超声引导下股神经阻滞麻醉在小儿股骨干骨折手术中的应用分析

温聪聪

( 葫芦岛市中心医院 ， 辽宁 葫芦岛 125001 )

股骨干骨折是儿童常见的一种骨折类型，临床研究显示，其发生率约占儿童骨折的1.6%，一般男性比女性高发[1]。对于该种骨折类型传统采取牵引、石膏外固定以及卧床休息等方式，但具有治疗时间长、畸形愈合与骨不连等发生率高情况。随着微创技术发展，超声引发下手术越广泛，其治愈率也明显提升。但小儿麻醉进展滞后于成年人，麻醉并发症也相对较高，因此在小儿骨折手术中除了考虑手术类型外，还需要选择合适麻醉方式。股神经阻滞麻醉是一种相对安全可靠的麻醉方式，麻醉药物对全身血液流变学指标的影响相对较小，对于儿童的安全性较高[2]。本次对于2018年7月-2019年12月30例小儿股骨干骨折手术，笔者选取超声引导下股神经阻滞麻醉，并收到理想效果，因此将材料整理，报告如下。

临床资料

1 一般资料：以2018年7月-2019年12月在我院接受股骨干骨折手术治疗的52例患儿为研究对象。样本纳入标准：影像学检查显示为股骨干骨折；年龄≤14岁；符合手术指征，且为择期手术治疗，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级；患儿具有一定理解以及沟通能力；家属同意本次治疗模式。排除标准：合并严重脏器功能障碍；本次药物过敏；脑瘫或者癫痫患儿。按照患者的麻醉模式分为全身麻醉组以及超声股阻滞组，全身麻醉组22例患儿中男女分别为14例及8例；年龄7-13岁，平均为(10.4±1.3)岁；受伤至手术间5-8天，平均为(6.50±1.39)天；患侧：左侧10例，右侧12例。超声股阻滞组30例患儿中男女分别为18及12例；年龄6-14岁，平均为(11.1±1.8)岁，受伤至手术间4-8天，平均为(5.92±1.89)天；患侧：左侧14例，右侧16例。对比分析2组患儿基础资料差异无统计系意义(P>0.05)，结果具有可比性。本研究经院伦理委员会批准。

2 方法：全身麻醉组、超声股阻滞组患儿均采取全身麻醉，首先静脉注入丙泊酚2-3mg/kg、3-5ug/kg芬太尼以及0.1mg/kg维库溴铵以及20ug/kg地塞米松进行诱导麻醉，然后经口气管内插管，进行呼吸支持，术中维持麻醉药物选择七氟醚，并间断追加芬太尼。超声股阻滞组患儿还加入超声引导下股神经阻滞麻醉：患儿取仰卧位，探头置于腹股沟韧带中点下方，髂筋膜深面的股静脉、股动脉、股神经的横断面进行显示，进针位置为超声探头纵轴外侧，直视下穿刺进针达到股神经位置后进行回抽，无血液后在股神经上方和下方分别注入0.5ml/kg和0.2%罗哌卡因，完成麻醉。

3 观察项目：(1)疼痛情况。使用视觉模拟评分(VAS)评价术后6小时及12小时的疼痛情况，总分为10分，得分越高说明疼痛越明显[3]。(2)生命体征。记录麻醉前、切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时的心率以及血氧饱和度。(3)运动及感觉神经阻滞起效时间统计。统计2组患儿麻醉效果，观察2组运动神经阻滞及感觉神经阻滞起效情况，对比2组起效时间，并观察2组阻滞维持时间。(4)镇静效果评估。采用躁动一镇静评分(RASS)评估镇静效果，评分范围为﹣5-+4分，评分越高表明镇静程度越深，统计2组术中30分钟、术毕、术后15分钟、术后6小时和12小时 RASS评分[4]。(5)不良反应。记录2组患儿恶心、呕吐等不良反应。

