术[5]。神经重症病人病情重、病程长,多有胃造瘘术指征。经皮胃造瘘术包括经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG)和透视下经皮胃造瘘术(pereutaneous radiologic gastrostomy,PRG)。2018 年1 月至2019 年12 月对66 例神经重症施行胃造瘘术,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象66 例中,男35 例,女31 例;年龄3~78岁,中位年龄52 岁。重型颅脑损伤33 例,脑卒中26例(出血19 例,缺血7 例),脑肿瘤5 例,其它脑部疾病2例。5例行PRG,均未放置空肠管;61例行PEG,其中55例置入配套的空肠管,称为PEG-J。
1.2 手术方法 胃造瘘术指征:反复返流误吸46 例,喂养不耐受12 例,需要长期人工喂养8 例。PRG 采用库利艾特胃造瘘套件(PEG15),在DSA引导下,采用introducer 插入法穿刺。PEG 和PEG-J 采用费森尤斯胃造瘘管套件(YZB/GEM 3520-2010)和空肠管套件(YZB/GER 1307-2011),手术方法为胃镜下拉出法。
2 结果
2.1 手术情况 手术时间为发病后3~129 d,中位数为8.5 d。手术成功65例(98.48%),包括单纯PEG有6 例,PEG-J 有55 例,PRG 有4 例;手术失败1 例,为PRG。单纯PEG 时间平均8.23 min,PEG-J 平均17.91 min,PRG 平均18.22 min。术中出现困难穿刺9例,其中1例穿刺失败。
2.2 临床疗效49 例误吸病人术后2 周全部控制;12例喂养不耐受术后2周实现全肠内营养。
2.3 不良反应 术后出现下颌骨脱臼1 例,与胃镜操作有关;术后出现胃管脱落2例(均为PRG),造瘘口皮肤感染4例,顽固性呕吐4例。55例PEG-J 中,空肠管堵塞5 例,空肠管脱出肛门5 例,空肠管退回胃腔4例。未发生空腔脏器破裂事件。
3 讨论
经皮胃造瘘术有利于神经重症病人的气道管理,减少住院期间肺部感染发生率,改善病人的预后[6]。尽管这是一项简单、安全的手术,但仍会出现并发症,包括出血、脱出、穿孔和腹膜炎等,以及胃造瘘出血、胃结肠瘘等[7]。本文3 例先行脑室-腹腔分流术,再行经皮胃造瘘术,1 例先行胃造瘘术再行脑室-腹腔分流术,此4 例病人均无腹膜炎或颅内感染。这提示经皮胃造瘘术和脑室-腹腔分流术的联合放置是安全的,但两者在腹壁的穿刺点应尽量远离。本文发生困难穿刺8 例,和阵发性交感亢进有关。此类病人即使是非痛觉性刺激,也会造成腹肌剧烈收缩而增加手术难度,可在术前静脉注射2 mg吗啡以预防。本文发生造瘘口感染4 例,与腹壁切口过大有关;术后出现顽固性呕吐4例,平均发生时间为术后16.75 d,经综合治疗后好转,这4例病人有小脑损伤,但胃造瘘是否导致术后呕吐尚不清楚。
空肠营养在神经重症病人的治疗中非常重要。美国颅脑损伤指南建议经胃空肠营养降低院内获得性肺炎的发生率,经皮胃造瘘术是良好的方法[8]。2009 年,美国ASPN 指南指出,对于误吸高危病人,以及喂养不耐受的病人,可以直接放置空肠管[9]。丁伟等[10]对105例神经重症病人实施PEG-J,术后营养状况、肺部感染均有明显改善。本文55例PEG-J 病人中,4 例术后出现再次返流误吸,X 线检查证实肠管退回胃内,所以,我们后期改良手术方法,在胃镜支撑和观察下撤除导丝,未再发生空肠管回退。本文共有空肠管堵塞5 例,空肠管细长、容易堵塞,一般只能注入配置营养液,抑酸药、酸性果汁和营养制剂混合容易发生凝固。发生堵塞后,可尝试用20%碳酸氢钠冲管,如尝试失败,则更换空肠管。强行冲管容易造成肠管脱落,从肛门排出。本文出现空肠管脱出肛门5例,均与强行冲管有关。
我们发现,PRG的手术和管理比PEG繁琐,而且PRG 无法放置空肠管。Thornton 等[11]对比PEG 和PRG,发现两中手术方法的并发症发生率和病人生存率没有明显差别。但是,欧洲肠外肠内营养学会在针对神经内科疾病病人的营养指南中,仍推荐优先使用PEG[12]。PRG的优势是适用于各种原因不能进行胃镜操作的病人;此外,严重呼吸功能障碍的病人,也优先选择PRG[13]。结合神经重症病人的特点,我们认为神经重症病人仍应优先采用PEG。
总之,神经重症病人胃造瘘术优先选择PEG,手术操作和术后管理方面有较多特殊性,值得引起临床注意。