正畸远移上颌磨牙长期稳定性的研究进展
2022-11-23邹明媛潘恩僦余飞弓国梁李伯休林新平
邹明媛 潘恩僦 余飞 弓国梁 李伯休 林新平*
310000杭州牙博艺口腔门诊部（余飞 弓国梁）
310009浙江大学医学院附属第二医院（李伯休）
1 远移上颌磨牙的方法
正畸远中移动上颌磨牙多见于上颌前突的患者，且多表现为安氏II类错畸形。故本篇主要讨论矫治安氏II类错的长期稳定性，相关研究方法多为头影测量、模型分析及计算机化影像重叠，分析三维方向上牙性和骨性变化以及牙倾斜情况等。
2 矢状向稳定性
2.1 骨性变化 维持矢状向稳定是正畸医师矫治安氏II类错畸形最关心的问题，矫治后骨性效应的稳定更是重中之重。上世纪末至本世纪初，涌现一批有关头帽口外弓长期稳定性的研究［2-4］，大多得出相似的结论：头帽口外弓抑制上颌生长的效果稳定。虽然保持期上颌骨恢复原有生长模式，但头帽组SNA、ANB角度仍比对照组小。然而JANSON等［5］应用高位头帽联合肌激动器矫治结束5.75年后，发现上下颌的矢状关系有轻微复发。这是因高位头帽组在矫治后上颌向前下生长与正常牙的对照组一致，而下颌的生长速率低于对照组。另外，不同个体对矫形力的反应存在差异也是稳定性研究结果不一致的原因。有学者［6-7］认为头帽口外弓可促进下颌生长，因其解除了安氏II类患者的牙齿尖窝锁结关系；多数研究表明矫治后SNB与对照组差异无统计学意义，但现阶段这一问题尚有争论。对于成人患者，使用种植钉支抗远移上颌牙列可发生上齿槽座周围骨的少量吸收且较为稳定［8］。受伦理道德的制约，以上研究均为保持前后单组对照或选择历史对照组，生长发育可能存在差异，但总体而言矢状向骨性效应的长期稳定性较好。
2.2 牙性变化 对于有生长发育潜力的患者，矫治后上颌磨牙的近中移动一方面是鼻上颌复合体的继续向前下生长，磨牙跟随基骨移动；另一方面可能是磨牙自身在基骨内的绝对近中移动，后者是一种倒退现象，可称之为复发。MELSEN等［9］颈牵引8个月实现了磨牙I类关系，并以植入替牙期患者颌骨内的种植体为参考点，7年间上颌第一磨牙在上颌骨内的绝对位移量与对照组相似，此类复发可能与牙周组织改建速度和咬合不稳定有关。龈牙纤维和牙间纤维的改建需要8个月甚至更久的时间［10］。CAPRIOGLIO等［11］研究也证实这一观点。其用摆式矫治器推磨牙远移后发现91%的磨牙复发发生在固定矫治期间。因此，提出若要维持磨牙远移效果，应在固定矫治内收前牙时应用TPA或使用颌间牵引增加后牙支抗。
对于成年患者，使用种植支抗远移上颌磨牙或全牙列表现出良好的矢状向稳定性［12-13］。上颌结节骨质较疏松，磨牙后移一定程度上会促进上颌结节远中末端骨质增加［14］，从而为牙的稳定性提供条件。SHOAIB等［15］应用MCPPs（改良C型腭板）远移上颌牙列，3年后上颌第一磨牙保持了88%的远移量，近中移动约0.41 mm。BECHTOLD等［8］增加了对照组，发现保持期两组上颌第一磨牙近中移动量（0.7 mm）相同。此外，有关隐形矫治器的研究也得出相似结论［16-17］。有趣的是，不论保持期上颌磨牙近中移动还是上下颌矢状关系的轻微变化，磨牙均维持了矫治后的安氏I类关系。有学者［11］认为一旦形成紧密的I类磨牙关系，在上颌生长过程中会通过牙槽代偿来维持磨牙关系的稳定。因此良好的生长模式（骨骼）和理想的尖窝锁结（牙齿）可能是患者保持长期稳定性的有利因素。
3 垂直向稳定性
磨牙的压低或伸长会改变下颌平面角，继而影响面型，因此垂直向的控制无论在矫治过程中还是保持阶段均至关重要。青少年患者应用头帽口外弓和摆式矫治器的研究中，高位头帽矫治稳定性的线性回归模型显示保持期的下颌平面角与矫治前差异无统计学意义［3］，大量研究［6，11］表明固定矫治期间下颌平面角增大，保持期上颌磨牙伸长，但下颌平面角有所减小，软组织侧貌保持良好。表明颅面垂直向的增加只是上颌磨牙远移后的暂时效应，这可以由正畸治疗完成后下颌支的剩余生长部分或完全补偿。由此可知，生长发育期患者的垂直向变化更多与个体的生长模式有关，而不是与所应用的力系统有关。
