从“肺虚络瘀”论治新型冠状病毒肺炎恢复期

杨雯惠，张天宇，苏益麒，吴振起

（1.辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110847）

新型冠状病毒(COVID-19)肺炎因其强传染性、长潜伏时间、群体内普遍易感，成为国际关注的新发传染病。该病一般通过飞沫和接触传播，以高热、干咳、疲乏为主症，可逐渐发生气短、呼吸困难。以老年、有基础病变患者居多,也可有儿童发病。病变早期以肺间质炎症为主，后期肺泡腔渗出物机化，形成肺间质纤维化[1]。刊登在国际权威期刊上的一份调查[2]评估了COVID-19对患者的长期结局影响，显示超过四分之三（76%）的患者在发病六个月后仍有至少一种持续存在症状，可见倦怠疲乏、干咳等，或伴入睡障碍、不安与抑郁，部分患者存在肺功能障碍，肺CT提示肺间质纤维化改变。新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）恢复期预后可能对患者的生活质量造成影响，其后续治疗不容忽视。该文主要根据“肺虚络瘀”理论学说，从益气养阴、活血化瘀通络和培土生金三个方面探讨了新冠肺炎恢复期治法，为临床运用中医药理论治疗COVID-19恢复期提供思路。

1 追本溯源

《灵枢脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络。”肺为华盖，肺络从肺经纵行干线支横别出，逐级细分，网络全肺，为气血津液主要汇聚之所[3]。肺络又包括气络和血络。肺之气络行防御卫护、温煦滋养、调畅气机之用。《灵枢本脏》谓：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。天气通于肺，六淫外邪自口鼻、皮毛而入，肺络防御卫外则邪难侵害。肺主气属卫[4]，凡脏腑经络气血，皆以肺络为枢纽，为肺气之所宣，敷布运行温煦全身。肺之血络合调控血脉循行，濡养肺体之功。肺朝百脉，助心行血，血液流注汇集于肺络，在置换清浊之气后输送血液至周身，又由支气管动脉供给肺间质与肺泡毛细血管以清气与营养濡养肺体。《灵枢决气》：“若雾露之溉，是为气”。通过肺络入血的清轻之气与水谷精气汇于胸而成宗气，其上宣畅走息道，其下降散注气街。肺气开发上焦，宣五谷之味，熏肤、充身、泽毛；其肃降助气机沉降归根，协调脏腑气机运动，与肾协同主司呼吸纳气，并助胃气和降，形成胃肠虚实交迭的消化运动。肺通调水道，为水上源，起疏调水液运行，促进了其输布排泄的功用。《灵枢本藏》曰：“肺合大肠，大肠者，皮其应”，汗孔开阖、汗液排泄与大肠传导亦赖肺之宣肃。以“肺主治节”高度概括肺生理功用，如《素问灵兰秘典论》述：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺脏发挥其正常的生理功能离不开肺络的调节控制、津血互换作用。

中医素有“久虚入络”“久病必瘀”之说。《医林改错》谓： “元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《临证指南医案》：“久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”久病耗气成虚，由气运推动血行，而气止凝滞成瘀。从气至血、由轻及重，由经至络，肺络病变发展过程逐层递进深入。或起于由阳络传于经脉而为浅层传变；或邪从经脉传往更深层发展为阴络脏腑病变。《素问痹论》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络失疏，故不通。”邪气常先犯气络，病久则伤血络，阳络阴络损伤互传，气络血络病变互及，形成更复杂的病因病机。因络脉支横别出、络体较细窄；气血弥散缓行、末梢气血行迟等特点，吴以岭院士将其病机特点总结为“易入难出、易瘀易滞、易积成形”。肺为娇脏，其性恶寒热燥湿，最畏火风。肺气由脾土化生，而心克肺，肝仇肺，肾耗肺，一脏生难敌众脏相克，故肺气衰而邪易入。在外所合痹久致体内脏腑虚亏，或因本脏自虚，复感六淫、饮食及七情等，内外合因，气虚气滞血瘀，脉络闭塞，痰瘀阻滞气机；气机不利，气滞痰瘀相互影响。肺虚络滞横贯肺病始终，由于气血阴阳亏虚均可引起瘀血形成，同时久虚入络也加剧了疾病的产生与进展，致脏虚络瘀持续发展，虚实错杂，久病成积入络，迁延难愈。

