黏膜黑色素瘤的免疫和靶向治疗研究进展*

谢永淳，邓思瑶，路顺

610054成都，电子科技大学 医学院(谢永淳)；610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 放疗中心，放射肿瘤学四川省重点实验室(邓思瑶、路顺)

黑色素瘤是一种由来自神经外胚层并产生黑色素的细胞——黑素细胞恶变而形成的恶性肿瘤。在全球，每10万人中有约15～25人发病，且发病率还在逐年升高[1]。黏膜黑色素瘤(mucosal melanoma，MM)是一种发病于黏膜的恶性黑色素瘤罕见亚型，最常见的病变部位是头颈部(55.4%)、肛门直肠(23.8%)和外阴阴道(18.0%)[2]。MM与皮肤黑色素瘤(cutaneous melanoma，CM)相比有独特的临床和生物学特征[3-6]：在流行病学上，以亚洲黄种人发病较为常见，男女发病率比为1∶1.85，中位发病年龄在60～70岁间，发病率相对CM较稳定，危险因素尚不明确；组织病理学上，通常表现为单个扁豆状细胞沿黏膜鳞状上皮细胞的表面生长；基因特征上，患者常被检测到KIT、NRAS、BRAF和NF1基因突变，此外阴部的MM还与SF3B1突变有关[7-10]。

MM的预后差，5年生存率不超过25%，一旦发展为晚期，手术、化疗、放疗都收效甚微，且易复发[10-11]。晚期MM对基于烷化剂(达卡巴嗪/替莫唑胺)的一线化疗反应率仅约为10%，中位总生存期(median overall survival，mOS)为10.3个月[12]。据统计，MM约占中国黑色素瘤患者的22.6%[13]，远高于欧美国家的1.3%[6]，已严重威胁中国患者的生存。近年来以免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)为主的免疫治疗和以酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)为代表的靶向治疗，为MM患者预后的改善带来了新的希望。由于鲜见对MM亚型单独的研究进展报道，故本文归纳总结相关文献资料，综述MM的免疫和靶向治疗的研究进展，为临床治疗和研究提供参考。

1 免疫治疗

目前，CTLA-4和PD-1等免疫检查点已经成为抗肿瘤免疫治疗的重要靶点，相应的ICIs可以抑制免疫逃逸，从而驱动淋巴细胞产生抗肿瘤免疫反应。根据一项多中心回顾性研究[14]，151例转移性MM患者接受了抗CTLA-4(50.3%)或抗PD-1抗体(49.7%)的ICIs治疗。客观反应率(objective response rate，ORR)为11.9%，疾病控制率(disease control rate，DCR)为29.8%。接受ICIs治疗的MM患者的mOS比接受化疗的患者长(15.97个月vs8.82个月)。总体来说，ICIs将MM患者的5年生存率提高到25%～32%[15]。然而，ICIs对固有免疫组织结构的破坏和对自身抗原耐受性的丧失可能会导致一定的治疗相关不良事件(treatment-related adverse events，TRAEs)[16]。总体来说，MM患者对ICIs的反应比CM患者差[17]；另有研究显示，MM患者中有MDM2、MDM4或EGFR扩增的对ICIs的反应更差，治疗时需要额外注意[18]。

1.1 CTLA-4单克隆抗体

Ipilimumab(伊匹木单抗)是人源的IgG1单克隆抗体，可抑制CTLA-4的表达，从而增强T细胞抗肿瘤的免疫反应，是较早期用于晚期MM免疫治疗的药物。据研究报道[15,19-20]，接受ipilimumab治疗的患者ORR为8%～19%，mOS为10～20个月，初步展示了ICIs的优势。其中约有10%～15%发生了3/4级的TRAEs[21]，包括小肠结肠炎、皮炎、肝炎等。Ipilimumab作为单药治疗的效果不佳，目前临床上多与PD-1单抗联合用药(见后文所述)。

1.2 PD-1单克隆抗体

根据一项多中心的回顾性队列分析[17]，接受PD-1单抗的晚期MM患者的ORR为23%，mOS为12.4个月，中位无进展生存期(median progression-free survival，mPFS)为3.9个月。此外，通过对接受PD-1单抗治疗的396名黑色素瘤患者[含38名MM(9.6%)]的长期随访发现，3年生存率为72.1%[22]。这些都展示了PD-1单抗对MM患者优异的临床效果，故其在临床上应用广泛。

