可吸收螺钉应用于足踝骨折治疗的效果研究

姚克胜

( 辽阳市中心医院新城医院骨科 ， 辽宁 辽阳 111000 )

长期、反复、轻微的直接或间接外力集中作用在骨骼上的某个点，在反复力的作用刺激下可能会出现足踝骨折，临床上也将其叫做疲劳骨折。足踝骨折经常发生在长距离行军或长跑运动以后，发生部位通常是承受身体重量和一些时常受肌肉力量反复作用在其上的骨骼，比如第2跖骨及腓骨下1/3位置[1]。足踝骨折是骨科中一种常见疾病，致伤因素相对较多，以交通事故、坠落及滑落等较为常见，也不排除老年人骨质疏松这一病理因素。足踝骨折的症状通常在病症开始的2-3周中逐渐表现出来，和其他由于过度应用所引起的慢性伤害症状之间有很大差异，足踝骨折的症状经常停留在同一个位置且疼痛较显著。在患病早期，X线检查通常不能显示出骨折，所以漏诊、误诊率相对较高，需要患者在2周以后复查拍片；而CT检查能够较直观的呈现出骨折的具体位置和涉及范围，且损伤后的随访评估也有很高的应用价值。足踝骨折患者如果在伤后不能及时进行复位、消炎及固定等处理，则不仅会使患者承受较大的痛苦感，还可能引起创伤性关节炎等诸多不良后果，严重干扰患者的正常生活活动[2]。针对足踝部骨折，临床治疗方案以非手术与手术为主，非手术治疗方案通常是手法复位+石膏外固定，医护人员手法复位技能是影响治疗效果的关键因素，若踝穴复位缺乏精确度，则很可能造成骨折延迟愈合、畸形等。内固定手术期间常用材料有钢板、螺钉等[3]。金属螺钉内固定术效果欠佳，容易导致术后并发症概率增加。可吸收螺钉内固定不仅能实现精确、坚稳固定，并且可吸收螺钉为一类可降解的新型医用材料 , 机械性能与机体骨皮质极为贴近，无需进行2次手术取出螺钉，减少了患者的疼痛感。本次研究以探究可吸收螺钉固定效果为主，选择70例足踝骨折患者资料，予以分析，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年2月-2019年2月我院接收的70例患者资料予以分析，经过诊断提示骨折处骨皮质出现不连续性改变，踝关节间隙有不同程度变化，经临床检查后确诊为足踝关节骨折，分型符合Denis-weber手术分型B型。排除伴有踝关节骨折病史、严重骨质疏松、凝血机制异常、精神类疾病者、儿童、孕妇及高龄等特殊群体。经患者同意后，将纳入患者资料分为如下2组：对照组35例中男女构成比为16:19；年龄23-52(32.4±5.6)岁；骨折类型：A型者10例(28.6%)，B型者17例(48.6%)，C型者8例(22.9%)；下胫腓联合损伤者21例(60.0%)。观察组35例中男女构成比为14:21；年龄24-50(33.2±5.8)岁；骨折类型：A型者12例(34.3%)，B型者16例(28.6%)，C型者7例(20.0%)；下胫腓联合损伤者23例(62.7%)。比较2组病患如上资料后，表明无显著差异性(P>0.05)。详细告知患者及其家属实际情况及手术治疗过程中可能存在的风险，患者及家属签署知情同意书。

2 方法

2.1 术前准备：所有患者术前均对骨折位置进行常规消毒清洗处理，并予以简易的复位处理，针对骨折部位症状严重者，应酌情予以骨牵引或外石膏固定；对伤肢连续进行24小时冰敷。患肢肿胀畸形显著,骨折粉碎、畸形严重者,都要对患肢跟骨进行牵引操作；注意观察肢体远端末梢神经感觉、血液循环、足址运动等状况。加强药物治疗，为患者静脉滴注甘油果糖注射液脱水，借此方式减轻患肿胀程度；口服双氯芬酸钠消炎，发挥超前镇痛作用；结合患者患肢皮肤状况决定是否进行局部外敷中药，起到消肿止痛、行气活血的作用。(1)X线片检查：包括踝关节正、侧位片，踝穴位；结合患者实际情况决定是否拍摄应力位X线片，进而明确是否发生韧带损伤情况，要格外注意两侧肢体的对比。也可以进行踝关节的CT片观察冠状位、矢状位损伤状况，MRI用于观察韧带损伤情况，结合影像学检查结果进一步明确踝关节骨折类型及具体损伤程度，使制定出的治疗方案更具针对性，真正实现个体化治疗。通常情况下，在患者皮肤条件允许时，可以在6-8小时内进行急诊手术，如果发现皮肤或者全身状况欠佳，可以在患肢皮肤出现皱褶，肿胀基本消退后(大约是伤后7-10天),软组织及全身状况允许以后再进行手术治疗[4]。(2)完善术区备皮：术前告知各组患者禁饮禁食，术前病房护士要加强健康宣教力度，术前30分钟为患者静脉滴注头孢类抗生素，借此方式使静脉内抵达最大血药浓度，主动防控术后感染；结合手术台次与时间，适时为患者补液以维持机体所需营养。