对于无生长潜力的成年患者，上颌磨牙有一定程度的垂直向复发。SHOAIB等［15］发现上颌第一磨牙保持65%的压低效果，伸长约0.5 mm，下颌平面角无变化。BECHTOLD等［8］则发现上颌第一磨牙的伸长量与矫治期压低量相近（0.8 mm），远移组后前面高比（PFH/AFH）减小0.4±0.7，SN-MP增加0.5±0.8°，对照组呈现相反的变化。这与纳入病例的垂直生长型有关，远移组为高角型，对照组均角型。此学者认为后前面高比变化1%或下颌平面角变化0.9°才会被临床观察到。因此，保持后磨牙虽有伸长趋势，但并未对面型造成不利影响。由此可见，当颌骨无垂直方向的生长发育来补偿磨牙的压低量时，加之高角患者的咬肌力量较弱，上颌磨牙保持阶段会有一定程度的伸长。
4 横向稳定性
目前，对上颌牙弓横向宽度稳定性的研究通常基于石膏或数字化模型测量。推磨牙向后时牙齿适应牙槽骨前窄后宽的形态，牙弓宽度会稍有增加。但现阶段磨牙远移的极限暂无定论，一般认为后界为上颌结节。大多数研究表明上颌磨牙间牙弓宽度总体稳定性较好，没有临床意义的复发。文献［18-19］指出上颌侧切牙、尖牙以及第一前磨牙与对侧同名牙间的宽度在矫治后稍有减小，在未行正畸治疗的人群可观察到相似变化，这可能与保持后的前牙段拥挤度增加有关［20］。ELMS等［21］对矫治结束后8.6年的牙颌模型进行相关性分析发现，牙弓宽度在矫治结束后的减小量与矫治期的增加量呈正相关，提示临床中注意牙弓横向宽度的界限，超出界限复发趋势增大。有研究表明磨牙间宽度的扩展量＞4 mm时，其复发率显著上升［22］。还有些学者认为需要尽量保持矫治前的牙弓形态，否则易引起复发。但TANER等［19］发现保持前后上颌第一磨牙间宽度稳定，且维持76%的矫治后的弓形改变。此外，上颌牙弓宽度稳定性受多因素的影响［23］，如错程度、正畸治疗方式、治疗中牙弓宽度扩展量、治疗结束时的牙列情况等。
5 轴倾度稳定性
牙齿轴倾度会直接影响牙列的长期稳定性，是磨牙远移复发的主要原因之一［8，24］。ROCHA 等［25］在全颌曲面断层片上测得摆式矫治器治疗前和保持前后的上颌第一磨牙轴倾度分别为94.5°、98.8°和94.7°。CAPRIOGLIO等［11］对研究的时间点进行了再分，发现摆式矫治器推磨牙结束时上颌第一磨牙冠远中倾斜约9°，随后固定矫治期复发约4.5°，矫治结束后7年保持稳定。这表明磨牙远移伴随较大的冠远中倾斜时，在较短时间内就会近中倾斜复发。而种植支抗远移上颌磨牙接近整体移动且轴倾度在保持前后变化无统计学差异［8］。有学者指出切牙每唇倾5°就会有1°复发，磨牙每后倾3°就会有1°的复发［21］。这提示上颌磨牙远移过程中应符合生理性移动［15］，矫治结束后要使轴倾度在正常牙的范围内。另外，牙根间的相互平行可使咬合力均匀平衡地传递到每颗牙上，咀嚼时可分散咬合力，对稳定性也有重要意义。
6 影响稳定性的其他因素
除了上文提到的生长发育、牙移动限度、治疗结束时紧密的咬合关系、矫治前后轴倾度变化等，保持方案也可能是影响疗效长期稳定性的因素之一［26］。保持的意义不仅在于使神经肌肉适应矫正后的颌骨及牙齿位置，降低牙齿移动到原来位置的趋势，且还能抵消部分增龄性的变化。现阶段各文献的保持方案不尽相同，所以保持器类型、戴用时间等也可能影响稳定性，但目前尚无保持器戴用程序和类型的共识［27］。一项RCT研究比较全天或夜间戴用透明压膜保持器6个月后，两组的Little不规则指数、上下牙弓宽度、覆盖和覆均差异无统计学意义［28］。Cochrane系统评价指出暂无高质量证据证明全天佩戴保持器比非全天佩戴更好，并指出要想保持牙齿的位置稳定，就要长期佩戴保持器［29］。但今后还需更高质量、更长随访时间的RCT对稳定性结果进行补充完善。
关于第三磨牙对牙列长期稳定性的影响多关注下颌第三磨牙，对上颌的研究较缺乏。经过多年的争论探索，现普遍认为第三磨牙不会对牙列稳定性产生影响，但正畸医师需要监控第三磨牙的萌出变化，拔除时机的选择更多考虑牙周和潜在囊肿的问题，而不是对前牙拥挤的影响［30-31］。刘进等［32］开展上颌第三磨牙先天缺失或后天拔除对上颌结节骨量影响的对照研究，发现上颌第三磨牙的存在会增加上颌结节区骨量，但拔除上颌第三磨牙不会造成明显的骨量改建吸收。
