曹式丽教授从浊毒论治肾病综合征用药经验

王宁玥 杜雨芃 林燕

1.天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381 2.天津医科大学

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是指由各种原发或继发性病因引起的，以大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症为主要表现的临床症候群[1]，其病因复杂，发病机制尚未完全明确，病理类型多样，各个年龄段的人群皆可发病。糖皮质激素（以下简称激素）及免疫抑制剂是治疗本病的有效手段，然而仍有部分患者对激素不敏感[2]，激素的不良反应也使得部分患者难以耐受。NS属于中医“水肿”“尿浊”等范畴，中医药能在一定程度上改善临床症状、减轻激素和其他药物的不良反应，在本病的治疗上发挥了不可忽视的作用。

曹式丽教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师、天津市名中医，从事肾脏病临床工作与研究已四十余年，形成了独特的学术思想，在NS的治疗方面拥有丰富的临床经验。曹教授治疗NS时，尤其重视浊毒在疾病发生发展过程中的作用。笔者有幸跟师学习，现将曹教授从浊毒论治NS的临床经验介绍如下。

1 浊毒的致病特点

《说文解字注》曰“浊者，清之反也”[3]，即混浊、不清澈之意。浊邪是指各种内外因素产生的，引起脏腑失司、气血津液失调的秽浊之物，包括了水湿、痰饮、瘀血等致病因素和病理产物[4]，其性浓稠，运行多滞涩，故为病多凝滞聚集，易阻气机，如《素问·阴阳应象大论》所云：“浊气在上，则生 胀。”“毒”的本义指对人体有一定伤害、作用较峻猛的物质[5-6]，《金匮要略心典》称毒为“邪气蕴结不解之谓”[7]，毒为邪之盛，其性峻猛、破坏性强。毒损机体可生浊邪，浊邪久滞则蕴结为毒，两者相互联系，常常合而为病。浊毒为病兼具两者特性，有致病因素多样、易损气机、易伤气血等特点，所致的病证多病机错综复杂，病情变幻多端。

2 浊毒与NS

2.1 NS之浊毒的产生

2.1.1 外风侵袭，脏腑失和 NS常由外感邪毒而诱发或加重。《素问·阴阳应象大论》言“寒气生浊”，《温热论》中有“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”[8]189，可见浊之生成与六淫密切相关。风为百病之长，携他邪袭表则肺先受之，肺气膹郁，宣降失常，风遏水阻，水液泛溢为肿，津液停聚成湿；且风“善行而数变”，或直入少阴，或潜伏肾络，伺机而发，扰乱气血津液运行，使络气郁滞，肾脏开阖失司，精微外泄，水气不化，湿浊渐起，久郁生热成毒。

2.1.2 脏腑虚损，功能失司 生理状态下，五脏各司其职，气血津液各寻其道，水谷精微得入，糟粕浊毒得出。形体不足，脏腑亏虚，则肺卫无抵御外邪之力，脾胃失升清降浊之功，肝无为疏泄之用，肾难司开阖之职。水湿痰瘀源源化生，已成之浊毒滞而不化，此为浊毒产生的根源，也是NS病程变化之关键。

2.1.3 饮食情志，病邪相关 如《格致余论·涩脉论》所说：“或因忧郁，或因厚味……气腾血沸，清化为浊。”[9]饮食失宜，情志失调皆可助邪化生。现代人多嗜食肥甘，肥者生湿生痰，甘者令人内热，湿热困阻脾气，聚集为患。随着社会发展，情志致病越发受到重视。《灵枢·百病始生》云“喜怒不节则伤藏”，情志刺激可致气机逆乱，进而气血紊乱，痰、湿、瘀、火丛生。临床上，曹教授多嘱患者清淡饮食，调畅情志，此为其缘由。

2.1.4 药毒蓄积，内外相合 激素及免疫抑制剂是治疗NS的常用药物，激素相当于中医辛燥甘温之品，免疫抑制剂亦有伐正之弊[10-11]，此类药物势如“壮火”，大量使用必耗气灼阴[12]。虚火煎熬津液，炼液为痰，痰热相搏，酝酿日久，胶着难却。