2.2 手术治疗：患者在手术台上保持仰卧位，患侧肢体取中立位，对患者实施麻醉后进行以下治疗。(1)金属螺钉内固定：依照患者骨折状况作手术切口，钻孔后选用长度为4.0-5.0cm、内径为3.5cm金属螺钉，通过骨折片拧进病患的胫骨下端予以加压并嵌入其骨折面，实现固定。

(2)可吸收螺钉内固定：依照患者病况做手术切口，依照骨折块大小取1-2枚可吸收螺钉内固定于后踝处，固定期间检测钻孔深度，将可吸收螺钉拧进，在观察到患者内固定效果良好后，依照其骨折状况选择松质骨螺钉和钢板以固定内外踝，确定固定效果良好后常规缝合手术切口，并依照患者骨折愈合状况，选择适宜支架或石膏进行外固定。针对踝关节骨折并发下胫腓联合损伤者，在麻醉效果满意后，于患肢大腿中上1/3处绑扎气囊止血带,使止血带内充满气体而起到良好止血作用，维持手术视野清晰，手术治疗时选择内外踝作常规切口,外踝选择腓骨稍后侧长度大概5cm,内侧踝选择内踝远端约4cm弧形切口,术中先用腓骨钢板固定腓骨骨折。空心螺钉用于固定内踝与后踝,先复位外踝骨折，结合患者骨折发生情况，利用1/3管型钢板或者外踝解剖锁定板固定腓骨，内踝骨折复位操作结束后，可以在踝关节囊前方做一个短小切口，在直视状态下更精准的复位内踝骨折，采用1-2枚松质骨螺钉或空心螺钉进行固定处理，如果后踝骨折十分明显时，可以通过内跟切口，由内踝后方进行暴露,配合使用拉力钉或空心螺钉进行固定；针对下胫腓联合损伤的病患，术中治疗处理时可以采用Cotton或者其改良试验去透视观察下胫腓联合是否存在着失稳情况进行判断损伤的严重程度。针对下胫腓联合损伤，可以通过外踝朝向腔骨配合使用1-2枚下胫腓螺钉去固定相应的关节；下胫腓联合螺钉要从自后向前倾斜大概2°-30° ,于踝关节以上2-4cm部位进针，并且要完全穿透胫骨内侧皮质,真正做到皮质固定。手术治疗结束后无需进行外固定,术后次日踝关节就可以进行主动跖屈、背伸练习。该类患者应注意手术后8-12周负重活动之前务必取出固定下胫腓联合螺钉。可吸收螺钉手术治疗过程对内踝、外踝或者后踝损伤的处理基本和金属螺钉治疗过程没有差异，仅仅是在固定下胫腓联合损伤时要应用可吸收螺钉，在具体固定操作时，考虑到距骨前宽后窄的解剖特征，为了能更好的维持踝穴的正常宽度,手术治疗中应把跟关节放置在中立位或背伸位5°处,术中严格控制可吸收螺钉拧入时操作者的扭力,为防控可吸收螺钉局部被扭断的情况。一定要缓慢用力拧进可吸收螺钉，以防对螺钉的强度形成不良影响。缝合之前要采用生理盐水反复冲洗伤口。术后指导、监督患者进行主、被动功能锻炼，酌情为患者进行辅助外固定干预，如果观察到患者术后发生了排异反应,经处理后依然不能减轻、并发窦道形成等时，要尽早除去可吸收螺钉。

2.3 术后处理：术后3天内临床医师对患者要准确应用抗生素以预防感染，甘油果糖进行脱水消肿干预，针对老年病患要注意维持补液，加强血钾的监测与维持等。术后24小时进行第1次换药，认真观察渗血以及切口对合状况，规范对切口进行消毒，24-48小时将切口引流管拔出，术后14天结合切口愈合情况决定是否拆线。患侧肢体抬高并制动1周，特殊情况进行适当的保护性外固定，特别是针对术中固定不稳者，术后应鼓励患者进行患肢主动性的足趾背伸，小腿三头肌静力训练，以促进静脉回流，促进患肢消肿，维持肌肉正常力量。结合患者实际情况制定相应的康复训练计划，指导患者准确进行踝、膝关节主被动功能锻炼；10天以后，观察并确认切口恢复较好后，指导患者在床边下垂患肢以充盈静脉，在足部胀麻感显著后，抬回到床面并适度抬高制动，如此反复进行以上过程。后续时患者没有显著的坠胀感时，可以有规律的进行扶双拐不负重行走训练；督导患者定期复查拍片，结合骨折愈合情况决定患肢的具体负重时间。

