基于德尔菲法的中国癌症筛查体系初探研究

马婧，宋争放，王霄，张旭东，刘武松

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 预防部(马婧)，临床流行病与循证医学研究部(宋争放、王霄)，GCP中心(张旭东)，内镜诊治部(刘武松)

癌症是全球人群健康的第一杀手[1]。据GLOBOCAN 报告，2020年全球癌症新发病例约1930万例，死亡约达996万例，给全球居民带来严重的疾病负担[2]。2019年中国肿瘤登记年报数据显示，全国癌症中标发病率为291.13/10万，中标死亡率为177.05/10万，我国癌症防控形势严峻[3]。与我国癌症发病率和死亡率呈上升趋势相反，美国、日本呈下降趋势，这主要得益于癌症的综合防治策略以及相关筛查项目的开展。美国将癌症筛查纳入医疗保险范围[4]；日本在2004年健全了三级癌症防治体系(网)，并通过《癌症对策基本法》，提出要建立能让疑似癌症患者接受妥善诊疗的制度[5]。可见，癌症筛查对癌症的防控起着重要作用。然而在我国，目前还没有系统的癌症筛查体系，癌症筛查体系建立相关指标的确立也缺乏系统的评价工作。因此，有必要了解符合中国国情的癌症筛查需求，为未来建立完整有效的癌症筛查体系提供科学参考。

德尔菲(Delphi)法，又称专家咨询法，主要是将问题或方案匿名通过函讯方式发给专家，收集专家意见并进行整理与分析，再匿名函讯返给专家，再次征求意见、集中、返给专家，最终形成一致的意见的研究方法[6-8]。本研究采用德尔菲法，初步探讨筛查体系的建立，以期为我国癌症筛查体系的完整建立提供科学参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

德尔菲法要求邀请的专家需要具有一定的权威性和代表性。本研究于2019年12月至2020年4月期间，分别邀请全国来自肿瘤医院、疾病预防控制中心、科研院所等从事肿瘤防控、公共卫生监测等领域有代表性的24位专家参与本次研究。专家入选标准是：1)具有相关工作经验十年以上；2)具有副高及以上职称；3)愿意配合完成多轮的咨询。

1.2 研究方法

通过两轮德尔菲问卷咨询，对初拟的我国癌症筛查体系进行分析，构建我国癌症筛查体系。

1.2.1 专家咨询问卷 在前期文献回顾和专家访谈的基础上，设计专家咨询问卷。专家咨询问卷主要包括专家基本情况、专家权威情况和癌症筛查相关意见三个方面。专家的基本情况包括专家的学历、职称、专业、学术水平。专家权威情况主要包括两方面：1)专家的对问题的熟悉程度(共分为5个等级，分别为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，量化值分别为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)；2)专家对问题的判断依据及其影响程度(影响程度共分为3个等级，分为大、中、小，量化值见表1)。

癌症筛查相关意见包括我国开展癌症筛查对早诊早治作用、开展癌症筛查的必要性、筛查应优先涵盖的癌种，建立癌症筛查的政策/制度的方法以及在我国实现癌症筛查的概率共5道题目。对癌症筛查相关意见调查问卷中的5个题目下每个选项赋以分值，专家选择某选项即给此选项记1分，未选择此选项则计0分。

表1 专家的评分判断依据及其影响程度量化表Table 1. Criteria on Which the Experts Based on to Make Their Judgments

1.2.2 调查实施 将自行设计的问卷通过E-mail将邀请函和电子版咨询问卷发给各个专家，要求专家在1个月内进行回复。本研究共开展两轮专家咨询。第一轮咨询结果出来后，研究人员负责结合专家意见对条目进行修改，形成第二轮问卷。使用E-mail发送第二轮问卷的同时，将第一轮意见整合发给各位专家以供参考。两轮咨询结束以后，研究人员负责将专家咨询结果进行提炼与分析。

1.2.3 确认权重系数 对问题的重要性采用Likert 5分度法分为5级，分别为很重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要，量化值分别为5、4、3、2、1；分别计算各个问题的权重系数，使得各个问题全部指标的权重系数之和为1。

1.3 统计学方法

利用Excel 2013和SPSS 20.0进行统计分析。专家的基本情况采用频数与构成比来表示，同时统计分析专家积极系数[9]、专家权威系数[10]和专家意见协调程度[11]。专家积极系数(E)以专家咨询问卷的回收率来表示，反映专家对中国癌症筛查体系建立的关心程度，专家积极系数E=(回收问卷数/发出问卷数)×100%；专家权威系数(Cr)是专家对题目的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均数，反映专家对问题的权威程度，Cr=(Ca+Cs)/2；专家意见协调程度，常用肯德尔和谐系数(Kendall’s W，简称W)来表示，反映专家意见的一致性。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 专家基本情况

共有24名专家参与了本次研究。其中，男性14人，占比58.33%，女性10人，占比41.67%。研究对象的年龄范围为30～66 岁，≤40，40～50，50～60，60岁以上年龄组分别占20.83%，20.83%，41.67%和16.67%。学历为硕士的专家有7人，占29.17%，学历为博士的专家有12人，占50.00%。19人的职称为正高，占79.17%。工作单位来自医院、疾控系统、高校以及其他科研机构的专家分别有75.00%、4.17%、12.50% 和8.33%(表2)。

2.2 专家咨询结果

2.2.1 专家积极系数 本研究第一轮咨询，发出问卷24份，收回有效问卷24份，专家积极系数为100%；第一轮咨询，发出问卷24份，收回问卷23份，专家积极系数为95.83%。

