单兆伟教授治疗泄泻临证经验

杨通通 徐艺

南京中医药大学附属医院 南京 210029

泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职、湿邪内胜所致。历代医派医家治疗泄泻，皆以脾虚湿盛为其基本病机，以健脾化湿为其基本治法[1]。江苏孟河医家之集大成者，先贤如费马巢丁四大家，今人如邓星伯、杨博良、张泽生、张简斋、徐景藩等，皆以健脾化湿为治泄基楯，而又各随其所得，另有新说创见，或家技或师承，融会贯通于一炉，而又自成孟河一派之治泄经验特色。单兆伟教授系全国著名脾胃病专家、全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承孟河医派传人张泽生教授与国医大师徐景藩教授，深耕临床五十余载，精求古训、博采众家，于泄泻之病因病机及辨证论治均有独到体悟与效著经验，故飨以同道，期以有所助益。

1 单教授治泄经验

1.1 健脾化湿，平淡醇正 泄泻既以脾虚湿盛为基本病机，则健脾化湿自为顺应之法。孟河医家用药素来讲究平淡和缓为主，力求平淡之中见药物醇正力量与神奇效验，恰如《医醇賸义》中所言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。否则眩异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和、不缓故也。”[2]药用平淡和缓，则扶正之时效用厚重而不助邪，不致变乱纷生，故单教授益气健脾多用太子参、炒白术、炒山药、薏苡仁等甘淡之品，少用或不用人参、党参等易生燥热之类，以免重伤脾阴、助邪为患，另辅以陈皮、木香、枳壳、乌药、青皮、大腹皮、甘松等理气健脾、分解湿热而又补而不滞[3]，如柳宝诒云：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”[4]祛湿则多用茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、荷叶等淡渗利湿，香薷、薄荷、荷梗、白豆蔻、广藿香、佩兰、砂仁等清化暑湿，苍术、厚朴、半夏等燥湿和中，所用诸药皆药味少、药量轻，而终成健脾化湿之功，时时刻刻不忘顾护脾胃为先之本。

1.2 抑木扶土，疏肝解郁 病家倘素有情志失宜，则肝之疏泄失司、肝气郁滞，不得条达宣发，肝气横逆乘脾，脾伤不磨，不得运化水谷，则水反为湿、谷反为滞，湿滞相合而杂下，即为泄泻不止。且泄泻经年累月，时发时止而难愈，未尝不扰病家之心神、忧病家之志意，心忧惕惧思虑之下，最易伤脾致泄为甚。因此，单教授治泄扶土之际尤不忘抑木，药如白芍、防风、柴胡之类不鲜；同时辅以疏肝解郁安神，如百合、合欢皮、莲子、绿梅花、玫瑰花等轻清灵动之品，即如其常言之“合欢蠲忿，萱草忘忧”意，疏肝解郁与悦心安神并举，使肝气得展、忧郁得舒、躁动得宁，“心为五脏六腑之大主”，则治泄之功，几近获半矣。正如单教授基于张景岳“情志三郁”学说，以自拟柴参解郁汤治疗泄泻肝郁脾虚证，方中以柴胡为君疏肝解郁，党参、白术、茯苓、炙甘草、薏苡仁健脾益气、渗湿止泻，白芍、防风调和肝脾，莲子、合欢皮解郁安神，方中总以疏肝健脾与解郁安神共行，终致泄止、虚补、郁解、神安[5]。

1.3 益气升阳，妙用风药 李东垣所谓风药，即指气味轻薄，具升发开散之性类药，如防风、羌活、柴胡、升麻之类，且应据时令等因时而选[6]。湿遇风则干、得风则消，故曰“风胜则干”，故单教授宗《医宗必读》“湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”[7]之风能胜湿意，治湿多稍佐荆芥、防风、羌活、白芷、秦艽等辛燥类之祛风胜湿药[8-9]，即为《医宗必读》所云“如地下淖泽，风之即干”[7]。“清气在下，则生飧泄”，久病于此，脾失升提，清阳不升，反下走水谷二道，病日危笃，而其治泄多用柴胡、升麻、桔梗、葛根、荷叶等风药，于平淡之中，取下者举之之意，而得升清化浊之效，即叶天士[10]所言“脾宜升则健”是也，单教授之用药智慧，可见一斑。而脾阴不足、肝肾阴虚者，为防伤阴太过，又可稍佐白芍、乌梅、木瓜等酸收敛阴之类[11]。