4 数据分析：相关数据纳入统计学分析软件SPSS20.0中进行分析，计量以及计数资料分别采取t以及x2检验，数据对比后P<0.05为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组术后不同时间点疼痛程度对比：术后6小时时全身麻醉组、超声股阻滞组VAS评分分别为(7.2±1.1)分、(4.0±1.0)分，2组差值显著(t=1.26，P=0.034)；术后12小时分别为(7.02±1.0)分及(4.1±1.0)分，差异显著(t=1.24，P=0.035)。

5.2 2组不同时间生命体征对比：(1)心率：全身麻醉组麻醉前、切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时分别为(95.29±7.02)次/min、(109.28±9.27)次/min、(109.19±9.57)次/min、(110.47±9.63)次/min、(112.2±9.7)次/min、(105.2±9.4)次/min；超声股阻滞组麻醉前、切皮时、手术15min、手术40分钟、复位后、手术结束时分别为(95.21±6.71)次/min、(97.29±9.54)次/min、(98.23±8.57)次/min、(97.32±6.54)次/min、(98.12±1.03)次/min、(99.6±2.3)次/min。2组麻醉前心率比较，差异无统计学意义(t1=0.081,P=0.915)；2组切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时心率比较差异显著(t2=5.564,P=0.001；t3=4.485,P=0.001；t4=5.496,P=0.001；t5=6.124,P=0.001；t6=3.918,P=0.030)。(2)平均动脉压。全身麻醉组麻醉前、切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时分别为(74.45±5.42)mmHg、(83.31±7.79)mmHg、(87.52±6.19)mmHg、(87.23±5.92)mmHg、(87.57±6.21)mmHg、(82.08±5.28)mmHg；超声股阻滞组麻醉前、切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时分别为(74.57±5.42)mmHg、(76.19±6.21)mmHg、(78.28±6.27)mmHg、(75.17±4.42)mmHg、(76.78±5.93)mmHg、(75.19±4.64)mmHg。2组麻醉前平均动脉压比较，差异无统计学意义((t1=0.218,P=0.657)；2组切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时心率比较差异显著(t2=3.365,P=0.022；t3=3.333,P=0.014；t4=5.218,P=0.010；t5=6.395,P=0.000；t6=3.972,P=0.029)。(3)血氧饱和度。全身麻醉组麻醉前、切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时分别为98.89%±1.13%、97.02%±1.32%、96.89%±1.36%、97.01%±0.76%、97.03%±0.83%、97.11%±0.92%；超声股阻滞组麻醉前、切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时分别为98.82%±1.02%、98.12%±0.89%、97.95%±1.11%、98.02%±0.79%、98.93%±0.97%、98.09%±1.14%。2组麻醉前血氧饱和度比较，差异无统计学意义(t1=0.175,P=0.756)；2组切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时心率比较差异显著(t2=3.489,P=0.029；t3=4.012,P=0.023；t5=3.427,P=0.031；t6=4.395,P=0.025)。

5.3 2组运动及感觉神经阻滞起效时间统计比较：(1)超声股阻滞组。感觉神经阻滞起效时间为(6.59±1.03)分钟，运动神经阻滞起效时间为(7.25±1.32)分钟，感觉神经阻滞时间为(194.26±13.25)分钟，运动神经阻滞时间为(255.03±14.02)分钟。全身麻醉组：感觉神经阻滞起效时间为(7.72±4.26)分钟，运动神经阻滞起效时间为(8.97±1.32)分钟，感觉神经阻滞时间为(143.02±25.03)分钟，运动神经阻滞时间为(154.02±19357)分钟。超声股阻滞组运动和感觉神经阻滞起效时间均显著短于全身麻醉组，差异具有统计学意义(t1=4.543,P=0.019；t2=5.029,P=0.017)。超声股阻滞组运动和感觉神经阻滞维持时间均显著长于全身麻醉组，差异具有统计学意义(t1=6.859,P=0.011；t2=5.983,P=0.015)。