3 观察指标：(1)疗效判断。依照Baird-Jackson 评分标准[5]拟定，优：疾病相关症状提升明显减轻，关节功能大体恢复至骨折前状态，未见畸形、炎症等症状，患者主观上无疼痛感，骨折愈合及骨折线不复存在；②良:关节功能大体恢复到正常水平，无局部红肿、疼痛、炎症反应等情况，内侧间隙稍宽或正常；③尚可：时而自感关节红肿、疼痛感，踝穴对位形成一定错差或有增宽；④差：患者术后不能负重行走，红肿、疼痛表现显著，有骨延迟愈合及踝穴不对称等表征。(2)记录术后并发症发生情况。(3)统计各组住院时间、踝关节功能恢复时间。骨折的临床愈合标准：①局部没有压痛、未见纵向叩击痛；②局部未见异常活动；③X线检查表现骨折线模糊，有连贯性骨痂通过了骨折线；④功能检查：在外固定被解除的状态下，上肢平举1重物长达1分钟，下肢能持续徒手步行3分钟，并且≥30步；⑤持续观察2周，骨折位置没有出现变形，那么观察的首日就是临床愈合日期。

4 统计学处理：用SPSS22.0软件包处理数据，计量、计数资料依次采用t、x2检验。差异检测标准：P=0.05。

5 结果

5.1 2组临床疗效比较：观察组符合优、良、尚可、差评价标准的分别有21例、11例、2例、1例，对照组依次为12例、13例、6例、4例。观察组治疗优良率为91.4%(32/35)，高于对照组的71.4%(25/35)，差异较为显著(P<0.05)。

5.2 2组术后并发症对比：术后并发症以骨质疏松、关节僵硬及骨折端移位为主，观察组分别有1例、1例、0例，并发症发生率为5.7%(2/35)，对照组依次为2例、3例、1例，占17.1%(6/35)，对照组患者术后并发症发生率更高于观察组(P<0.05)。

5.3 2组住院及踝关节功能恢复时间对比：观察组住院时间、踝关节功能恢复时间分别为(7.4±4.3)天、(12.8±3.6)天，均短于对照组的(14.1±3.4)天、(16.7±4.4)天。组间数据差异显著，有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

人体在进行行走、跳跃等活动过程中，对踝关节的跖屈和背伸表现出较高依赖性。踝关节骨折多见于从事重体力劳动者，该类群体很容易在间接意外骨伤害下发生骨折[6]。针对已出现移位的骨折，传统手法复位疗法很难保证踝穴复位的精确性，手术切开复位、内固定术是现代医学界治疗踝关节骨折的常用方案。

