基于辨病论治浅谈黄疸治疗

臧倩 楼衷晗 包剑锋*

310023杭州市西溪医院（包剑锋）

中医学的基本特点和核心内容是整体观念与辨证论治，已经成为学术界的定论。辨证论治，在诊治疾病的过程中灵活把握患者体质、疾病阶段性特征等信息，擅者可精细入微，法随证立，方从法出，是取得临床疗效的关键，也是中医学的优势方法所在。但一味强调辨证论治，忽视辨病论治，同样也是学术界对中医学诟病已久的观点。实际上，在疾病诊治过程中，从整体把握整个疾病的基本矛盾变化，从疾病的全局考虑其特异性治法也极为重要。辨病与辨证都是诊治疾病不可或缺的思维方法，中医学也并非是详于辨证略于辨病，而是两者互相结合，相辅相成，共同促进中医诊断治疗的发展。

1 辨病论治与辨证论治

1.1 《黄帝内经》首次提出辨病原则 回顾中医辨病与辨证的历史沿革，可以发现辨病早于辨证。《黄帝内经》中多处提及“病名”一词，如《素问·疏五过论》“诊之而疑，不知病名”，《素问·方盛衰论》“逆从以得，复知病名”。《内经》中还有以“病”的形式进行讨论的专篇，如“咳论”“痹论”“水肿”“热病”等。《内经》“治病必求于本”的思想奠定了辨病求本论治的原则。

1.2 张仲景首次提出辨证原则，辨病与辨证相结合的思想 东汉末年，张仲景继承《内经》中确立的辨病论治的原则，首次提出辨证论治原则，且提倡辨病与辨证相结合。在《伤寒论》中倡导“六经辨证”体系，“六经”即三阴经、三阳经，是一系列具有规律性证候表现的总概括［1-2］。在《金匾要略》中首创“病脉证治”杂病诊疗体系。

1.3 辨西医病因病理和中医辨证论治相结合，优于单纯辨证论治 辨西医的病，求中医的本［3-4］，进行中西医理论交融结合的探索，是促进临床中西医结合学术发展的一条值得探索的途径。中医学的主要问题在于对“病”的忽视，而西医学的优势就在于对“病”的认识。随着社会发展与科学进步，西医学得到较大发展，中医面对的大多是西医诊断的病，单辨证论治常医不好西医诊断的疾病，但这并不妨碍中医的进步，充分汲取和利用西医理论的精华丰富中医辨证论治的内涵，更能在临床上准确把握治疗方向。

2 黄疸病之辨病论治

黄疸病以“三黄”即目黄、身黄、尿黄，以及恶心、呕吐、纳差、乏力、食欲减退等上消化道症状为主要临床表现［5-6］，胆红素是临床上诊断黄疸病的重要依据，也是判定肝功能好坏的重要指标。黄疸病因众多，肝病临床中以肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸为常见。结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，被细胞还原为尿（粪）胆素原。绝大部分尿（粪）胆素原随粪便排出，小部分被肠黏膜吸收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪）胆素原，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），还有小部分经体循环，通过肾脏排出。胆红素的排泄途径主要有大小便及汗液，其中通过大小便排泄尤为重要。根据黄疸的代谢机制，辨中医的病机，从而确立治疗大法。中医关于黄疸病的治疗记载，早在张仲景的《金匮要略·黄疸病脉证并治》中就有“然黄家所得，从湿得之”“诸病黄家，但当利其小便”等经典论述。且历代医家明确指出黄疸为“瘀热”发黄，治疗上应治病求本，重在利湿退换，化瘀解毒，通腑泻浊，这与西医黄疸代谢途径不谋而合。因此促进胆红素的排泄是治疗黄疸的基本方法。尤其当患者症状隐匿、医者无法确切辨证时，针对胆红素排泄的药物应用是治疗黄疸病的关键。

2.1 利湿退黄药 利水渗湿药有清热利湿、利胆退黄功效，一般是黄疸病治疗的首选药。临床常用药物主要有茵陈、滑石、木通、茯苓、猪苓、泽泻、垂盆草、地耳草等。从现代医学分析，利水渗湿之法有利于促进胆红素从小便排出。

