早期股骨头坏死CT、MRI表现及其预后危险因素研究

陈 俊

( 辽宁省辽阳市中心医院 ， 辽宁 辽阳 111000 )

关健词 早期；股骨头坏死；CT；MRI；影像学表现；预后危险因素

股骨头坏死是临床高发的股骨头疾病，其病因主要为局部部分或完全性缺血导致骨髓细胞坏死，若不及时控制，可导致残疾等不良预后；髋关节置换术是治疗严重股骨头坏死的主要术式，但是其手术创伤大，风险高，临床应用存在较多限制因素[1]。然而，早期股骨头坏死及时治疗，可避免实施髋关节置换术，因而必须积极提升早期诊断效果，而早期股骨头坏死的临床症状隐匿，临床诊断难度较大，但是近年来CT、MRI等影像学技术不断优化改进，可为早期诊断提供确切依据，指导患者实施髓芯减压加植骨治疗，改善坏死进展。 近年来，早期股骨头坏死研究逐渐增多，但是其早期影像学表现与预后的关系尚不明显，部分报道显示Ficat分期与患者预后存在密切联系，术前Ficat分期Ⅰ者预后相对较好，而预后不良者中Ⅲ期者占比相对较高，可达到30%以上。而CT和MRI等影像学检查可有效探查内部股骨头坏死情况，患者股骨头关节面微陷不显著，但是CT可见其骨小梁微小骨折、增粗及骨质硬化等表现，部分患者可见皮质下“新月征”，而MRI也可显示坏死区域与正常组织的差异，T2加权股骨头皮质及皮质下呈“线样征”，或T1、T2加权呈高低不等的不规则混杂信号，联合分析可为临床诊疗提供有效参考依据，但患者预后危险因素尚不明确[2]。为此，本次研究选择2016年3月-2018年6月本院收治的100例早期股骨头坏死患者作为研究对象，总结了患者MRI及CT影像表现，并基于患者影像学表现、临床及病理资料，分析了股骨头坏死患者预后危险因素，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2016年3月-2018年6月本院收治的100例早期股骨头坏死患者作为研究对象。纳入标准：本组患者均行髓芯减压加植骨治疗，手术病理证实为早期股骨头坏死，术前均行MRI和CT检查，临床资料完整。排除标准：股骨颈或股骨头外伤史者;合并恶性肿瘤者；近期使用激素或影响骨代谢药物者；类风湿性疾病或自身免疫性疾病者。100例患者中，男68例，女32例，年龄29-70岁，平均为(49.58±19.31)岁，病程4-19个月，平均为(14.53±4.39)个月。

2 方法：(1)CT检查采用GE.Discovery 750HD 128层螺旋，参数为管电压120kV，管电流100mA，扫描髓臼上缘至股骨颈，采用横断面容积扫描；扫描后影像传入工作站，进行冠状和矢状位重建，观察正常及坏死股骨头分界并进行颜色标注，三维重建后，观察坏死区域位置、大小和形态等情况。(2)MRI检查采用Philips Ingenia 1.5T MR，患者均行冠状面、横断面及矢状面的连续扫描。扫描层厚/间距:冠状面0. 4/0.2cm;横断面0. 5/0.25cm；矢状面0. 5/0.25cm,观察T1、T2加权影像，计算机计算坏死部分体积及其与正常骨质边界，观察坏死区域位置、大小和形态等情况。

3 观察指标：统计患者术前CT、MRI表现，总结其特征。100例患者均行髓芯减压加植骨治疗，术后定期临床随访及影像复查，随访24个月，观察患者预后情况，预后不良：疼痛加重，进展为FicatⅢ期，需要行全髋关节置换术者；预后良好：疼痛改善或Ficat分期未进展，无需行全髋关节置换术者。收集预后不佳和预后良好者临床资料，分析影响患者预后的主要危险因素。

4 统计学方法：本次研究采用SPSS20. 0 统计学软件分析所有数据，计量资料采用t；采用x2检验计数资料，P<0.05 认为差异显著，有统计学意义。

5 结果

5.1 早期股骨头坏死影像表现：(1)CT影像特征。患者普遍存在明显明确骨质硬化，可见股骨头星芒结构增粗、拥挤融合及扇状硬化。较多患者伴有骨小梁微小骨折、增粗或(和)骨质硬化，部分患者可见股骨头关节面微陷，部分患者可见皮质下“新月征”。(2)MRI征象。患者股骨头上缘可见均匀/不均匀局限性线状或片状异常信号影，T1WI稍低信号或等信号，T2WI呈高/略高信号；部分患者股骨头皮质及皮质下T2加权呈“线样征”，或T1、T2加权呈高低不等的不规则混杂信号。