2.2 浊毒是本病发生发展的重要因素

2.2.1 三焦不利，湿浊内蕴，诸症皆起 凡病从外感而发生或复燃者，皆因六淫邪气扰乱三焦气化，影响水液输布，多致水湿停滞，复聚在三焦脏腑。蕴于上焦则水之上源不得肃降，下源空乏，而见水肿和少尿；困阻中焦则脾胃化源失职，运化无力，精微不生而湿浊起；湿留下焦，肾失气化，清浊失泌，如此可见水肿、低蛋白血症和高脂血症；湿浊阻滞气机，气滞血涩，血停成瘀，机体呈现高凝状态。三焦之间分而不离，一部病变，可累及他部，而多症并见。

2.2.2 湿渐化热，浊积化毒，病势缠绵 湿浊稽留，化热成毒，加之激素等大热之品的应用加速了湿浊化热的进程。薛雪云：“湿多热少，则蒙上流下……湿热俱多，则上闭下壅，而三焦俱困矣。”[8]221湿热为病，易弥漫三焦，与外邪相合，常出现上呼吸道感染、尿路感染等并发症[13]。湿热搏结，难解难分，湿气郁遏，热邪难出则愈炽；热邪蒸腾，湿浊弥漫故愈横，湿热留恋不去，久滞为毒，胶着难去，正气渐伤。

2.2.3 毒损肾络，脏腑虚衰，病重难消 叶天士[14]认为，病邪“初为气结在经，久则血伤入络”。肾络是肾脏气血运行的通道，基于其迂曲细密的特性，曹教授[15]指出，肾络易滞易瘀，慢性肾病的病程演变与肾络关系紧密。随着疾病进展，浊毒逐渐痹阻肾络，化生瘀血，凝瘀日踞，形成癥瘕，损伤肾体，而成顽疾；浊毒游溢周身络脉，散布各个脏腑，至此病情复杂难愈。

3 立足浊毒，防治结合

浊毒在体内的产生和致病是循序渐进的。曹教授认为，NS早期以邪实为主，当防微杜渐，阻断湿邪内蕴及湿向浊的转化，临证立法三焦，重在调畅三焦气机，驱逐邪气，使脏腑得安；随着病程进展，湿浊弥漫，浊毒内阻，正虚络瘀，则当注重通络养脏，补虚、活血、祛风除湿等诸法兼施，截断邪成之势，除却已成之邪。

3.1 治从三焦，因势利导

3.1.1 上焦宜清宜宣，清上安下，透浊解毒 疾病初期和急性期，曹教授认为首当祛邪外出，一防其循经传变；二恐外邪不去，引动内风变生他证[16]。喻昌曰“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒”[17]，此时病邪较为轻浅，用药以疏风宣肺、清利上焦、透解表邪为要，意在尽快恢复肺气的宣发与肃降，遏制水湿在体内的凝聚，切断风湿、风热等入里传变之势。吴鞠通言“肺药取轻清”[18]19，曹教授常用荆芥、防风、淡豆豉、苏叶、桔梗等轻扬之品鼓舞清阳，迫邪外出，宣散内郁之水湿。曹教授经多年临证发现，风邪挟湿热袭表在慢性肾炎患者中较为多见[16]，且激素应用早期，患者常有口干、咽痛、便干等阳亢表现，故多选用金银花、连翘、牛蒡子、黄芩等清热解毒之品透达热毒。伴见血尿者，多伍丹皮、侧柏叶、茅根等凉血祛瘀之品防热伤血络；肿势明显者，佐桑白皮、防己等宣上清下、泻肺行水。

3.1.2 中焦宜燥宜运，辛开苦降，寒热平调 上焦湿邪不解，渐传中焦，加之饮食情志、药毒等因素的影响，可致痰浊僭踞，湿热互结于中焦，患者多出现脘腹满闷、口干口苦、大便不爽、四肢困重等症状。脾胃的体用相反相成，病在中焦者当重在纠偏调衡，以化浊邪[19]。辛者能行能散，苦者能降能燥，两者相伍，集升降为一体，熔寒热于一炉，畅达气机，燮理阴阳，湿热并除[20]。曹教授常以藿香正气散、蒿芩清胆汤、半夏泻心汤等加减化裁使用，用二陈、枳壳、苍术、厚朴等辛散行气、苦温燥湿；以藿香、佩兰、苏叶等辛香之品辟秽化浊，醒脾助湿运化，又能宣透上焦助湿气化；芩连、栀子、茵陈等苦寒之味以清泄郁热、降胃泄浊。如此苦辛寒热并用，脏腑调和，湿热浊毒尽去。