2.2 通腑泄浊药 胆红素的排泄途径主要是大便，临床常用通腑泄下药有大黄、芒硝、虎杖、枳实、黄柏等。常用经典方有茵陈蒿汤、调胃承气汤、栀子大黄汤等。

2.3 利胆药 黄疸病者多有胆汁排泄不畅，毛细胆管炎、胆道多有炎性肿胀。而利胆药有利于减轻胆道水肿、扩张胆道、促进胆汁的排泄。临床有疏肝利胆、清肝利胆等，常用中药有柴胡、茵陈、蒲公英、金钱草、海金沙，郁金等。B超示胆囊壁及胆道毛糙、水肿等为用药指征［7］。

2.4 活血化瘀药 关幼波［8］认为“治黄不利小便非其治也”，这仅是退黄重要途径之一。张仲景曾在《金匮要略》中提出“脾色必黄，瘀热以行”的经典论述，关幼波也提出：治黄必活血，血行黄易却。因此治黄必治瘀。临床高黄疸患者常伴有瘀血征象、凝血功能障碍、血粘度升高等。通过改善微循环，增加肝血流量，常可以改善肝细胞功能，增强胆汁排泄。常用活血化瘀药有赤芍、川芎、郁金、丹皮、莪术、红花、地鳖虫、丹参等。临床有出血倾向的患者宜选用性味寒凉的活血药如赤芍、丹皮、丹参等。

2.5 现代研究辨病选药 根据现代药理研究成果，选择有针对性治疗作用的药物组方，将现代中药药理知识与辨病求本论治结合起来选药、选方，通过临床验证积累经验，提高疗效。临床可选用岩柏、葛根、鸡内金等。

3 病案

患者张某某，女，42岁，2019年8月20日就诊。5年前于外院确诊慢性乙型肝炎，乙肝病毒DNA提示1.04×105U/mL，规律服用拉米夫定抗病毒治疗3年后自行停药。近1个月因感乏力，两肋隐痛，胃纳欠佳来诊，询之溲黄，大便不畅，眠可，视之神情漠然，双下肢轻度水肿，身目色常，舌淡胖苔薄白，脉弦细。辅助检查：肝功能：TBIL 105.3 μmol/ L DBIL 67.7 μmol/ L，TBA 109.8 U/L，ALT 144.0 U/L，AST 78.0 U/L，ALB 34.2 g/L。HBV DNA 3.67×105U/mL。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，肝细胞性黄疸。中医诊断：黄疸病（阴黄），肝郁脾虚，寒湿困脾。首诊治法：疏肝解郁，利湿退黄。处方：茵陈30 g，猪苓10 g，白术15 g，柴胡9 g，枳壳10 g，白芍10 g，甘草6 g，制香附15 g，川芎10 g，茯苓15 g，泽泻10 g。14剂，1剂/天，水煎服。合用替诺福韦抗病毒治疗。二诊：上述方剂服14剂后，患者乏力略好转，纳可，无腹胀，两肋疼痛好转，眠可，溲黄依旧，大便略干，双下肢不肿。舌淡红苔黄，脉弦。肝功能复查：TBIL 205.5 μmol/ L DBIL165.7μmol/ L，TBA156.7 U/ L，ALT89.0 U/L，AST 65.0 U/L，ALB35.2 g/L。治疗：通腑泄浊，利胆退黄。处方：茵陈30 g，焦栀子10 g，制大黄15 g，金钱草30 g，海金沙10 g，郁金10 g，鸡内金10 g，赤芍15 g，虎杖10 g，葛根10 g，岩柏10 g，枳壳10 g，焦六曲15 g。14剂，1剂/天，水煎服。三诊：上述方剂服14剂，患者乏力好转，纳可，溲黄明显减淡，无腹胀，无明显肝区疼痛，眠可，大便溏，日二行，双下肢不肿。舌淡苔薄白，脉弦。肝功能复查：TBIL 65.5μmol/ L DBIL 37.7μmol/ L，TBA 65.7 U/L，ALT 85.0 U/L，AST 63.0 U/L，ALB 36.2 g/L。HBV DNA：3.67×103U/mL。效不更方，原方续用14剂。四诊：上述方剂服14剂，患者乏力基本好转，胃纳可，偶有胃脘部隐痛，溲黄不明显，无明显肝区疼痛，眠可，大便正常，日二行，双下肢不肿。舌淡苔白，脉弦。肝功能复查：TBIL 28.5 μmol/L，DBIL 15.7 μmol/L，TBA 57.7 U/L，ALT 75.0 U/L，AST 58.0 U/L，ALB 36.0 g/L。治法：健脾化湿，疏肝和胃。处方：茵陈30 g，焦栀子10 g，党参15 g，白术20 g，郁金10 g，鸡内金10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，虎杖10 g，蒲公英15 g，垂盆草15 g，枳壳10 g，砂仁5 g（后下）。14剂后复诊诉基本无不适症状，复查肝功能基本正常，HBV DNA：1.57×102U/mL。