5.2 2组预后统计：100例患者随访24个月显示，68例患者预后良好；32例预后不良，均进展为FicatⅢ期，其中26例行全髋关节置换术。

5.3 预后危险因素分析：预后良好者中男性47例，女性21例，不良者中男性21例，女性11例，差异无统计学意义(P>0.05)。预后良好患者年龄平均为(49.01±20.06)岁，不良者平均为(48.78±21.28)岁，差异无统计学意义(P>0.05)。预后良好者中，术前Ficat分期Ⅰ期者28例(41.18%)，Ⅱ期者32例(47.06%)，Ⅲ期者8例(11.76%)；不良者术前Ficat分期Ⅰ期者7例(21.88%)，Ⅱ期者15例(46.88%)，Ⅲ期者10例(31.25%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。预后良好者中，术前坏死体积比例平均为14.83%±3.03%；不良者平均为25.68%±7.25%，差异具有统计学意义(P<0.05)。预后良好者中坏死部位位于外上象限者14例(21.00%)，其他者54例(79.00%)；不良者中外上象限者25例(78.15%)，其他者7例(21.88%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。预后良好者中坏死性状圆形或类圆形者12例(17.65%)，扇形或锲形者22例(32.35%)，性状不规则者34例(50.00%)；不良者中圆形或类圆形者7例(21.88%)，扇形或锲形者11例(34.38%)，性状不规则者14例(43.75%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

股骨头坏死(ANFH)在临床中相当常见，其为一类发生率高的缺血性坏死、无菌性坏死病变。当受到诸多因素影响，病患的股骨头血液供应被破坏。股骨头坏死属于一类进展性疾病，患者发病后关节会受到严重损害，由此不难看出，选择一种有效的治疗方案对患者加以处理，有着相当重要的现实意义。