5.4 2组术中、术后镇静程度比较：超声股阻滞组RASS评分：术中30分钟为(3.48±0.42)分、术毕为(3.14±0.73)分、术后15分钟为(3.02±0.83)分、术后6小时为(2.13±0.79)分和12小时 RASS评分为(﹣0.41±0.25)分。全身麻醉组：术中30分钟为(3.38±0.39)分、术毕为(2.69±0.75)分、术后15分钟为(2.12±0.74)分、术后6小时为(1.83±0.63)分和12小时 RASS评分为(﹣1.58±0.43)分。超声股阻滞组术中30分钟RASS评分与对照组比较，差异无统计学意义(t1=0.478,P=0.618)。超声股阻滞组术毕、术后15分钟、术后6小时和12小时 RASS评分均显著长于全身麻醉组，差异具有统计学意义(t1=4.059,P=0.029；t2=4.526,P=0.023；t3=4.714,P=0.019 ；t4=4.238,P=0.021)。

5.5 2组麻醉不良反应对比：全身麻醉组22例患儿中恶心呕吐患儿2例，吸入性肺炎患儿1例，不良反应发生率为13.6%；超声股阻滞组30例患儿中恶心呕吐1例，术后躁动1例，吸入性肺炎2例，不良反应发生率为13.3%，2组差异无统计学意义(x2=0.018，P=1.98)。

讨 论

有文献分析了超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉于小儿股骨干骨折手术中的应用情况。该学者认为：在当前阶段，临床一般通过切开、复位以及固定等等方法对于小儿股骨干骨折患者开展治疗。在对病患实施手术治疗疾病期间，具体的麻醉方法包含神经阻滞、全身麻醉等等。不同的麻醉方法均有其自身的优势以及特点，股骨干在人体中能够发挥出支撑人体行走的重大作用[5]。可见，在对患者开展麻醉时，除了要利用有效方式确保麻醉治疗效果之外，同时也要保证麻醉干预的安全性。目前临床最常见麻醉方式为气管插管全身麻醉，在手术期间，给予阿片类药物以及肌松药物，从而达到麻醉效果以及需求。但每一例患儿身体状况具有明显差异，因此麻醉药物的使用量以及镇痛药物的使用剂量存在明显差异，因此患儿容易出现恶心呕吐以及呼吸节律异常等情况，如何科学合理地选取麻醉药物相当重要。儿童处于生长发育时期，机体各个器官系统代偿能力差，耐受力差，血容量较小，麻醉过程中容易出现血流动力学变化明显等，从而引起组织灌注不足以及心肌氧供需失衡，根据以上情况需要重点观察患儿的生命体征[6]。股神经对于心血管影响小，联合其他麻醉能够增加麻醉效果，因此是一种比较安全的麻醉方式。但也有学者认为，小儿各种神经血管距离比较近，穿刺过程中容易损伤血管，并且全麻后患儿无法描述穿刺的感觉，对于周围结构损伤风险更高。因此有学者提出超声引导下进行穿刺，能提高小儿神经阻滞的安全性，其对于血流动力学稳定性影响不大，并且镇痛效果明显，患儿术后苏醒快[7]。