2 从“肺虚络瘀”论治新冠肺炎恢复期

2.1 主要病机为肺虚湿滞，痰瘀阻络

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第八版）》将患者的康复阶段分成气阴两虚证、肺脾气虚证2种证型，均以本虚为主，体虚气血不行，脉络痹阻，易生痰致瘀。COVID-19临床症状频率由高到低分别是：高热、干咳、疲乏、肌痛、胸闷疼痛等[5]，这符合肺虚邪郁肺络、络瘀气满不舒之征。疾病后期还会遗留不同程度的肺间质改变，影像上表现为纤维化病灶，重症甚至呈“白肺”表现[6]。尸检报告指出，COVID-19病灶部出现大量血性与炎性渗出物，暗红色液体及大量黏液附着，并可见纤维条索，提示肺水肿、炎症损伤、肺出血瘀血及透明膜形成[7]。是湿毒痰瘀等有形实邪存在的有力依据。目前认为，COVID-19发病机制与肺泡通透性增加、肺泡弥漫性损害、促炎性因子大量释放和肺间质瘀血等有关[1]。中医认为，恢复期形成了肺虚湿毒痰瘀滞络的病机，体现了“湿、瘀、虚、痹”病机特点。湿毒疫邪乘虚侵袭犯肺，肺气虚不得宣，肺中血络不通，甚则生痰化瘀，痰瘀相互胶结，病理改变符合肺虚湿滞，痰瘀阻络的病机变化[8]。

2.2 治以益气扶正，活血化瘀

研究显示，中医药方剂可改善临床症状，促进了COVID-19恢复期病人肺纤维化与炎症的再吸收[9]。根据全国不同地区颁布的新冠肺炎中医诊疗方案中恢复期的用药规律发现[10]，核心治法为健脾益肺、益气养阴、利湿祛邪，多用补气、健脾及养阴类药，治法多以扶正为主，兼祛邪[11]。中医学归纳其康复期转归特点为湿毒余邪未尽，或伤肺脾之阳、或因燥而致气阴双亏、或肺虚血瘀、气络痹阻[12]。笔者认为，可从益气养阴、活血化瘀通络和培土生金法论治COVID-19恢复期，为临床治疗新冠肺炎恢复期提供方法与思路。

2.2.1 益气养阴 本病外感湿热疫毒,遇阳盛体质更易化燥、耗气、伤阴。恢复期后虽疫毒渐退，但因残毒余火未尽仍然耗损气阴，甚则正虚津亏。通过观察上海66名COVID-19恢复期患者中医证候的分布特点[13]，发现气阴两虚为普通型COVID-19恢复期的主要证型（占81.8%）且病程较长，症状常为低热困乏，汗出口渴，胸闷喘促，小便短黄，舌暗苔薄白，脉细数等典型气阴俱伤症。奚肇庆等[14]建议恢复期予太子参、黄芪、茯苓、玉竹、白术、陈皮益气养阴。田野等[15]研究后提出了COVID-19恢复期气阴两虚证用生脉散，指出生脉散在抗肺纤维化和血管内皮细胞受损方面效显，可加快病人康复时间，改善远期预后。石岩等[16]推荐COVID-19气阴虚者使用生脉散、五味子汤。史锁芳[17]应用益气养阴颗粒联合康复功法有效提高COVID-19恢复期气阴虚证患者机体抵抗力与肺功能，有效缓解临床症状。王玉光等[18]恢复期用五叶芦根汤清解余邪。生脉散为气阴两虚证的代表方剂，诊疗方案的推荐处方也在生脉饮基础上加入沙参麦冬汤、竹叶石膏汤共为底方，用方中南北沙参、麦冬、桑叶、芦根化沙参麦冬汤法，养肺胃阴，清解余热；西洋参、麦冬、五味子集生脉饮法，益气养阴；而石膏、淡竹叶、甘草则以竹叶石膏汤法，清解余火；佐以丹参清瘀活血。全方共奏补益肺气，养阴生津之功，为COVID-19恢复期良方。