就股骨头坏死和病理基础关联性来看，主要为：相较于CT以及X线等医学影像检查手段相比，MRI于诊断缺血性股骨头坏死疾病之中有着相当高的特异性、敏感性。在患者疾病早期，其股骨头部位造血功能不正常，该位置骨髓脂肪细胞处于坏死状态。由于人体骨髓脂肪减少时，受试者本身并不会存在不适感，应用X线检查通常也无法检查出是否存在异常。而对病患实施核磁共振检查，能够于早期明确骨髓细胞是否变化。一般而言，在股骨头坏死患者疾病早期，具体MRI征象可见“双线征”。通俗来讲，在病变股骨头位置出现不规则线，信号不正常，环形/半环形信号包绕病灶，线影外部出现硬化改变，具体为低信号。而在内侧组织肉芽为高信号，属于充血部位[3]。当患者疾病进展时，坏死组织被全面吸收，后被新生纤维/肉芽取代。倘若此刻合并水肿时，MRI显现为T2W1高信号，T1WI低信号。到了IV期，发生硬化骨组织/纤维组织全面替代既往坏死位置。在此刻，受试者的MRI信号表现为：T2WI,T1WI低信号，表现为环状或者片状影。随着病患疾病的不断进展，其股骨头性状出现改变，具体为骨性关节炎。使用MRI技术对病患开展检查，可以全面显示出股骨头病变情况和关节腔变化。现如今，我国医学影像技术的不断发展，和以往相比，MRI技术无论是在图像质量还是空间分辨率上均有较大提升。MRI可以在根本上实现ANFH病理分期，以满足患者的临床需要。从影响股骨头坏死患者预后危险因素来看，当前有文献表明：股骨头坏死疾病的发生和各类因素所引发的人体股骨头局部血液供应异常所引发的细胞缺血以及骨骼塌陷有关。众所周知，人体的髋关节能够发挥出承载重量的作用，其有着减轻震荡以及吸收震荡的效果。当一个人处于外旋、内旋、外展、内收、后伸、前屈等状态时，均依赖于人体髋关节。而髋关节的重要组成部分之一为股骨头，倘若股骨头坏死极有可能引发患者髋关节功能异常。这种情况在极大程度上干扰患者的正常行走，同时也会影响仪表形态，令其生活质量下降[4]。造成骨头坏死的原因主要包含酗酒、应用激素、髋关节外伤等等。因为酗酒为病患习惯性或者自愿行为，因而无法对其加以统计。基于这种情况，有研究分析了股骨头坏死患者激素应用情况，结果表明：该疾病患者激素累积量达到了(6532.58±5341.52)mg, 每天最高应用激素含量达到了(437.39±212.75)mg。该项数据均比未发生疾病进展的(3528.36±4992.62)mg以及(266.25±175.26)mg要高。但经对比后发现：2组数据并无统计学意义，P>0.05。疾病进展人员的激素应用时间为(28.76±7.98)天，该项数据明显比被进展者的(24.62±6.33)天要高，组间数据存在统计学意义，P<0.05。从上述内容中我们不难发现：过度使用激素不但会引发患者出现股骨头坏死，更有可能就此引起股骨头坏死疾病进展。当前有研究证实，激素性股骨头坏死疾病的临床治疗效果不佳。这些患者更容易出现疾病进展的不良情况，这一点重点体现于治疗阶段内仍旧应用激素治疗的患者群体之中[5]。另有学者分析了股骨头坏死病变位置的规格、具体部位对于疾病进展的影响，结果表明：无症状股骨头坏死进展为大型病灶的概率达到了85.00%，其进展为中型病灶的概率为25.00%左右。值得说明的是，病灶位置在内侧且体积偏小的病灶预后情况通常较为满意，出现股骨头塌陷的概率在10.00%以下。该项研究结果证实：股骨头坏死具体的发生位置和患者疾病进展存在极大关联性[6-7]。这与本文研究结果相类似。而郭伟文等[8]分析了对于股骨头坏死治疗效果和预后造成影响的因素，结果表明：导致股骨头坏死疾病患者病情进展的因素包含股骨头坏死的具体位置以及坏死体积、病灶具体位置越接近于负重区域坏死、面积越广，患者预后越差。有研究针对股骨头坏死患者的病灶规格、具体位置开展了统计分析，发现在疾病进展的32例病患中，有23例患者病灶在负重区域占总人数的52.3%。该项数据的明显比其他3个象限疾病进展率之和要高，组间数据存在统计学意义，P<0.05。且值得说明的是，疾病进展病患的股骨头坏死面积为27.19%±9.88%，该项数据明显比没有进展的患者数据的12.69%±7.52%要高[8]。经对比，组间数据存在统计学意义，P<0.05。可以这样讲，股骨头坏死患者具体病灶位置和面积为影响其疾病预后的独立高危因素。且患者具体病灶位置离负重区域越近、坏死面积越广，疾病进展的概率越高，且进展速度越快。该疾病患者生存质量越差[8]。现如今，随着我国医学技术的不断进展，临床中一般使用MRI诊断设备针对股骨头坏死患者病灶情况加以计算，每位医生或者相同医生在不同时间所得出的具体结果有细微差别。通过对股骨头坏死患者开展MRI检查所得出的股骨头坏死病灶体积和实际测量体积并不存在明显差别。有文献研究证实：应用MRI或者其余计算机软件所得出的股骨头坏死病灶规格之中，疾病进展者和疾病非进展者的病因以及性别等等基础资料无明显差别，组间数据无统计学意义，P>0.05。相较于未进展者而言，处于疾病进展期的患者股骨头坏死体积明显更大，组间数据存在统计学意义，P<0.05。经由上述内容我们不难看出，股骨头坏死患者具体发病位置以及体积为影响该疾病患者病情进展的主要高危因素。在早期对患者做好诊断，有助于促进患者疾病转归，及时发现病患软骨下骨是否下塌以及坏死的情况[9]。