Pembrolizumab(帕博利珠单抗)和nivolumab(纳武利尤单抗)都是常用的人源IgG4单抗，可与PD-1受体结合。根据一项对KEYNOTE-001,002,006研究的回顾性分析[23]，pembrolizumab对MM患者的ORR为19%～25%，mPFS约为2.8个月，mOS为10～14个月；同时，pembrolizumab发生TRAEs的概率和级别都比ipilimumab低，仅有10%发生了3/4级TRAEs[19]。KEYNOTE-151研究[24]显示，在中国MM患者中，pembrolizumab只有13.3%的ORR，说明中国患者的反应可能低于预期。一项汇总分析[25]评估了nivolumab单药治疗的MM患者，ORR为23.3%，mPFS为3个月，3/4级TRAEs的发生率为8.1%。

Toripalimab(特瑞普利单抗)作为国产的IgG4抗PD-1单抗于2018年获批用于转移性黑色素瘤二线治疗[26]。在包括22例晚期黑色素瘤患者(4例MM)的I期临床试验中，ORR为18.2%，DCR为45.5%，且有36%患者出现3/4级的TRAEs；在包括128例黑色素瘤患者(22例MM)的II期临床试验中，ORR为0%，mPFS为1.9个月，mOS为10.3个月[27-29]。总体而言，toripalimab用于MM患者的单药治疗效果并不十分理想。

综上所述，对于PD-1单抗单药治疗MM来说，应当推荐使用pembrolizumab或nivolumab，toripalimab单药的效果目前来看并不理想。

1.3 免疫联合治疗

临床前研究表明，CTLA-4和PD-1单抗在T细胞活化和肿瘤杀伤等方面有互补的作用机制，所以联合应用可发挥抗肿瘤协同作用[30]。由于pembrolizumab单药治疗的ORR (32.9%)高于pembrolizumab+ipilimumab联合治疗(27.6%)，mPFS、mOS也基本相当[31]，故常用的联合方案为nivolumab+ipilimumab。目前多项研究评估了nivolumab+ipilimumab方案在MM中的效果。

一项汇总分析[25]纳入的35 例MM患者中，联合用药组(nivolumab+ipilimumab)的ORR为37.1%，mPFS为5.9个月；出现3/4级TRAEs的患者百分比为40%，高于接受nivolumab单药治疗的患者(8.1%)，不过都低于同方案的CM患者(单药和联合治疗分别为12.55%vs54.9%)。CheckMate-067研究[32]的6.5年随访结果显示，nivolumab+ipilimumab组的mPFS为11.5 个月，mOS为为 72.1 个月，这是迄今最长的mOS数据。日本一项II期临床试验[33]纳入30例晚期黑色素瘤患者(其中12例MM)，nivolumab+ipilimumab治疗的ORR为43.3%，随访6、12、18和24个月的OS率分别为93.3%、83.3%、72.9%和65.6%。所有患者均发生TRAEs。总体而言，免疫联合治疗可能较单药治疗有更高的ORR和更长的PFS，但TRAEs发生率升高。因此，在开始治疗前应仔细斟酌利弊。

免疫治疗与化疗的结合，也为难治性MM的治疗带来新的希望。根据一项纳入64名中国难治性黑色素瘤患者[含30名MM(46.9%)]的研究[34]，给予PD-1单抗联合紫杉醇的方案，ORR为29.7%，DCR为67.2%，mPFS为5.2个月，中位反应持续时间(median duration of reaction，mDOR)为 10.8 个月。其中初治患者的ORR(42.9%vs13.8%)和PFS(7.2个月vs5.1个月)都显著高于接受过治疗的患者。只有17.2%的患者有3级TRAEs，最常见的有脱发 (89.1%)、中性粒细胞减少 (18.8%)等。此方案展示了不错的有效性和安全性，为MM免疫联合治疗的下一步探索提供了新思路和新方向。