2.2.2 祛瘀通络 COVID-19病毒感染所引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的尸检结果提示，机体存在细胞因子风暴的过程，可造成机体的严重损害，如透明膜形成、弥漫性肺间质浸润、纤维蛋白渗出等[1]，从而加剧肺部损害，而剧烈的肺损害及细胞风暴，则会进而导致全身各脏器功能损害[19]。炎症因子风暴的级联反应[20]是导致瘀血的主要病因之一，血瘀证的产生也与炎症反应有关，即为湿浊致瘀的病机。COVID-19康复期患者中多见正虚或虚实夹杂，不论虚实均能导致血瘀，进一步加重气滞，继而形成邪盛血瘀或因虚致瘀虚虚实实的病机。患者处于血液高凝状态，血中D-二聚体升高，西医认为，这与患者纤溶系统亢进和PT缩短有关，致使血浆纤维蛋白产生、解体增加，中医归于“血瘀”，治以祛瘀通络。《血证论·喘息篇》记载：“若内有瘀血，气道阻塞，……加当归、白芍、桃仁、丹皮治之”，古人治疗气虚血瘀、肺中血络不畅者加用活血化瘀的药物以疏导血气，使之调达。现代科学研究[21]表明，活血化瘀药可改善血流动力学和血液流变异常、缓解系统微循环功能紊乱、抗血栓及动脉粥样硬化、抑恶性肿瘤生长等药理作用。如丹参[22]可有效降低体内炎症因子水平，抑制炎症通路来减轻炎症反应和组织损伤。桃仁[23]可恢复毛细血管渗透性，促进局部循环，减弱炎性反应。血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成，与常规治疗联合使用可有拮抗内毒素、调节凝血平衡[24]。

2.2.3 培土生金，扶正为本 培土生金法源于阴阳五行理论，脾归土，肺属金，土性物质可生养金性物质，即脾能生肺。《辨证录》谓：“治湿毒滞络者，乌能舍气而不治乎。……补气之药，不能直入于肺也，必须补脾胃之气生肺气。”中医主张脾胃是后天之本，化生气血之源。《素问平人气象论》：“人无胃气曰逆，逆者死”。路迎冬等[25]认为，肠道微生态失调引起肠源性内毒素与菌落移位导致炎性因子释放，引发“肺-肠”轴失衡，直接或间接推动COVID-19炎症风暴的发生发展。国医大师熊继柏[26]提出，本病为肺肠表里同病，清泻肺热还须兼通泄腑气，故用吴鞠通方—宣白承气汤清肺通腑，清解毒热。石岩等则认为，新冠肺炎的恢复期属邪去正虚，推荐《景岳全书》六君子汤补土生金。孙海春等培土生金法治疗肺间质疾病的脾气虚证型的效果显著，可缓解患者临床症状，改善肺功能。姜良铎[27]主张顾护机体正气，并强调早予北沙参、人参、黄芪、党参，生脉饮等补气之品以扶正达邪。临床研究发现，采用培土生金法中西医结合治疗能显著降低COVID-19患者体内的IgM抗体、IgG抗体、CRP、IL-6、ESR[28]。新冠肺炎的防治药物中以补运脾胃药物较多见，如黄芪、陈皮、白术、苍术等，或佐以益肺、宣肺药物，如金银花、连翘、防风等；在诊疗方案中也建议加用肠胃调节剂，更能保护肠道菌群微生态平衡，预防继发性感染。此外，许多学者也采用以足三里、神阙、天枢、阴陵泉等为主的脾胃经穴防治，以达到益肺健脾，提高抵抗力，改善新冠肺炎恢复期的症状。

3 结语

新冠肺炎席卷全球，严重威胁着人类健康。目前，西医尚无特效药；新冠疫苗研发可降低部分感染概率，但发生的接种不良事件说明其存在一定的风险。笔者从“肺虚络瘀”理论探究COVID-19恢复期病变过程和病理产物相似性，在治疗上具有参考价值。在新冠肺炎治疗中，中医药应发挥长处，辨证施治，更早、更广泛地应用到实践中。