而张建国等人[10]分析了成人股骨头无菌性坏死早期影像学表现，结果表明：针对于66例患者开展DR检查，发现共计19例病患38个股骨头无病变、22例病患30个股骨头外表正常，但内部可以发现少量带状吸收区域以及囊变区域，这些患者存在骨硬化情况，为II期。而III期患者共计18例、28个股骨头出现了轻度改变或塌陷。通过观察其内部可以发现存在非规则骨质增生、囊状病变、骨质破坏或者骨质硬化的情况。这些患者的关节腔间隙并不存在异常表现。IV期患者共计7例、12个病变股骨头。通过观察可以发现存在明显关节变形塌陷的情况，且关节面比较粗糙，关节间隙狭窄。有部分患者发生了髋臼退行性改变。应用DR诊断成人股骨头无菌性坏死阳性率为71.7%。通过对66例患者开展CT检查，结果证实：共有13例病患、26个股骨头为阴性结果。通过CT检查并未发现显著改变，为0-I期；28例病患共计31个病变股骨头具体表现为星芒样变形增粗股骨头，同时出现规格不等的骨硬化以及局限性囊样改变。具体分期为II期。II期18例病患、29个股骨头 CT表现具体为骨质硬化、囊样空洞、软骨发生断裂；IV期患者共计7名、12个病变骨头，具体的影像学表现和DR基本相似。在该组内， CT诊断早期股骨头坏死的阳性概率为80.3%。对患者开展MRI检查，结果证实：66例病患92个股骨头，0期共计3例3个股骨头通过核磁共振检查结果为阴性。这些患者存在持续性髋关节疼痛，12个月之后复查核磁共振结果证实为股骨头坏死。病理分期为I期的16例患者18个病变股骨头，具体表现为：病变股骨头非均匀信号强度以及“双线征”，T2WI存在典型的双线征共计11个。对受试者开展脂肪抑制序列扫描检查，结果证实：18个坏死股骨头均存在程度不一片样高信号影像，股骨头坏死关节腔积液和具体的病变严重程度表现为正相关。在所有66例患者之中，这些病患的关节腔均存在程度不一积液。且值得注意的是，相较于左侧来讲，患者右侧积液量明显更多，且病变程度更为严重。之所以出现这种情况，主要原因在于很多病患习惯应用右侧承重有关。在该案例中，II期22例病患、30个病变股骨头中,MRI影像均表现出 T2WI上升以及T1WI下降的非均匀性信号。III期共计18个病患、29个病变股骨头之中表现出高低不等混杂信号、股骨头变形或者 T1WI/T2WI低信号区域。7例IV期患者12个病变股骨头，可发现病灶位置存在显著塌陷或者变形情况。这些患者关节腔比较粗糙，关节间隙狭窄。髋臼表现出退行性改变。通过对患者开展MRI检查疾病，阳性率达到了95.5%；MRI用于诊断股骨头坏死I期阳性率为94.12%。值得说明的是，在股骨头坏死患者疾病早期开展核磁共振扫描过程中，脂肪移植是相当重要的序列。在患者疾病早期具体的MRI影像可以表现为股骨头负重关节面下方中松质骨之内T1WI高信号中发生不正常低信号；T2WI表现为稍高信号或者低信号高信号。这种情况为所谓的“双线征”。开展脂肪抑制扫描之后，于正常情况下人体股骨头松质骨会表现出均匀低信号。在发生股骨头坏死疾病之后，人体的股骨头正常松质骨低信号中表现出弥漫性斑片样高信号。这一情况表示患者存在反应性骨髓水肿的情况，为早期股骨头坏死典型征象。值得说明的是，这也是应用MRI诊断股骨头坏死疾病最具特点的影像学征象，其具体敏感性可以达到95.5%，而特异性则可以达到96.7%。可以这样讲，当前临床针对于早期股骨头坏死疾病的诊断手段主要包含MRI、CT以及X线平片。X线平片检查方法有着经济性强、操作简单等特点。其在展现人体股骨头整体面貌方面所取得的效果明显比MRI以及CT要好。但不容忽视的是，这种检查方法与诊断早期股骨头坏死方面存在一定不足。使用CT对患者开展检查能够查看出病患骨小梁存在星芒样结构，用以判定患者的骨小梁是否正常以及是否存在轻度骨折与关节面塌陷的不良情况。另外值得说明的是，对病患开展CT检查，能够展现出病患股骨头病灶具体的范围位置以及形态，可以在短时间内观察出X线检查无法显示出的早期坏死样病灶。而针对核磁共振检查手段而言，这种方法有着高分辨率、全方位的特点。且MRI能够良好地辨识出软组织。应用 MRI手段对患者开展检查，能够明确地观察出患者病灶位置、具体解剖形态。其可以非常敏感地展现出患者病变位置，早期骨髓组织不正常现象。在此其中主要包含坏死、水肿以及髓鞘内修复性纤维肉芽组织生成。因而MRI手段能够更早地发现股骨头缺血性坏死。本次研究也发现，预后良好者中，术前Ficat分期Ⅰ期者为41.18%，显著高于不良者的21.88%，而Ⅲ期者为11.76%，显著低于不良者的31.25%，差异显著(P<0.05)。可知Ficat分期Ⅰ期预后较好，而Ⅲ期者预后不良，提示Ficat分期Ⅲ期为预后不良的危险因素。此外，本次研究分析患者的术前影像表现发现，预后良好者术前坏死体积显著低于不良者，而预后不良者中坏死部位主要位于外上象限，而良好者主要集中在其他部位(P<0.05)，提示坏死体积较大、坏死部位于外上象限存在较高的预后不良风险，需在术前观察患者影像学表现，综合评估预后不良风险，制定合理治疗方案。

综上所述，参考MRI及CT影像征象可有效反映早期股骨头坏死情况，明确患者Ficat分期、坏死体积及部位等情况，为预后评估提供一定参考资料。