HPV疫苗对宫颈高级别上皮内病变锥切术后病变复发影响的研究进展*

张海龙，袁书凝，邢燕

210029 南京，南京医科大学第一附属医院 妇科

宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)作为宫颈癌的癌前病变，既往又称为宫颈上皮内瘤变2-3级(cervical intraepithelial neoplasia 2-3，CIN 2-3)[1]：主要致病原因为高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染所致[2-3]。HSIL(CIN 2-3)若不进行及时的诊断和治疗，有较高的风险进展为宫颈浸润癌[4-5]。子宫颈锥形切除术，包括冷刀锥切术和子宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)，是治疗HSIL(CIN 2-3)最常用的手术方式[6]。然而Meta分析[7]表明，HSIL患者经宫颈锥切术后宫颈高级别病变的复发率仍然高达5%～10%，宫颈浸润癌发生的风险较普通人群高2～4倍；进一步研究发现[8-11]，锥切术后HPV的持续感染和再次感染是病变复发或进展的高危因素，在术后复发者中高危HPV持续感染者可高达77.5%[12]。

接种预防性HPV疫苗是目前最有效的宫颈癌一级预防措施[13-15]。目前上市的3种HPV疫苗包括二价、四价和九价，其中二价HPV疫苗主要针对HPV16/18两种型别；四价HPV疫苗主要针对6/11/16/18四种型别；九价HPV疫苗主要针对6/11/16/18/31/33/45/52/58九种型别。人体经自然途径感染的HPV不存在血源性感染，因此在体内并不会引起强烈的免疫反应[16]，而HPV疫苗接种后，可能诱导机体体液免疫反应并产生高滴度的特异性中和抗体，从而中和HPV抗原，阻止 HPV感染[17-18]。

近期多项研究表明[19-22]，HSIL(CIN 2-3)患者接受LEEP治疗前后接种HPV疫苗可减少HPV再次感染导致的病变，从而改善预后，提高转归，因此国内外发布的HPV疫苗临床应用专家共识[23-24]均建议该类高危、特殊人群接种HPV疫苗。然而此类患者接种HPV疫苗的最佳时机，以及未来的具体获益尚待进一步探讨。本文将围绕HSIL(CIN 2-3)患者接受锥切治疗前后接种HPV疫苗的具体时间节段对病变复发的影响进行分析阐述。

1 宫颈锥切术前接种HPV疫苗对病变复发的影响

1.1 宫颈锥切术前接种二价HPV疫苗

一项前瞻性的随机研究中[25]，来自14个国家、135个医疗中心的18 644例15～25岁健康女性被纳入其中，根据是否接种二价疫苗被随机分配到疫苗组(9 319人)和对照组(9 325人)进行长达4年的随访。随访期间，疫苗组(接种疫苗至接受锥切手术平均时间为19.1月)和对照组分别有190和264例女性因CIN2+接受锥切治疗，其中术前27.8%的患者HPV阴性，72.2%阳性。结果发现，疫苗组在术后≥60天均未出现与HPV16/18感染相关的CIN2+，疫苗效力高达100%(95%CI为-63.1～100)；在不区分感染HPV型别的情况下，对CIN2+复发仍有较强的预防效果，疫苗效力高达88.2%(95%CI为14.8～99.7)。进一步评估术后宫颈上皮内瘤变1级以上病变(cervical intraepithelial neoplasia 1+，CIN1+)复发的结果发现，疫苗组同样未出现与HPV16/18感染相关的CIN1+，疫苗效力为100%(95%CI为26.1～100)，同样在不区分HPV感染型别的情况下，疫苗效力较低为42.6%(95%CI为21.1～74.1)。此研究提示术前接种二价HPV疫苗可显著降低HPV16/18感染相关CIN1和CIN2+病变的复发风险，由于疫苗的交叉保护作用，对其它HPV亚型感染相关CIN2+病变的复发也具有较强的预防作用。需注意的是：目前通常认为锥切术后6月内再次发生经组织学证实的宫颈上皮内病变[低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)或HSIL]为病变残留，而术后6月以上则为病变复发，而上述研究则是将术后≥60天之后发生宫颈病变认为复发，同时文献中并未说明锥切标本的切缘是否均为阴性。

然而来自哥斯达黎加的一项随机临床试验[26]给出了不一样的观察结果，此试验共招募了7 466名18～25岁的年轻女性参与，并被随机分配到疫苗组(3 727名)和对照组(3 739名)进行随访。研究期间，疫苗组(接种疫苗至接受锥切手术的平均时间28.2月)和对照组分别有172和198例患者因HSIL行LEEP治疗，疫苗组和对照组术前分别共有55人(38.7%)和64人(37.9%)感染HPV16/18，且术后继续随访约2年发现，锥切术前接种二价疫苗对患者术后HSIL的复发无明显影响，疫苗效力为-58%(95%CI为-857～74)，而且预防术后HPV16/18感染的疫苗效力仅为25.2%(95%CI为-58～65)，该项试验结果提示锥切术前接种二价疫苗并不能预防术后HPV16/18感染以及相关宫颈病变的复发，而且疫苗的交叉保护作用同样不足。本文作者通过分析上述试验的研究设计后[27]发现，疫苗效力较低的原因可能是因为接近20%的受试者未完成3剂疫苗的接种，而且在接种3剂疫苗的受试者中高达29.4%的参与者未按时接种。