2 靶向治疗

用于MM靶向治疗的TKIs主要针对MAPK信号通路，同时靶向PI3K-AKT-mTOR信号通路的研究也很有前景。近来，抑制肿瘤血管生成的血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)抑制剂也对MM的生长抑制和预后改善展现出优良效果，成为了MM靶向治疗的新热点。

2.1 KIT抑制剂

KIT是一种III型跨膜受体酪氨酸激酶，可激活下游的MAPK与PI3K-AKT-mTOR信号通路，从而促进具有KIT激活突变的肿瘤如MM、胃肠道间质瘤的发生与发展[35-36]，是MM靶向治疗的重要靶点。MM的KIT突变最常发生在外阴阴道，其次是肛门直肠和头颈部[11]。中国MM患者中，KIT基因的突变率为9.6%[37]，略高于其他国家[38]。因此以KIT抑制剂为代表的分子靶向药对于MM患者十分重要。

Imatinib(伊马替尼)是首个小分子靶向药物，已有多项临床试验证明了其在KIT突变(KIT+)黑色素瘤中的活性。一项II期临床试验[35]中，25名可评估KIT+黑色素瘤(包括13例MM)的患者中，ORR为16%，mOS为11.6月，mPFS为2.8个月，其中各亚型的上述指标无显著差异，且都优于KIT野生型(KIT-)患者。另据一项中国II期临床试验[39]，43名KIT+转移性黑色素瘤患者中[含11名MM(25.6%)]，mPFS为3.5个月，1年OS率为51.0%，总DCR为53.5%。值得注意的是，其中10例达到部分反应(partial response，PR)的病例中有9例是外显子11或13突变的患者，且这些患者mPFS更长。综上所述，imatinib对于有KIT突变(尤其是外显子11或13[11])的MM患者有较显著的活性，为此类患者靶向治疗首选TKI。

Nilotinib(尼洛替尼)是另一种靶向KIT的小分子，作用与imatinib相当或更强。多项研究评估了Nilotinib在MM中的效果。在一项研究[40]的19名患者中[含12名(63%)MM]，ORR为15.8%，mOS为9.1个月，3级TRAEs的发生率为21.1%，无4级TRAEs。另一项研究[41]纳入的39例患者中[含12名(28.6%)MM]，ORR为 16.7%，DCR为57.1%，mDOR为7.9个月，mPFS为3.3个月，mOS为11.9个月，8%的患者出现3级TRAEs，无4级TRAEs。在TEAM研究[42]纳入的42例患者中[含20例(47.6%)MM]，ORR为26.2%。mPFS和mOS分别为4.2个月和18.0个月。另一项法国的Ⅱ期研究[43]纳入了25名患者[含10例(40%)MM]，ORR为16%，PFS为6.0个月，OS为13.2个月，DCR为56%。14名患者(56%)出现3级TRAEs。综上所述，nilotinib总体耐受性良好，可作为imatinib的辅助用药或替代用药用于MM患者。

Sunitinib(舒尼替尼)是另一种小分子KIT抑制剂，同时也是VEGFR抑制剂。在一项多中心II期临床试验[44]的 52名MM患者(25%有KIT突变)中，ORR为8%，DCR为44%，mOS为7.7个月。值得注意的是，在KIT+患者和KIT-患者之间，ORR(7.7%vs9.7%)和mOS(6.4个月vs8.6个月)无显著差异。有51名(98.1%)报告了TRAEs。综上，sunitinib无论KIT突变与否都对MM有活性，但是由于毒性较高，应当谨慎用药。

Dasatinib(达沙替尼)能有效抑制野生型KIT副膜结构域突变体自磷酸化及其下游通路激活。根据一项dasatinib治疗MM患者的II期临床试验[45]，在第一阶段试验的51例患者中(包含KIT+和KIT-)，PR率为5.9%，均为KIT-患者；在第二阶段试验的22名患者(均为KIT+)中，PR率为18.2%；mDOR为4.2个月，mPFS为2.1个月，mOS为7.5个月。在接受毒性评估的75例患者中，主要发生的3级TRAEs包括疲劳(13%)、呼吸困难(12%)、恶心(11%)等。2.7%有4级TRAEs。Dasatinib总体在KIT+患者中的应答率较低，可能多用于KIT-的MM患者。

