神经重症经皮穿刺胃造瘘术66例分析

刘振威 邵 东 景新华 秦华平 杨常春 邵耐远 彭 亚 冯 毅

神经重症病人多伴有吞咽功能障碍，易致误吸，而使用传统鼻胃管很容易加重误吸，也会堵塞鼻窦开口，导致鼻窦炎，并刺激产生大量口鼻分泌物[1]；还会导致贲门不能关闭，右侧卧位时易致胃内容物返流[2]。另外，部分神经重症病人处于持续交感亢进状态，胃管的刺激可在中枢神经系统转变为痛觉反应，诱发交感发作[3]。经皮胃造瘘术直接从腹壁穿刺将胃管引入胃腔，避免了传统鼻胃管造成的鼻咽部刺激和贲门关闭障碍，还可以通过一种类胃固定术的机制，增加食管下段的括约肌张力，增加抗返流作用[4]。欧洲肠内肠外营养学会建议，对于超过2～3周的人工喂养，应首选经皮胃造瘘术[5]。神经重症病人病情重、病程长，多有胃造瘘术指征。经皮胃造瘘术包括经皮内镜下胃造口术（percustanous endoscopic gastrostomy，PEG）和透视下经皮胃造瘘术（pereutaneous radiologic gastrostomy，PRG）。2018 年1 月至2019 年12 月对66 例神经重症施行胃造瘘术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象66 例中，男35 例，女31 例；年龄3～78岁，中位年龄52 岁。重型颅脑损伤33 例，脑卒中26例（出血19 例，缺血7 例），脑肿瘤5 例，其它脑部疾病2例。5例行PRG，均未放置空肠管；61例行PEG，其中55例置入配套的空肠管，称为PEG-J。

1.2 手术方法 胃造瘘术指征：反复返流误吸46 例，喂养不耐受12 例，需要长期人工喂养8 例。PRG 采用库利艾特胃造瘘套件（PEG15），在DSA引导下，采用introducer 插入法穿刺。PEG 和PEG-J 采用费森尤斯胃造瘘管套件（YZB/GEM 3520-2010）和空肠管套件（YZB/GER 1307-2011），手术方法为胃镜下拉出法。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间为发病后3～129 d，中位数为8.5 d。手术成功65例（98.48%），包括单纯PEG有6 例，PEG-J 有55 例，PRG 有4 例；手术失败1 例，为PRG。单纯PEG 时间平均8.23 min，PEG-J 平均17.91 min，PRG 平均18.22 min。术中出现困难穿刺9例，其中1例穿刺失败。

2.2 临床疗效49 例误吸病人术后2 周全部控制；12例喂养不耐受术后2周实现全肠内营养。

2.3 不良反应 术后出现下颌骨脱臼1 例，与胃镜操作有关；术后出现胃管脱落2例（均为PRG），造瘘口皮肤感染4例，顽固性呕吐4例。55例PEG-J 中，空肠管堵塞5 例，空肠管脱出肛门5 例，空肠管退回胃腔4例。未发生空腔脏器破裂事件。

3 讨论

经皮胃造瘘术有利于神经重症病人的气道管理，减少住院期间肺部感染发生率，改善病人的预后[6]。尽管这是一项简单、安全的手术，但仍会出现并发症，包括出血、脱出、穿孔和腹膜炎等，以及胃造瘘出血、胃结肠瘘等[7]。本文3 例先行脑室-腹腔分流术，再行经皮胃造瘘术，1 例先行胃造瘘术再行脑室-腹腔分流术，此4 例病人均无腹膜炎或颅内感染。这提示经皮胃造瘘术和脑室-腹腔分流术的联合放置是安全的，但两者在腹壁的穿刺点应尽量远离。本文发生困难穿刺8 例，和阵发性交感亢进有关。此类病人即使是非痛觉性刺激，也会造成腹肌剧烈收缩而增加手术难度，可在术前静脉注射2 mg吗啡以预防。本文发生造瘘口感染4 例，与腹壁切口过大有关；术后出现顽固性呕吐4例，平均发生时间为术后16.75 d，经综合治疗后好转，这4例病人有小脑损伤，但胃造瘘是否导致术后呕吐尚不清楚。

空肠营养在神经重症病人的治疗中非常重要。美国颅脑损伤指南建议经胃空肠营养降低院内获得性肺炎的发生率，经皮胃造瘘术是良好的方法[8]。2009 年，美国ASPN 指南指出，对于误吸高危病人，以及喂养不耐受的病人，可以直接放置空肠管[9]。丁伟等[10]对105例神经重症病人实施PEG-J，术后营养状况、肺部感染均有明显改善。本文55例PEG-J 病人中，4 例术后出现再次返流误吸，X 线检查证实肠管退回胃内，所以，我们后期改良手术方法，在胃镜支撑和观察下撤除导丝，未再发生空肠管回退。本文共有空肠管堵塞5 例，空肠管细长、容易堵塞，一般只能注入配置营养液，抑酸药、酸性果汁和营养制剂混合容易发生凝固。发生堵塞后，可尝试用20%碳酸氢钠冲管，如尝试失败，则更换空肠管。强行冲管容易造成肠管脱落，从肛门排出。本文出现空肠管脱出肛门5例，均与强行冲管有关。

我们发现，PRG的手术和管理比PEG繁琐，而且PRG 无法放置空肠管。Thornton 等[11]对比PEG 和PRG，发现两中手术方法的并发症发生率和病人生存率没有明显差别。但是，欧洲肠外肠内营养学会在针对神经内科疾病病人的营养指南中，仍推荐优先使用PEG[12]。PRG的优势是适用于各种原因不能进行胃镜操作的病人；此外，严重呼吸功能障碍的病人，也优先选择PRG[13]。结合神经重症病人的特点，我们认为神经重症病人仍应优先采用PEG。

总之，神经重症病人胃造瘘术优先选择PEG，手术操作和术后管理方面有较多特殊性，值得引起临床注意。