上述两项研究区别还在于术前接种疫苗的平均时间以及定义术后宫颈病变复发的时间窗也存在较大的不同。因此，锥切术前接种二价疫苗对于宫颈上皮内病变的预后影响以及接种疫苗的具体时间节段，尚有待进一步的研究和探讨。

1.2 宫颈锥切术前接种四价HPV疫苗

Joura等[28]进行了一项宫颈锥切前接种四价疫苗的的研究，纳入的17 622名15～26岁年轻女性中有8 810名接种四价疫苗(接种疫苗至接受锥切手术的平均时间27.6月)，而8 812名拒绝接种。结果显示，在不考虑感染HPV型别的情况下，术前接种四价疫苗的患者可使术后≥60天的CIN1+、CIN2+、CIN3+复发风险分别降低48.3%(95%CI为19.1～67.6)、64.9%(95%CI为20.1～86.3)和73.5%(95%CI为3.4～95.2)。而且若仅分析与疫苗HPV型别相关的病变，发现各级别宫颈病变的复发风险下降可能更显著，可使术后CIN1+和CIN2+的复发风险分别降低74.2%(95%CI为-24.8～97.3)和61.3%(95%CI为-116.7～96.2)，然而疫苗组和对照组均未发生CIN3+，无法进行比较。研究提示术前接种四价HPV疫苗可使患者术后CIN复发的风险显著降低，此外研究中还发现锥切治疗前接种疫苗可使患有HPV感染相关的其他病变(如：阴道、外阴的病变以及生殖器疣)风险降低。

2 宫颈锥切术后接种HPV疫苗对病变复发的影响

意大利进行的一项随机研究[29]，Pieralli等选择了接受锥切治疗且术后3个月的细胞学、HPV和阴道镜检查均为阴性的患者为研究对象(均<45岁)，随访3年后的结果发现疫苗组(术后即接种四价第一剂)和对照组分别有3.4%(3/89)和13.5%(12/89)的患者发生病变的复发，差异具有统计学意义(P=0.0279)，而且疫苗组的复发病例均为LSIL；同时还发现接种疫苗能降低患者LEEP术后细胞学检查阳性率(P=0.023)和持续阳性率(P=0.032)。此研究排除了病变残留、HPV持续感染等干扰因素，结果证明宫颈病变被充分切除后(即术后各项筛查均为阴性)，术后即刻接种HPV疫苗可使病变复发率明显降低。

韩国进行的一项回顾性研究[30]共纳入20～45岁的737例因CIN 2-3进行LEEP治疗的患者，研究人群均于LEEP术后1周开始接种四价疫苗，且平均随访3.5年。入组时HPV感染比例高达98.0%，但两组HPV16/18感染率无显著差异(P=0.790)。研究数据显示，在不区分感染HPV类型的前提下，接种疫苗组360例患者中有9例(9/360，2.5%)出现CIN复发(术后6个月活检诊断为CIN2-3被认为是复发)，而未接种组377例患者中有27例(27/377，7.2%)出现复发。进一步分析与四价疫苗覆盖型别相关的病变发现，未接种组的复发率显著高于接种组(分别为8.5%和2.5%；P<0.05)；与四价疫苗覆盖无关的HPV感染型别的患者中，未接种组复发率虽略高于接种组(分别为5.4%和2.5%)，但差异无统计学意义(P=0.257)。在多变量Cox回归模型的基础上，对危险比(hazard ratio,HR)进行协变量调整后发现，未接种疫苗的患者比接种组复发的风险更高(HR=2.840；95%CI为1.335～6.042；P<0.01)。研究证据表明术后1周内接种HPV疫苗也可使CIN复发病例明显减少，而且对减少四价疫苗覆盖型别相关的CIN复发效果更加显著。