综上所述，作为MM中最常见的KIT突变患者的TKIs，首选为imatinib，若无效或耐药则可选用nilotinib；sunitinib的适用对象更广，但毒性更高；dasatinib在KIT+患者中的应答率较低，应用前景相对受限。

2.2 MAPK信号通路抑制剂

MAPK通路通常在黑素细胞中被生长因子组成性激活，从而导致黑色素瘤的发生发展[46]。研究显示，针对此通路的TKIs对有相关突变的MM患者与CM患者一样有效。

2.2.1BRAF抑制剂BRAF抑制剂vemurafenib(维莫非尼)或dabrafenib(达拉非尼)常用于BRAFV600突变的CM。基因分析数据[46]显示，8%的MM存在BRAF突变，其中63%位于V600密码子上，MM的BRAFV600突变(63%)少于CM(90%以上)。

一项研究[47]纳入了27名亚洲黑色素瘤患者，其中9名(33.3%)为MM，所有患者都接受过vemurafenib或dabrafenib治疗。其中MM患者均有BRAFV600E突变，ORR为78.9%，mPFS为7.3个月，mDOR为4.5个月。这项研究证实了只要有BRAFV600突变，BRAF抑制剂都有效，无论何种亚型。

对于非V600E的BRAF突变患者，第二代BRAF抑制剂或CRAF抑制剂可能有效[46]。在含有罕见BRAF突变(D594G或G469E)的黑色素瘤细胞中，用sorafenib(索拉非尼)或siRNA靶向CRAF可降低ERK磷酸化并诱导细胞凋亡[48]。这些在未来有望用于MM的治疗。

2.2.2MEK抑制剂 BRAF的下级酪氨酸激酶MEK是MAPK信号通路中的重要组成部分，MEK通路激活和失调与黑色素瘤等多种癌症的发病有关。目前常用的MEK抑制剂为trametinib(曲美替尼)和cobimetinib。Trametinib早期作为单药用于BRAF突变黑色素瘤，但活性并不高[49]，现多与BRAF抑制剂联合用药。Cobimetinib目前尚未在中国上市。

研究显示，有BRAF和NRAS突变的MM可能对MEK抑制剂及其联合治疗敏感[46]。下一代的MEK抑制剂(binimetinib和selumetinib)及其与CDK4/6抑制剂或PI3K/mTOR抑制剂联合治疗NRAS突变黑色素瘤也很有前景[46,50-52]。

2.2.3 联合BRAF抑制剂和MEK抑制剂治疗(BRAFi+METi) Combi-V,Combi-D和coBRIM研究明确表明BRAFi+METi可以改善BRAFV600突变黑色素瘤的临床结果。Dabrafenib与trametinib的联合与dabrafenib单药治疗相比(Combi-D)[53]，疾病进展风险降低了25%，患者有更长的mPFS(9.3个月vs8.8个月)，更高的OS率(93%vs85%)和ORR(67%vs51%)；dabrafenib与trametinib的联合与vemurafenib单药治疗(Combi-V)相比[54]，患者死亡风险降低了31%，且明显提高了OS率(72%vs65%)、mPFS(11.4个月vs7.3个月)和ORR(64%vs51%)。Vemurafenib和cobimetinib的联合与vemurafenib单药相比(coBRIM)[55]，疾病进展风险降低了49%，显著提高了OS率(81%vs73%)、mPFS(9.9个月vs6.2个月)和ORR(68%vs45%)。另一项日本临床试验[56]中112例东亚晚期黑色素瘤患者(含14例MM)接受了BRAFi+METi方案(dabrafenib+trametinib或encorafenib+binimetinib)，结果表明，MM和CM的ORR(64.3%vs76.5%)没有统计学差异，整个队列的ORR为75.0%，mPFS为13.0个月，mOS为35.0个月。这些研究表明了BRAFi+METi方案对于BRAF V600突变黑色素瘤患者优越的有效性，且适用于包括MM在内的所有亚型。

