直接暴露颈动脉穿刺栓塞治疗老年前循环未破裂动脉瘤20例

刘 博 袁 浩 尤延辉

目前，血管内治疗已成为颅内动脉瘤十分成熟的治疗技术之一[1]，通常采用股动脉穿刺，但部分病人因动脉硬化或血管迂曲等缘故，可能难以实现。在这种情况下，桡动脉穿刺成为一种可行的代替方法[2]，然而，桡动脉穿刺也存在不足。有文献报道，部分特殊的颅内动脉瘤，可采用颈动脉穿刺[1～3]。2018年8月至2021年3月直接暴露颈动脉穿刺行血管内栓塞治疗老年前循环未破裂动脉瘤20例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象20 例中，男3 例，女17 例；年龄65～92岁，平均（78.20±6.61）岁。动脉瘤直径6～21 mm；动脉瘤位于颈内动脉13 例、大脑前动脉7 例。因随访发现动脉瘤增大或出现头痛（CT及腰椎穿刺排除蛛网膜下腔出血）入院19 例，突发动眼神经麻痹1 例。病人或家属强烈要求治疗。术前MRA、CTA 或DSA检查显示主动脉弓或大血管弯曲严重。

1.2 治疗方法 采用全身麻醉，颈部稍微伸展，向另一侧旋转30°。术前行颈动脉彩色多普勒超声检查，以确定皮肤切口的确切位置。预定的目标穿刺位置在皮肤切口上方（远端）约2 cm处，避免在锁骨附近刺穿，以免位置过低，导致以近似垂直的角度进入颈总动脉。在超声引导下，在颈总动脉上方皮肤切开一个3 cm 横切口。切开皮肤及皮下组织，暴露浅筋膜并在胸锁乳突肌内侧打开，显露颈动脉鞘。将颈动脉鞘悬吊固定，以便穿刺，并使用血管环固定以控制血流。穿刺使用4-Fr微穿刺套组进行穿刺，在透视下确认并将导丝插入颈内动脉后，插入微穿刺套组的4-Fr 鞘。在路图指导下置入0.035 英寸导丝，并将4Fr鞘换为引导鞘。插入鞘后，静脉注射肝素以维持激活凝血时间超过250 s。如果使用血流导向装置，则使用6 FrDestination 引导鞘，5 Fr Navien 导管作为中间导管引导至动脉瘤近端。根据动脉瘤具体情况选择合适的支架和弹簧圈栓塞动脉瘤。所有伤口均插入彭罗斯引流管至次日。皮下组织用3-0 PDS缝合，皮肤缝合使用DERMABOND。

2 结果

12例采用Pipeline Flex 血流导向装置，6例采用支架辅助弹簧圈栓塞，2 例采用单纯弹簧圈栓塞。栓塞术后即刻造影显示Raymond 分级Ⅰ级18例，Ⅱ级1 例，Ⅲ级1 例。术中未见血栓事件；术后即刻造影发现1 例大脑前动脉A1 段微小动脉瘤发生动脉瘤远隔部位出血，停用双抗，保守治疗后好转。1例术后7 d因并发脑血管痉挛并脑梗死，接受去骨瓣减压术，出院时改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分3 分；其余19 例出院时mRS 评分0～2分。术后6个月造影随访，19例Raymond分级Ⅰ级，1例Ⅱ级。

3 讨论

3.1 颈动脉穿刺血管内栓塞治疗的适应证 颈动脉穿刺栓塞治疗颅内动脉瘤、急性脑梗死有较好的疗效[4]，主要手术指征为动脉粥样硬化引起的血管迂曲。所有选择颈动脉穿刺的病人，都是经DSA 确定难以经股动脉引导导管的病例，特别是老年病人，多伴有血管动脉粥样硬化而迂曲。本文设定年龄界限为65岁的原因，是因为世界卫生组织和我国老年医学会将65 岁及以上的人定义为老年人[5]。但是，事实上，我院完成颈动脉穿刺栓塞手术的病人，超过70%的病人为75岁以上。老年病人通常有严重的血管迂曲，为血管内栓塞带来困难[6]。

3.2 颈动脉穿刺的优势 当很难通过股动脉到达目标病变时，通常选择股静脉或桡动脉[7]。然而，由于锁骨下动脉或头臂动脉的解剖和成角改变，通常较小的迂曲，引导导管不能插入颈动脉。与其他动脉穿刺相比，颈动脉穿刺离脑动脉瘤最近。一旦插入引导导管，微导管就很容易控制和稳定，血流导向装置的放置可很好的适应颈动脉穿刺。在血管迂曲的情况下，血流导向装置的放置是复杂的[8]。在血管迂曲的情况下，经股动脉或桡动脉穿刺放置血流导向装置困难很大。而颈动脉穿刺，一旦插入导管，就可以获得导管的稳定性，这是血流导向装置放置成功的关键因素。

3.3 并发症的防治 抗血小板和抗凝治疗对颈动脉穿刺病人的临床疗效无明显影响。穿刺部位出血风险仍然是血管内治疗面临的一个严重问题。颈动脉穿刺术后有并发出血的潜在风险，甚至形成血肿压迫气管，导致病人窒息死亡[3]。使用血管闭合装置止血可能并不可靠，安全性无法保证；并且，闭合装置本身也会引起并发症，如假性动脉瘤和更大的血肿[9，10]。文献报道，经皮颈动脉穿刺止血不确定[2，3]，因为其穿刺部位不能在直接视野下看到。本文采用直接暴露颈总动脉，用7-0针缝合穿刺部位，然后直视下使用Surgicel止血纱布进行手动压迫，其方法与颈动脉内膜斑块剥脱术相似，是有效和安全的。如果在穿刺前将X 形缝合线缝在血管壁上，使用比针粗的线的CV-7 缝合线可以减少针穿刺孔出血的几率。因此，与常规经皮颈动脉直接穿刺方式相比，直接暴露颈动脉能穿刺更可靠，更有助于止血。

3.4 局限性 直接暴露颈动脉穿刺也有一些局限性。首先，老年病人经常患有颈椎病，治疗时要注意颈椎过度伸展。其次，穿刺后插入引导鞘时，为了握住引导鞘，助手的手会暂时暴露在短时间辐射下。

总之，对于部分特殊的老年颅内前循环动脉瘤，直接暴露颈动脉穿刺栓塞治疗，是一种可行的、有效的方法。