在本次的研究结果中，超声股阻滞组患儿的各个时间段生命体征均稳定于全身麻醉组，以上结果说明超声引导下股神经阻滞麻醉利于稳定股骨干骨折患儿生命体征，对于手术顺利开展具有积极意义。股骨干骨折复位固定治疗范围主要涉及股神经以及股外侧皮神经，联合全身麻醉利于减少术中牵拉或者探查肌肉股骨等带来的刺激，利于稳定患儿心率以及呼吸。小儿股骨干骨折内固定术麻醉相关文献报道显示，超声引导下股神经阻滞麻醉，可有效提升穿刺准确性，股神经阻滞效果可靠，与全身麻醉相比，患儿生命体征更为稳定，术前心率、术中心率与术毕心率的差异较小，而全身麻醉者则存在较大波动，与术前心率相比，存在5%-15%的幅度变化；同时，超声引导下股神经阻滞麻醉患儿术中、术后平均动脉压较为平稳，波动较小，而全身麻醉者存在较大幅度的波动，术中易出现低血压等不良反应，患儿血压降幅可达到5-20mmHg；此外，全身麻醉对患儿的呼吸中枢影响较大，可引起患儿血氧饱和度下降等反应，降幅可达到1%-7%，而超声引导下股神经阻滞麻醉对呼吸中枢无明显影响，患儿术中血氧饱和度可保持较为稳定的状态；超声引导下股神经阻滞麻醉可维持患儿术中、术后血液流变学指标和血氧饱和度的稳定性，避免引起大幅度生命体征波动[8]。针对于小儿股骨干骨折患者而言，开展超声引导下股神经阻滞复合麻醉手术安全性也比较强。郭东旭等人[9]实验研究证实，观察组小儿患者在复位阶段以及切皮阶段和手术后HR、MAP均比对照组更低，组间数据存在统计学意义，P<0.05。观察组小儿患者手术之后6小时以及12小时的VAS分数分别为(4.05±1.07)分和(4.64±1.29)分。相关数据明显比对照组小儿患者的(7.05±2.29)分以及(7.32±2.30)分要低，组间数据存在统计学意义，P<0.05。2组小儿病患在穿刺期间内不良反应发生概率不存在统计学意义，P>0.05。在上述内容中可以看出，对小儿股骨干骨折患者开展手术过程中实施超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉有助于稳定小儿病患的心率以及血压值。在此同时也可以在一定程度上降低不良反应发生率。从当前阶段来看，气管插管全身麻醉为一类应用频次比较高的麻醉方法。对小儿病患开展手术时使用，肌松类以及阿片类药物能够达到良好的麻醉需求以及成效。因每一位小儿患者的身体情况并不一致，所以说患者之间全身麻醉药物应用剂量和镇痛药物的应用剂量也存在比较明显的差别。某些小儿患者在接受手术完毕之后，有可能出现寒战、呼吸节律不正常、呕吐以及恶心等等不良症状。也有一些小儿患者康复时间推迟。由此不难看出，选择一类安全科学且有效的麻醉方法意义重大。当前有文献指出：于超声引导下对小儿患者开展股骨沟神经阻滞以及股神经阻滞麻醉方案安全性明显比较高。上述麻醉方法能够全面降低小儿股骨干骨折患者手术中麻醉药物应用剂量，止痛效果比较好。应用此法对患者开展麻醉，能够明显缩短其手术后苏醒时间，缓解小儿病患术后疼痛感。另外不容忽视的是，由于小儿患者受到手术切口的不良影响，其在术后血压和心率会发生一定波动。对小儿病患开展超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉镇痛，能够取得满意成效。此法有助于稳定小儿患者的心率以及血压值，而在对小儿病患开展麻醉期间之内实施超声引导下神经阻滞相当重要。一般而言，神经阻滞术仅仅需要对单侧神经加以处理，通过此法能够发挥出减少不良穿刺事件发生率的根本性目的。另外不容忽视的是，通过对小儿病患开展超声引导下股神经阻滞麻醉能够有效观察神经分布以及四周组织具体情况，就此实现良好的麻醉阻滞效果[10]。