张景岳辨治崩漏的学术思想探析

曹泽宁 袁慧慧 肖扬 陶颖莉

1.浙江中医药大学第二临床医学院 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

张景岳，名介宾，为明代杰出医学家，温补学派的实际创始人及代表人物，十四岁便师从京华名医金英学医，并尽得其传，积三十年苦心钻研 《黄帝内经》，著有《类经》，晚年集自身学术思想及临床各科方药针灸之大成，辑成《景岳全书》。该书博采前人之精义，集景岳毕生医术经验，系统全面，条理清晰，见解独到，用药精炼，广为流传，后世影响深远。《景岳全书·妇人规》是该书中关于妇产科的论述，该卷包括总论类、经脉类、胎孕类、产育类、产后类、带浊遗淋类等共十类，卷中引先人之言，列自家之论，言简意赅，方药详尽，受当今妇科大家罗元恺先生的推崇，所载方剂也被当代中医妇科学教材广泛收录[1]，是当代妇科学者应尽详读之卷。其中，崩淋经漏不止病篇主要论述了妇科疾病“崩漏”，病因、病机、治法皆详尽独到，耐人寻味。笔者通过研读该篇，就《景岳全书》中对崩漏的相关论治探析如下。

1 景岳对崩漏病因病机的认识

景岳云“女人以血为主，血王则经调”[2]819，及“崩漏不止，经乱之甚者也。盖乱则或前或后，漏则不时妄行，由漏而淋，由淋而崩，总因血病，而但以其微甚耳”[2]827，可见其认为女子先天以血为要，经由血化，血有病，或虚或热或瘀均可致经水紊乱不调，崩漏由此而生。

1.1 “阴虚阳搏” 景岳开篇引用《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”、《百病始生》“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”两句，从阴阳理论直接阐明崩漏的病机，认为崩漏不止，皆由阴阳盛衰所致，提出“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳博”[2]827以及“凡阳搏者必属阴虚，络伤必致血溢”[2]827，其中又以五脏阴虚为主，心主血脉，主藏神，心阴虚则心神不宁，血脉不充，血无所主；肺主气，朝百脉，肺阴虚及气，气虚不能行血，血无所从；脾主统血，主藏意，脾阴虚则气固摄失职，血无所统；肝主藏血，主疏泄，藏魂，肝阴不足则魂失守，血无所藏；肾主藏精，肾阴伤则一身之精匮乏，真阴不足无以化生气血，各脏气受损，血因而失守。五脏阴血虚于内，不与阳和，阳博于内，虚火内生，火居阴分，则迫血妄行。五脏阴阳互根互生，相互转化、制约，只有阴阳、脏腑气血、血海藏泻正常，月事才可按期而下。然妇人或因经孕产乳伤精耗血，或因房事胎产过而伤阴，或因后天脾胃受损、阴血生化无源等致阴血虚于内，又或因情志、外感等致阳火偏旺[3]，迫血妄行，出血后更伤阴，阴损又及阳，阳火又伤阴，使阴阳严重失衡，最终导致血虚或血热或血瘀[4]，则可见经水紊乱，崩漏反复，病深难治。

1.2 “先损脾胃，次及冲任” 《素问·上古天真论》曰：“女子二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《景岳全书·妇人规·经脉类》篇中也提到“经本阴血”[2]819，冲脉为经脉之海、五脏六腑之血海，而“血气之化，皆由水谷，水谷盛则血气亦盛”[2]827“水谷之海，又在阳明”[2]827，可见脾胃将水谷之精转化为血气，和调五脏，洒陈六腑，入脉中使冲脉盛、阴气足，则女子月事如期。因此，景岳认为月经之本，重在脾胃，重在冲脉。现今社会工作压力大，常使阳气耗散，又饮食起居失宜，脾气耗散，痰湿困脾，日久脾胃亏损，使营气受伤，水谷运化无力，血气化生乏源，冲脉不充，故见月经不调[5]，久则经乱，成淋成崩。

1.3 “情志致崩” 景岳十分重视情志对妇科疾病的影响，《景岳全书·妇人规》中也多次提及情志致病的病因病机，“崩淋之病……未有由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者”[2]828，可见忧思日久不解，肝气郁结，久而成火，愤怒积于内，也可致脾胃受伤，冲任不充而成崩漏[6]。