2.2.2 专家权威系数 经计算，第一轮专家权威系数Cr=0.86；第二轮专家权威系数Cr=0.88。

2.2.3 专家意见协调程度 第一轮肯德尔和谐系数为0.408(P<0.05)；第二轮肯德尔和谐系数为0.419(P<0.05)，表明专家对各问题意见较为一致。

表2 专家基本情况描述Table 2. Demographic Characteristics of Experts

2.2.4 癌症筛查体系建立

2.2.4.1 专家咨询意见反馈情况 第一轮德尔菲法专家咨询后，对24位专家意见进行统计分析，结果显示：19位认为我国开展癌症筛查对早诊早治十分有帮助；16位专家认为从我国的实际情况看，目前在我国开展癌症筛查十分有必要；15位专家认为我国实现癌症筛查的概率有50%。18位专家认为癌症筛查应优先涵盖的肺癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌这五种癌种。而建立癌症筛查的政策/制度的方法为多选，22位专家认为应该由国家或地方建立制度；21位认为应该纳入医疗保险。

针对第一轮专家意见的结果及各位专家的补充意见，经过课题组的商讨，“将我国开展癌症筛查优先考虑的癌种”这个问题设置为多选。第二轮专家咨询共回收23位专家的意见，统计分析结果显示：18位认为我国开展癌症筛查对早诊早治十分有帮助；16位专家认为从我国的实际情况看，目前在我国开展癌症筛查十分有必要；17位专家认为我国实现癌症筛查的概率有50%。“我国开展癌症筛查优先考虑的癌种”和“建立癌症筛查的政策/制度的方法”两个问题为多选，结果显示：15位专家认为癌症筛查应优先涵盖的肺癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌这五种癌种；2位专家认为需要对能开展的所有癌种进行筛查。23位专家认为应该由国家或地方建立制度；22位认为应该纳入医疗保险。两轮专家意见具体详见表3。

表3 两轮咨询专家意见反馈情况Table 3. Results of the Two Delphi Rounds

2.2.4.2 指标权重 经第二轮德尔菲法专家咨询后，并以此计算中国癌症筛查体系中各问题的权重。我国开展癌症筛查对早诊早治作用、开展癌症筛查的必要性、筛查应优先涵盖的癌种，建立癌症筛查的政策/制度的方法以及在我国实现癌症筛查的概率各项指标权重分别为0.287、0.242、0.177、0.121和0.173。

3 讨 论

3.1 本研究的科学性与可靠性

既往研究已证实，德尔菲法具有一定的科学性与可靠性[12]。近年来，其已被广泛用于包括教学、实践指南以及工作评价等医学研究领域的多个方面，具有匿名性、信息反馈性和分析推断性等优点。本研究通过邮件发送问卷，进行两轮问卷咨询，可一定程度节约专家的问卷填写时间，有利于提高问卷的回收率。运用德尔菲法的时候专家的遴选是成败的关键。有文献表明，一般选取15～30人较为合适[13]。本研究专家遴选具有一定的科学性和可靠性，保证了本研究癌症筛查体系构建的科学性。

既往研究表明，专家积极系数应大于50%，权威系数超过70%，就可以认为研究可靠性较高[14-16]。本研究中，第一轮和第二轮专家积极系数分别为100%和95.83%，专家权威系数分别为0.86和0.88，表明专家代表性和权威性较好，且应答率高。同时，第一轮肯德尔和谐系数为0.408(P<0.05)；第二轮肯德尔和谐系数为0.419(P<0.05)，较第一轮有所提高，表明本研究中专家意见较为一致。

3.2 我国癌症筛查体系建立的重要性

近年来，国家高度重视癌症防治工作。国家明确提出要加强癌症综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作，并有序扩大癌症筛查范围。癌症筛查是预防癌症的重要手段[17]。本研究站在解决癌症防控形势严峻的问题的角度，尝试对癌症的筛查体系进行初步的体系构建，以期为我国在今后建立完善的肿瘤筛查体系提供足够的参考依据，符合我国目前癌症防治工作规划。

另外，我国目前尚未系统建立癌症筛查体系。本研究针对我国开展癌症筛查对早诊早治作用、开展癌症筛查的必要性、筛查应优先涵盖的癌种，建立癌症筛查的政策/制度的方法以及在我国实现癌症筛查的概率五个方面开展系统的探讨，研究的设定紧密贴合了筛查体系初步构建的需求的角度，对内容属性和实施角度进行了系统的了解。

3.3 我国癌症筛查体系

本研究经两轮专家咨询后，18位专家认为我国开展癌症筛查对早诊早治十分有帮助，16位专家认为从我国的实际情况看，目前在我国开展癌症筛查十分有必要，17位专家认为我国实现癌症筛查的概率有50%，2位认为实现的概率达到90%以上，说明专家认为推进癌症筛查，有利于癌症的早诊早治和着力缓解民生痛点，目前在我国开展癌症筛查的工作亟待提上日程，癌症筛查体系的建立仍有很多困难需要去解决。

第二轮专家咨询中，有15位专家认为癌症筛查应优先涵盖的肺癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌这五种癌种。今后研究时可在筛查癌种方面进一步细化。同时，本研究中，专家认为癌症筛查政策可以国家或地方建立制度与纳入医疗保险同时执行，如有条件，可同时考虑社会或民间推行。

3.4 本研究的不足

本研究仅对癌症的筛查体系进行初步的探讨，在后续中还需针对纳入筛查的癌种在实际筛查应用中遇到的具体问题，如筛查对象界定、筛查策略等，仍需进行进一步细化探索研究。同时，本研究使用的德尔菲法存在一定的专家主观性，需在今后的研究中尝试使用进一步改良的德尔菲法或结合主成分分析法等多种方法来克服使用德尔菲法的偏倚问题[18-19]。

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