本次研究也发现，全身麻醉组切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时心率分别为(109.28±9.27)次/min、(109.19±9.57)次/min、(110.47±9.63)次/min、(112.2±9.7)次/min、(105.2±9.4)次/min，与超声股阻滞组的(97.29±9.54)次/min、(98.23±8.57)次/min、(97.32±6.54)次/min、(98.12±1.03)次/min、(99.6±2.3)次/min比较，差异显著(P<0.05)；同时，本次研究还发现全身麻醉组切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时平均动脉压分别为(83.31±7.79)mmHg、(87.52±6.19)mmHg、(87.23±5.92)mmHg、(87.57±6.21)mmHg、(82.08±5.28)mmHg，与超声股阻滞组的(76.19±6.21)mmHg、(78.28±6.27)mmHg、(75.17±4.42)mmHg、(76.78±5.93)mmHg、(75.19±4.64)mmHg比较，差异显著(P<0.05)；另外，监测患者血氧饱和度发现，全身麻醉组切皮时、手术15分钟、手术40分钟、复位后、手术结束时分别为97.02%±1.32%、96.89%±1.36%、97.01%±0.76%、97.03%±0.83%、97.11%±0.92%，与超声股阻滞组的98.12%±0.89%、97.95%±1.11%、98.02%±0.79%、98.93%±0.97%、98.09%±1.14%比较，差异显著(P<0.05)。可知联合超声引导下股神经阻滞麻醉可有效稳定血液流变学指标，对血氧饱和度影响较小，对患者生命体征影响较小，安全性较高，值得推广借鉴。此外，本次研究还发现，超声股阻滞组感觉神经阻滞起效时间为(6.59±1.03)分钟，运动神经阻滞起效时间为(7.25±1.32)分钟，感觉神经阻滞时间为(194.26±13.25)分钟，运动神经阻滞时间为(255.03±14.02)分钟；全身麻醉组感觉神经阻滞起效时间为(7.72±4.26)分钟，运动神经阻滞起效时间为(8.97±1.32)分钟，感觉神经阻滞时间为(143.02±25.03)分钟，运动神经阻滞时间为(154.02±19357)分钟。超声股阻滞组运动和感觉神经阻滞起效时间均显著短于全身麻醉组(P<0.05)，且运动和感觉神经阻滞维持时间均显著长于全身麻醉组(P<0.05)，可知联合超声引导下股神经阻滞麻醉可有效缩短运动和感觉神经阻滞起效时间，同时还可延长运动和感觉神经阻滞时间，具有起效快、作用时间长等优势，可有效维持术中麻醉效果，同时有助于术后镇痛。为此，本次研究监测了2组术后疼痛情况，结果显示，术后6小时时全身麻醉组、超声股阻滞组VAS评分分别为(7.2±1.1)分、(4.0±1.0)分，术后12小时分别为(7.02±1.0)分及(4.1±1.0)分，差异显著(P<0.05)，可知超声股阻滞组患儿的术后不同时间的疼痛程度均显著低于全身麻醉组，以此说明联合超声引导下股神经阻滞麻醉镇痛效果理想。全身麻醉存在较高的麻醉不良反应风险，而超声引导下股神经阻滞麻醉的麻醉不良风险相对较低，但是两者联合的麻醉风险尚不明确。此外，本次研究对比2组患儿术中、术后镇静程度发现，超声股阻滞组术毕为(3.14±0.73)分、术后15分钟为(3.02±0.83)分、术后6小时为(2.13±0.79)分和12小时 RASS评分为(﹣0.41±0.25)分RASS评分显著低于全身麻醉组的(2.69±0.75)分、(2.12±0.74)分、(1.83±0.63)分和(﹣1.58±0.43)分。可知联合超声引导下股神经阻滞可有效提升术后镇静效果，有助于降低术后躁动、谵妄发生率。超声引导下股神经阻滞麻醉相关文献报道显示，其联合全身麻醉应用于小儿股骨骨折手术中，麻醉不良反应发生率为10%-20%，与单纯全身麻醉者相比，未明显增加不良反应[8]。另外通过本次对2组不良反应研究发现，2组麻醉不良反应发生率分别为13.3%及13.6%，提示超声引导下股神经阻滞麻醉安全性高，未明显增加患儿负担。超声引导下实施股神经阻滞、股骨沟神经阻滞麻醉，具有较好的安全性，该种麻醉药物使用剂量较少，而且具有明显止痛效果，缩短患儿苏醒时间，减轻患儿的术后疼痛。

综上所述，超声引导下股神经阻滞麻醉应用于小儿股骨骨折手术，在稳定患儿血压以及心率的同时，还能够减轻患儿术后疼痛程度，该种麻醉方式具有安全性高等特点，利于患儿早日康复，是一种值得推荐应用的麻醉方式。