意大利的一项病例对照研究前瞻性地评估了18～45岁的CIN2+患者LEEP术后接种四价疫苗的疗效[31]。疫苗组(术后1月内开始接种第一剂)和对照组分别纳入了174和176名接受LEEP治疗的患者，随访4年后发现，疫苗组和对照组分别有1.2%(2例)和6.4%(11例)的患者发生CIN2+复发，进一步分析发现术后患者接种四价疫苗可使CIN2+复发风险降低81.2%(95%CI为34.3～95.7)。而且在疫苗组的复发病例中，未检测到四价疫苗包含的HPV型别感染所导致的CIN2+病变，疫苗效力高达100%，同时发现对照组中高达63.6%的复发病例与HPV16感染相关。Petrillo等[32]的研究同样发现LEEP术后接种四价疫苗(术后4周内接种第1剂)可使CIN复发的概率从16.5%(17/103)下降到7.1%(13/182);当仅比较CIN2+复发病例后发现，疫苗组和对照组的复发概率分别为3.3%(6/182)和13.6%(14/103)。通过单因素分析后发现，术后接种四价疫苗是预防宫颈病变复发的一个独立保护因素(OR=0.4，95%CI为0.2～0.8)，而且对术后CIN2+的复发更具有保护作用(OR=0.2,95%CI为0.1～0.6)。上述两项研究均提示在LEEP术后约1月内接种HPV疫苗可显著降低宫颈病变复发的风险。

上述4项研究结果均提示患者于锥切术后接种四价HPV疫苗可降低宫颈病变复发风险，而且术后即刻、1周以及1月内接种均可使患者获益。然而目前仍缺乏术后接种二价和九价HPV疫苗的研究证据，因此，患者在锥切术后接种二价和九价疫苗对患者预后影响以及接种疫苗的具体时间节段，仍需要进一步验证。

3 不区分时间接种HPV疫苗对LEEP术后病变复发的影响

一项在西班牙开展的研究中，共265名患者因HSIL行LEEP治疗，其中153名患者接种疫苗以及112名患者拒绝接种，并且在疫苗组中分别有19.6%、4.6%和64.1%的患者接种二价、四价和九价疫苗，以及11.8%的患者不确定疫苗类型[33]。研究者未区分疫苗接种的时间，疫苗组分别有10名(6.5%)和143名(93.5%)的患者在LEEP前后接种疫苗。结果发现疫苗组HSIL的复发率(3.3%)较未接种疫苗组(10.7%)显著降低(P=0.015)，进一步分析发现接种疫苗可使LEEP术后HSIL/CIN2-3的复发风险降低4.5倍；而且单因素和多因素分析的结果均显示，接种HPV疫苗可显著降低LEEP术后患者持续或复发HPV感染的风险(OR=0.3，95%CI为0.1～0.8；P=0.021)。此研究结果更加令人振奋，因为研究者并未限制患者接种疫苗的时间，部分患者随机接种HPV疫苗后，再发现宫颈病变并接受宫颈锥切术，从而使研究更加符合现实情况，在这种情况下仍发现接受LEEP治疗的患者能从HPV疫苗中获益。

在丹麦进行的一项基于全国人口的前瞻性队列研究[34]，共纳入17 128名锥切术后病理诊断为CIN3的患者为研究对象，分别有2 074名患者接种疫苗以及15 054名未接种，在疫苗组的患者中分别有399名和1 675名患者于术前0～3月和术后0～12月接种。自锥切术后1年开始随访，结果发现与未接种组的患者相比，疫苗组患者复发CIN2+的风险降低(HR=0.86；95%CI为0.67～1.09)，但差异无统计学意义，同时发现术前0～3月接种疫苗的患者复发CIN2+的风险(HR=0.77；95%CI为0.45～1.32)低于术后0～12月接种疫苗的患者(HR=0.88；95%CI为0.67～1.14)，然而差异不具有统计学意义。研究结果表明患者在锥切治疗前后接种HPV疫苗均可降低术后复发CIN2+的风险，而且术前0～3月接种疫苗的获益要优于术后0～12月接种。上述研究的作者认为差异无统计学意义的原因可归咎于他们仅纳入术后病理诊断为CIN3的患者为研究对象而不包括CIN2。

4 总 结

包括我国在内的多个国家所发布的HPV疫苗临床应用专家共识[23-24]中均建议因宫颈高级别上皮内病变接受锥切治疗的患者应及时接种HPV疫苗，但锥切术后患者接种HPV疫苗预防病变复发的机制还未完全明确[35]，同时接种疫苗的最佳时间节段及未来的具体获益仍需更多的数据支撑。目前研究结果提示相较术前接种，患者于锥切术后尽快接种二价和四价疫苗将获益更大，而且术后即刻、1周内和1月内接种HPV疫苗均可使患者受益。遗憾的是，目前仍缺乏九价HPV疫苗在该类患者中的研究结果。虽然相关临床研究(HOPE9研究，NOVEL研究，VACCINE研究)已在欧洲多中心注册、开展，但尚未得出结论。希望将HPV疫苗的一级预防作用更多地延伸入该类高危患者中，同时将宫颈癌一级预防和二级预防更好地融合，以降低术后随访期间HPV再感染和宫颈病变的复发率，从而减少重复治疗给患者带来的负面心理影响和潜在的手术并发症[36-37]。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。