2.3 联合抑制MAPK和PI3K-AKT-mTOR信号通路

PI3K-AKT-mTOR与MAPK途径都可以被RAS激活，两者频繁的共激活已在黑色素瘤等多种肿瘤类型中被观察到。先前Ⅰ期临床试验[57]表明，联合抑制PI3K-AKT-mTOR和MAPK信号通路比抑制其中之一更能抑制黑色素瘤等恶性肿瘤的活性。另两项临床前研究[58-59]显示，联合MEK抑制剂trametinib和PI3K-AKT-mTOR抑制剂(mTOR抑制剂sapanisertib或PI3K/mTOR抑制剂dactolisib)，可协同抑制犬MM细胞系的存活、生长及转移，同时降低副作用。此方案在靶向治疗MM很有研究前景，有待进一步临床试验的探索。

2.4 VEGFR抑制剂

VEGF作为肿瘤血管生成的关键介质在MM发病中起关键作用，其表达水平与MM患者的预后有关[60]。VEGFR抑制剂作为抗血管生成的靶向药物，对MM的治疗也有很大前景。目前已有多项Ⅱ期临床试验证实，化疗联合VEGFR抑制剂治疗MM更有效。Bevacizumab(贝伐珠单抗)是重组人源化IgG1单克隆抗体，可选择性阻断VEGFR。近期一项II期临床试验[61]报道了114名MM患者近4年的长期预后，bevacizumab联合卡铂+紫杉醇组的mPFS从3个月提高到4.8个月，mOS从9个月提高到13.6个月，ORR与单纯化疗组的差异不显著(19.7%vs13.2%)；只有4%的人由于TRAEs停药，安全性良好。Axitinib(阿昔替尼)是一种高效、选择性的VEGFR抑制剂。根据一项前瞻性II期临床试验[62]，axitinib联合紫杉醇+卡铂治疗36例晚期BRAF-黑色素瘤(其中4例MM)，ORR为22%，DCR为66.7%，mPFS为8.7个月，mOS为14.0个月；最常见的3级TRAEs是高血压，中性粒细胞减少和贫血，无4级TRAEs。这些研究证实了VEGFR抑制剂联合化疗方案对于MM的有效性和安全性，更重要的是提供了对其他靶向治疗无效MM的有效治疗方案。

3 靶向治疗联合免疫治疗

MM作为血管富集型肿瘤，VEGF已被证明在肿瘤微环境中发挥重要的免疫抑制作用。临床前研究[63]表明，同时抑制VEGFR和PD-1通路，可增加T细胞浸润，协同抑制肿瘤生长。一项中国单中心Ib期临床试验[64]以PD-1单抗toripalimab与VEGFR抑制剂Axitinib联合治疗33名亚洲MM患者。在29例未化疗的MM患者中，ORR为48.3%，mPFS为7.5个月，DCR为86.2%。所有患者中39.4%发生3/4级TRAEs。此研究的3年随访结果[65]显示，mOS为20.7个月；mPFS为7.5个月；mDOR为13.4个月。此方案在真实世界研究[66]中，MM患者的ORR为 24.5%，DCR为72.7%，mDOR和mOS分别为9.2个月和11.1个月。这些研究证实了此方案的安全性和有效性，为MM患者提供了新的希望。由于此方案对MM卓越的反应率和有效性，已于2020年3 月 25 日获得美国FDA授予的孤儿药资格[67]。

4 总结与展望

MM是一种多发于全身黏膜的恶性黑色素瘤罕见亚型，在中国相对常见，其恶性程度高，预后差，传统放化疗对于晚期患者效果有限且易复发。随着近年免疫和靶向治疗研究的深入，MM的治疗方案已有一些进展。靶向治疗方面，鉴于MM的病理和基因特征，靶点相比CM有其特殊性。免疫治疗方面，免疫联合治疗相比单药治疗优势明显，但TRAEs发生率往往更高，对患者获益仍然有限。近年来，免疫治疗联合靶向治疗已实现了突破，PD-1单抗Toripalimab联合VEGFR抑制剂axitinib治疗MM已获得FDA授予的孤儿药资格[67]。免疫治疗或靶向治疗与传统化疗的联合，也为MM治疗的下一步探索带来了希望。总体而言，MM患者发病率和死亡率仍较高，预后仍不佳，亟待更有效的治疗方案，为这一罕见亚型的患者带来新的希望。

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