2 景岳对崩漏的辨治

2.1 宜审脏气，宜察阴阳 景岳认为“阴虚阳博”为崩漏基本病机，而五脏皆有阴阳，故景岳[2]827提出治疗崩漏“宜审脏气，宜察阴阳”。观其有火无火，有火又当辨明虚实，因虚火者不可妄用寒凉，使后天脾胃更伤，气血生化乏源，有实火者则当清其经；无火者则当培补其脏。临床有火者常见阴虚血热者，予保阴煎、加减一阴煎以滋阴清热止血；火热迫血者，治以徙薪饮、黄芩散加续断、丹参之类清热凉血止血；肝火动血、血滞妄行，当治以清热疏肝、凉血止血、行气活血等。无火者多见营气虚而血不调者，择五福饮、四物汤、四君子汤、八珍汤用之；脾气虚陷而血不固摄者，予寿脾煎、归脾汤、四君子加川芎、当归类补气摄血，若血脱甚者，可予举元煎急以固脱；脾肾虚寒者，可予理阴煎、五君子煎、理中汤温中散寒、止呕止泻止血；脾肾阴虚，当以固阴煎等补益脾肾，以养血止血。可见崩漏多以五脏阴虚为主，故在选方用药上多注重甘温补益滋阴之品，但并未杜绝寒凉之剂，若是有实火者仍应辨证而用。

2.2 温补脾胃，调气治血 脾胃一则为后天之本，是血气生化之源，两者一升一降，调畅气机；二则冲任二脉隶属阳明，以脾胃经为物质基础，共司女子月事[7]。且气血同源，气能生血、行血、摄血，血能养气、载气，正所谓“血不独生，赖气以生之，气无所附，赖血以附之”[8]，故景岳在治疗崩漏时强调“温补脾胃”，同时提出“凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先”[2]886，注重“调气治血”。还引先人之说“凡下血证，须用四君子辈以收功”[2]827“见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益生发之气”[2]827“甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经”[2]827“崩淋日久……寒热咳嗽……乃元气亏损……但用参、地、归、术甘温之属，峻培本源”[2]828等。有研究分析表明，景岳治疗崩漏所用八阵方中补阵方占51.52%，使用频次占56.25%，其中补气方8首、补血方4首、补阴方3首、气血双补方2首，温性药物使用占53.14%，甘味药物使用占36.70%[9]。可见其对崩漏的治疗，尤其注重甘温以补后天脾胃之本，益气、补气以养血、摄血。景岳提出崩漏又可分为暴崩与久崩，暴崩者，常可见血脱气竭，急则治其标，当急用独参汤，大补元气，防止脱绝，或用当归补血汤大补气血；久崩者，血因崩去，热随血去，然少而不止，淋漓不尽，当先以龙骨散、如圣散等类以固涩止血，另加人参大补元气、益气固脱，此两者正体现了现世治崩三法中的“塞流止崩”法，也是补气固脱的崩漏急症抢救措施。

2.3 疏肝解郁，调畅情志 女子以肝为先天，天生心思缜密，幽居多郁无所伸，阴性偏傲不可解，故七情常扰心神、伤肝气、乱气血，郁久化热，下扰血海[10]。“然以情病者，非情不解。其在女子，必得愿遂而后可释，或以怒胜思，亦可暂解”[2]442，景岳认为情病者应先主动自我调节心态，抒发情绪，疏解郁火；又或以五行相克原则，以情治情，以怒胜思，暂解肝郁。后辅以药物，若肝怒生火动血者用加味四物汤以清肝泻火、养血止血；若肝气郁致血有滞者用四物汤、丹参散类以疏肝行气、活血化瘀止血；若肝郁日久致肝胆气虚不能藏血者，用五福饮、七福饮、八珍汤等以补益气血、宁心安神。

文末还提及应防察四旬后经期将断之妇人，此期妇人本处于“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”的阶段，脾胃功能已减退，若气血和无他疾，则顺应自然，渐使经绝。若素多忧虑，经不调有所隔者，此为肝郁更犯脾胃，气血不调，“过期阻隔，便有崩决之兆”[2]828，故当辨其隔之长久、崩之轻重，隔久者当以四物、八珍等调气养血；崩后有火者保阴煎主之；无火者因或有滞，先以调经饮去陈养新，再行小营煎类养之，固阴煎类固之。