按：本例患者慢性乙型病毒性肝炎多年，自行停抗病毒药后，临床表现并无黄疸之身目发黄等典型症状，但结合实验室检测，可以诊断黄疸病。综合其两肋隐痛，胃纳欠佳，溲黄，大便不畅，眠可，神情漠然，双下肢轻度水肿，身目色常，舌淡胖苔薄白，脉弦细等，辨其证型为阴黄之肝郁脾虚，寒湿困脾。治以疏肝解郁，利湿退黄，方以茵陈五苓散合柴胡疏肝散加减。药后黄疸消退不明显，辅助检查提示胆汁淤积加重。二诊调整思路，从西医对黄疸病的生理病理入手，辨证结合辨病论治，思及黄疸病的治疗关键促进胆红素从大小便排泄，本病多为湿热与瘀毒相结合，须使邪有出路，加强胆汁排泄。遂调整用方，以茵陈蒿汤为主，重用大黄通腑泄浊，又因临床常见高黄疸患者常伴毛细胆管炎，胆汁瘀滞，于是采用金钱草、海金沙、郁金、鸡内金等利胆退黄；另虽无明显舌质紫黯，但遵活血退黄之旨，药用赤芍活血改善肝脏微循环。虎杖、葛根、岩柏现代药理研究均有扩张胆管，促进胆汁排泄之功。枳壳味苦、性微寒，归脾、胃二经，长于理气宽中；合鸡内金、焦六曲健脾消胀之功，改善上消化道不适症状。患者服药后症状及黄疸得到明显改善。

4 小结

辨证论治在中医临床实践中一直主导中医临床治疗和研究，而辨病论治相对被忽视。在临床中不难发现有些疾病是隐匿的、亚临床型的，常在体检等偶然情况下被发现，由于症状并不典型，望、闻、问、切四诊资料难以收集，以至于医者无法准确辨证，从而难于选方用药。过度强调和追求辨证论治不仅无法解决临床上所有的疾病，且也会固化、机械的思维模式，以致临床中常遇到证无可辨、型无可分、方无可用［9-10］。而单纯辨病论治，又难以形成个体化治疗方案，因同样的疾病，由于患者不同体质与病因，会出现不同的临床证候，必须辨证后实施个体化的诊疗策略，即“同病异治”［11］。

黄疸病的治疗，临床宜辨病与辨证论治相结合。辨证论治根据黄疸病的临床表现，确定相应治疗的原则，反映出论治的灵活性。然当临床无证可辨或效果不显著时，可从西医辨病论治的基本特征来认识疾病的本质，确定治疗原则。病证结合论治法，能更全面地认识黄疸病的本质，提高治疗效果。临床应用中医学整体观方法，从黄疸病的代谢机制确立辨病论治基本治法，再根据病机演变情况，结合辨证，或以通腑利胆为主，利湿为辅；或以疏肝健脾化瘀为主，或以活血退黄为主，以获得满意的疗效。