3.1.3 下焦宜渗宜利，分清泄浊，利湿有度 湿为阴邪，易袭阴位，易趋下焦。《湿热病篇》言：“湿热证……湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。”[8]221湿浊留滞下焦时，曹教授也常选用上述药物彻其泉源。石菖蒲分清化浊，又能利窍，多与萆薢合用，取萆薢分清饮之意。湿邪困阻，气化不利，无明显热势时，酌添乌药、桂枝等温通阳气以助气化。伴见血尿，或有排尿不适等尿路感染表现者，以土茯苓、蛇舌草、萹蓄、瞿麦、红藤等利湿泄热，以生地榆、茜草、石韦等凉血祛瘀。湿热久羁，易灼伤津液，淡渗之品又有伤阴之虑，故用药不可一味渗利，凡兼见五心烦热等伤阴表现者，常用白芍、白茅根。张锡纯[21]490言白芍“性善滋阴，善利小便，为阴虚小便不利之主药”；白茅根“既善滋阴，又善利水，既善引水气下行，又善助肾阴上升”[21]528，此皆养阴利水之良药。除此之外，在清利下焦湿热的过程中，曹教授不忘少佐清热解毒之银花、连翘，二者又可轻宣上焦，通上达下，源清则流自洁。

3.2 通补并用，疏浚清源 脏气亏虚，脏腑功能失调是病起之根源。《温热论·外感温热篇》云“湿胜则阳微”[8]194，《温病条辨》曰“邪水旺一分，正水反亏一分”[18]325，湿浊久居戕伐正气，使阴阳俱伤，邪愈盛，正愈亏。浊毒盘踞，瘀阻肾络，络失荣养，凡出现腰痛乏力、水肿难消、肢体麻木等正虚络瘀的核心病症时，曹教授多通补并施、邪正兼顾[15]，补气固卫多用黄芪、党参，养血活血多用当归、白芍，滋阴多用麦冬、旱莲草、黄精之类，温阳多用仙灵脾、肉苁蓉之属，以此鼓动气血，填补络道，寓通于补。脾虚者加白术、山药、薏苡仁调养中州，以遏湿源；肾虚腰痛、关节疼痛者用杜仲、寄生、牛膝旺肝肾之气，逐风湿浸淫；阴虚火旺者，加知柏以制龙雷。

湿浊瘀毒深伏络脉，此非一般清利之药可奏效，轻者多选用草木之品辛润通络，常用药物有桃仁、丹参、川芎、郁金等；引动内风者，伍钩藤、青风藤、络石藤、鸡血藤等藤类药驱风通络；重者则选用水蛭、蝉蜕、僵蚕等虫类药消癥通络、祛风散结，对改善机体水肿及高凝状态效果显著[22-23]。

4 验案举隅

张某，男，31岁，2019年11月6日主因“双下肢水肿半年余”就诊。2019年肾活检示：膜性肾病Ⅱ期。查尿常规示：尿蛋白（+++），尿潜血（-），24 h尿蛋白定量4.17 g（尿量：2.5 L），血白蛋白32.6 g·L-1、胆固醇5.56 mmol·L-1、甘油三酯3.79 mmol·L-1。 肾功能未见异常。患者否认其他慢性病史及过敏史，发病至今未应用激素治疗。症见：双下肢水肿，乏力气短，纳少，胃脘痞闷，寐安，尿泡沫多，大便不爽，日一行。舌红，苔白腻，脉弦细。中医诊断为水肿，辨证属脾肾亏虚、湿浊内蕴证，治以健脾祛湿、益肾化浊，予中药处方：黄芪30 g，党参15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，石韦15 g，柴胡15 g，陈皮10 g，半夏15 g，青风藤15 g，防己15 g，猪苓15 g，牛膝15 g，白芍15 g，黄精30 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g。 共14剂，水煎服，嘱患者清淡饮食，避免重体力劳动。