3 验案举隅

患者，女，24岁，2020年6月17日初诊。患者14岁初潮，既往月经尚规律，经期6～8 d，周期28～30 d，量中，色红，偶有痛经，无血块，经前偶有腰酸及乳胀感。自诉近半年来因工作压力出现月经前后不定期，来潮时前2 d血量较多，常淋漓半月余方净，伴腰酸及腹痛，经前有明显腰酸及乳房胀痛感。末次月经日期5月15日，性状同前，6月2日又出现阴道出血，前5 d量少，护垫即可，后4 d明显增多，色稍暗，有小血块，伴腰酸，后量逐渐减少，淋漓持续至今，故来就诊。刻诊：阴道出血情况如上述，自诉平素工作压力大，感心烦燥热，易发脾气，睡眠欠佳，夜寐梦多，胃纳尚可，晨起感喉间有痰，难咳，大便2～3 d一解，偏干，时溏；舌黯，苔白稍腻，脉细弦滑（排除妊娠及血液病等其他可能致出血的疾病）。中医诊断：崩漏，辨证：肝郁脾虚、阴虚内热、血热妄行。治法：疏肝健脾、滋阴清热、凉血止血，以《景岳全书》中保阴煎加减，具体方药如下：生地黄15 g，熟地黄9 g，当归12 g，炒白芍30 g，炒山药15 g，川续断9 g，黄芩9 g，黄柏9 g，旱莲草15 g，茜草炭12 g，制香附9 g，百合12 g，山萸肉9 g。 共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年6月25日二诊。出血已止，但仍觉情志不舒，叹息后可稍缓解，胃纳差，其余症状均较前缓解，遂予前方加砂仁6 g、柴胡12 g，加强疏肝解郁、运脾化湿之功，再进7剂。并与患者交谈，嘱其调整作息饮食，调节心态。

2020年7月22日三诊。自诉7月月经量中，色红，8 d即净，遂在初诊方基础上，随月经周期变化及就诊时其他症状，临证加减调治1个月余，随访诉8、9、10三月月经按时来潮，25～27 d一行，经量中，经期7～9 d，无痛经，无血块，经前偶有腰酸。后未再就诊。

按语：患者平素因工作等原因情志不舒，日久则肝郁气滞，伤及脾胃，气机逆乱，血无统摄，故见经水非时而下，时多时少，经期逐渐延长；长此以往，阴血亏虚，虚火内生，肝藏魂，血虚肝失所养，则见夜寐梦多；又肝郁化火，虚实之火夹杂，扰其冲任，冲任不固，血则更加妄行；再者本因肝郁伤脾胃，加之患者饮食不规律，中焦脾胃受损，气血生化匮乏，如此往复，穷必及肾，则见反复出血伴腰酸，淋漓数天不尽。故以《景岳全书·妇人规》崩淋经漏不止病篇中保阴煎加减，方中生地黄甘寒滋阴凉血，李中梓[11]称其“凉心火之烦热，泻脾土之湿热……除肝木之血热……总是凉血之剂……妇人血崩尤为要药”，熟地黄甘温，益真阴、补心肝之血；白芍不仅可柔肝止痛，还可养血敛阴；当归补血活血、调经止痛；炒山药性甘温，归脾、肝、肺经，有益脾养血、益肝强阴、益肺补气之功，免苦寒伤中；黄芩、黄柏清热泻火止血；《玉楸药解》注旱莲草可“入肝滋血……止一切失血”[12]；茜草炭增加凉血止血之功；山萸肉味酸性温，可敛元气，《本草经集注》载其可“强阴、益精、安五脏”[13]；制香附为“血中气药”，入血分而疏气开郁；川续断，补肝肾、固冲任、通血脉；百合味甘，安神宁心。诸药合用，清补兼施，补而不滞，清而不伤中，疏肝解郁、滋阴清热、凉血止血并行，同时嘱患者调节心态、饮食等，血止后再行“澄流”“复旧”巩固之法，疗效显著。

4 结语

崩漏是妇科常见病、疑难病，《景岳全书·妇人规》崩淋经漏不止病篇全面而精辟地论述了景岳对崩漏的认识、病因病机及治则治法。景岳以阴阳为总纲，辨脏腑、气血，认为崩漏与五脏阴虚阳搏关系最为密切，主要以阴虚为主，滋阴为要；同时应辨清有火无火，不忘投寒凉又不妄投寒凉；月经之本重在脾胃、冲任，故善用甘温之类，重视温补中焦脾胃，益气以生血、补气以摄血、行气以调血；从情志论治，注重自我情绪调节，用药物之力以助清肝、疏肝、调肝；另外还应考虑年龄因素，气血和者顺应自然天时，平素多虑、有隔且崩者需辨治。景岳治疗崩漏立方立法，师古而不拘泥，对后世崩漏的辨治具有重要指导意义。