金属螺钉内固定是传统内固定疗法，其可能会造成骨折延迟愈合，增加炎症反应发生率，因为固定后还需行2次手术，术后并发症较多，对患者术后足踝功能恢复效果形成负面影响。可吸收螺钉属于一种高分子聚合物，该种聚合物具有良好的生物兼容性与降解性，并且自身没有毒副作用、无抗原性和致癌性。与机体正常代谢模式相符合，置入过程安全可靠，并且无需予以患者特殊酶就能水解，通过人体正常代谢活动就能将其排出体外，无需行2次手术取出螺钉。另外，过往有研究发现[9]，可吸收螺钉能够维持3-6个月的固定效果，这恰好是骨折患者松骨质的愈合期，有效地克服了传统金属螺钉内固定治疗时存在的应力遮挡的不足，一方面能对患者骨折愈合过程形成良性促进作用，另一方面还可以把其降解后排出至体外。并且伴随足踝骨折处逐渐愈合进程，可吸收螺钉的剪切强度及弯曲度也有降低趋势，这样有益于减少或规避应力遮挡状况，还能降低患者术后出现骨质疏松等并发症发生的风险，促进足踝关节功能恢复进程。在本次研究中，术后观察组并发症发生率为5.7%，低于对照组的17.1%，且观察组患者踝关节功能恢复时间为(12.8±3.6)天，早于对照组的(16.7±4.4)天，组间数据差异均较为显著。但是可吸收螺钉自身也不是尽善尽美的，也存在着一些不足：(1)治疗时如果面对的是较为复杂的踝部骨折，因为当下国内临床上可供选择的可吸收螺钉类型较少，故而不推荐应用；(2)强度逊色于金属固定物，骨折移位显著、负重区骨折不推荐采用这种固定形式；(3)价格相对较高，限制了经济收入较低患者的使用，不能较好的满足他们的治疗及康复需求。在临床上，下胫腓联合有被称之为下胫腓关节，其主要是处于胫骨远端的腓骨切迹与腓骨远端的内侧面构成，两者依赖关节韧带互为混为一体，共同构成了踝关节上方位置。其属于一种微动关节，可以伴随足踝关节运动而发出相应运动，运动模式以旋转与平移的复合运动为主，分别在X、Y、Z轴3个方向，以上这种特别的运动模式不仅能使踝穴实现紧张固定，也不缺乏一定弹性与适应性，其还具备传送与协调腓骨负重的功能，维持足踝关节的力学稳定。一旦下胫腓联合损伤时，容易破坏负重传递与调节机制，导致踝关节负重特征发生改变，进而引起多种损伤。通常认为，腓骨骨折平面和是否发生下胫腓联合损伤之间存在着密切相关性，当骨折位置偏低时基本不会发生联合损伤，但若骨折线处于较高的平面时联合损伤的发生概率会显著增加。也有学者指出，如果联合韧带损伤平面和踝关节距离>4.5cm，那么下胫腓联合将会出现十分显著分离情况，且直接影响足踝关节载荷传导过程，但是当以上距离<3cm时仅会形成轻微影响，据此证明了内侧结构在维持足踝关节稳定性方面起到的重要作用[7]。足的外展暴力及过度背伸容易导致下胫腓联合韧带损伤。首先在外展位损伤时，应力线作用在足内侧，可能会导致三角韧带破裂与内踝横行骨折，持续施加外力会造成下胫腓前、后韧带撕裂或者其骨附着点的撕脱，并且于踝穴水平或者其以上可能发生腓骨骨折。通常需要固定下胫骨联合。发生足过度背屈情况时，距骨的宽大部分会被挤进踝穴,胫骨内旋、距骨外旋且还会推挤外踝,使其发生向外、后旋转,下胫腓前韧带被迫拉紧,外力持续存在及作用时,那么下胫腓前韧带自身会撕裂,并且会伴随程度不一的伴骨间韧带撕裂，造成下胫腓联合出现一定分离。治疗下胫腓联合损伤疾病时，要找准螺钉的固定位置，固定时多选用直径3.5-4.5cm的皮质骨螺钉，特殊情况时可以应用2枚，由后外向前内倾斜25°-30°角拧进,以防造成腓骨远端发生不同程度的倾斜与位移情况[9]。手术治疗过程中，如果螺钉的位置相对较低时，螺钉容易通过骨间韧带，引起韧带发生局部钙化或者疼痛，但是位置过高时会造成螺钉自身承受较大的剪切力，折断风险相应增加。既往有实验研究对比了在踝关节上5.0cm、3.0cm与1.0 cm处进行固定的方法,发现固定部位越贴近踝关节,对下胫腓联合失稳活动的控制效果就越好和完整，但没有固定的下胫腓联合做对比，跟关节以上5 cm位置螺钉固定方式对下胫腓联合的活动状态形成显著影响。综合以上研究内容，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是和足踝关节面相距2-4cm处，和关节线平行，和胫骨保持垂直，从后外向前内倾斜25-30°置进[9]。张艳锋[10]研究了45例足踝关节骨折患者接受可吸收螺钉内固定治疗的效果，进行为期12个月的随访观察，发现优22例，良15例，可6例，差2例，优良率为95.6%。经治疗后患者骨折对位线无异常，骨折愈合效果较好，在恢复期间未见骨折端明显移位以及其他严重不良反应。张艳锋指出吸收螺钉治疗足踝骨折，疗效显著，固定效果良好，安全可靠。在本次研究中，观察组患者治疗优良率高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，住院及踝关节功能恢复时间短于对照组，差异均较为显著。由此可得出如下结论：足踝骨折患者接受可吸收螺钉固定术治疗，能较显著的改善患者症状，并发症发生率偏低，促进患者出院进程，值得在足踝关节骨折治疗领域推广。但是在具体治疗中，还是有几点应被重视：(1)严格按照手术规程操作，旋紧螺钉时要掌握合适力矩；以防损害顶帽或者主钉；(2)钻孔后务必测量深度，如果不进行测量就直接拧进螺钉，如果螺钉过长，拧到孔道顶端时再拧进，容易造成骨折断端分离；如果螺钉过短，很容易造成固定不牢固，影响手术治疗效果。

通过本次研究对比并与多个文献分析比较，可吸收螺钉应用于足踝骨折治疗可增加术后优良率，并且有术后并发症较少，恢复时间快等优点，但相比较于非手术方案，价格较高。