2019年11月20日二诊。患者水肿较前减轻，腰酸乏力，稍口干，腹胀，纳寐可，尿泡沫减少，大便调，舌淡红，苔白腻，脉沉细。24 h尿蛋白定量2.69 g（尿量：2.3 L）。患者症状好转，继守前法，加桑寄生30 g、当归15 g温肾养血、荣养肾络。患者服药后出现口干，而热象不显，考虑水湿去而津亏，故调整通利之品，前方去石菖蒲、猪苓、石韦、牛膝，加茯苓15 g、泽泻15 g，又以枳壳10 g易砂仁，增行气消滞之效。共14剂，服法及注意事项同前。

2019年12月14日三诊。患者受凉后出现咽痛，咽痒，咳黄白痰，无发热恶寒，纳寐可，尿畅，尿泡沫增多，大便偏干，舌红，苔白腻，脉浮数。24 h尿蛋白定量3.25 g（尿量：2.8 L）。此时患者外受风热，肺气不宣，当先治卒病，冀其渐缓，再酌后法，故治在上焦，少佐清利下焦之品，上下同治，宣通全身气机，除却外邪。方选银翘散合止嗽散加减，处方：金银花20 g，连翘10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，桑白皮15 g，浙贝母15 g，辛夷10 g，荆芥10 g，前胡15 g，白前10 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，枳壳10 g，青风藤15 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。再予汤药共14剂。

2019年12月28日四诊。诸症减轻，已无咳嗽咽痛等上呼吸道症状，仍有乏力怠倦，食后脘痞，四肢困重，泡沫尿，大便调，舌红，苔白腻，脉弦细。患者表邪已去，然热邪未尽、湿浊中阻之象仍较为显著，用药重在调理中焦，兼顾内热。处方以二诊方为基础，以益肾行血利水之牛膝15 g代白芍、黄精、桑寄生、萆薢，加燥湿化浊、芳香醒脾之苍术15 g、砂仁6 g，去疏利三焦之柴胡，使全方重在运化中焦。再添金银花20 g、僵蚕10 g清热解毒，入络搜剔余邪。继服14剂。

2020年1月15日五诊。 24 h尿蛋白定量1.82 g（尿量：2.3 L），患者自觉诸症明显好转，后患者定期就诊，处方多在上方基础上随证加减，随访至今病情渐趋平稳，24 h尿蛋白定量稳定在0.5 g左右。

按：患者就诊时发病已半年有余，结合患者症状，可知此时正气渐伤，脏腑失调，必有湿浊内蕴；患者尚无肾功能下降等器质性病变，且舌色稍红，可知湿邪有化热之势，但尚未成瘀伤络，故治当防患于未然，重培脾肾、扶正固本遏未成之水湿，疏利三焦除已成之湿浊。后患者外受风热，需急去其邪，固守邪入之关。四诊时外邪渐去，又当以治本为要，侧重恢复中焦枢机，同时不忘祛除余邪，疾病向愈。

5 结语

NS是肾内科常见的病症之一，可见于多种肾小球疾病。曹教授认为，该病的发生发展可导致浊毒蕴结于体内，而湿浊瘀毒的化生又会促使疾病的发生和进展。因此，临证时当注重整体，抓住症结所在，关注邪正盛衰的状况和病变的主要部位，恪守防治浊毒、邪正兼顾的治疗原则。治疗上立足三焦，以通为用，常用清宣上焦、斡旋中焦、渗利下焦、益气和血、益精荣络、化瘀通络等治法。浊毒未成时，应积极祛除外邪，调畅脏腑气机，澄毒成之源；浊毒已成时，重在排浊解毒，扶正通络，减轻脏腑损伤，以此审证用药，可见收功，值得吾辈学习。除此之外，饮食情志亦会对病情产生不可忽视的影响，临证时莫忘嘱托患者注意饮食起居，调畅心情，以协助治疗。