1.4 久泄伤阴，灵活养阴 泄泻本为水液代谢失常而致，加以治疗多不避化湿之法，即如张景岳[12]所谓“治泄不利小水，非其治也”，则病家之津亏阴伤可知。单教授继以其平淡、轻清用药特色，力求养阴而不助邪，药如沙参、麦冬、玉竹、黄精、生地黄等，清补之外，又常稍佐山药、佛手、香橼皮等助运而不温燥伤阴之物。即如先贤丁甘仁对于阴虚体质或久泄伤阴者，多以温补或平补之品重以健脾扶土，而少直接、过多使用补阴之品，以防滋腻碍胃、助湿生痰[13]，倘脾胃运化功能得复，则阴虚诸症自可迎刃而解。

1.5 久宜收涩，妙用炭药 久泄多虚，或虚实夹杂，法宜收涩，而收涩又恐敛邪，酿成闭门留寇之虞。单教授妙用炭类之药，而取两全之力，药用炭类，如大黄炭、黄芩炭、槐角炭、地榆炭、木香炭、乌梅炭、炮姜炭、防风炭等，既可存性留用以收涩止泻，又无助湿敛邪之弊，如土之和缓大泽之水，壅掩溃决之堤，于平淡从容中静取急水缓止之功。

1.6 病久伤正，平补脾肾 孟河医家自古以来治宗和缓、崇尚平泻平补之法，少用重浊厚味之品峻补，而独求平淡之中缓补、淡补。泄泻后期，脾肾两亏，乃至肾阳虚衰，而其补益，单教授较少选用鹿茸、紫河车等血肉有情之品及附子、肉桂等大辛大热之类，而多用肉苁蓉、益智仁、杜仲、续断、菟丝子等补益脾肾，既防重浊之品滋腻碍脾，又恐其与湿邪相杂更难涤湿。脾肾阳虚之泄泻，则多用性味温和之补骨脂、小茴香等温肾散寒[14]，以求少火生气，避免滥用辛热之品而致气阴耗伤。

2 单教授治泄常用对药

2.1 太子参与薏苡仁 泄泻之脾虚湿盛基本病机已明，健脾除湿之基本治疗大法已详，如何选药配伍，又当审谛覃思。单教授以为，太子参味甘微苦，主入脾、肺经，可益气健脾、生津润肺；薏苡仁味甘而淡，主入脾、胃、肺经，既能利水渗湿，又能健脾止泻，尤宜于脾虚湿滞者，且其利水不伤正、补脾不滋腻，为淡渗清补之佳品，故《本草述》盛赞其“除湿而不如二术助燥，清热而不如芩、连辈损阴，益气而不如参、术辈犹滋湿热，诚为益中气要药”[15]。两药相伍，平淡清柔濡润，既可益气健脾以补脾虚之本，又可淡渗利湿而除湿邪之标，且正气未伤、湿邪未助，深契孟河医派用药平淡醇正之一贯主张。

2.2 麦冬与五味子 泄泻既久，湿邪几已尽去，阴液亦已重伤，病家则可见口燥咽干心烦、喜饮水而渴不得解、舌红少苔、舌根厚腻等阴虚夹湿之症。单教授以为，此时宜以养阴止泻并投为急[16]。麦冬味甘微苦，主入心、肺、胃经，功专养阴生津，可用于津伤口渴；五味子味酸而甘，主入肺、心、肾经，善收敛固涩、益气生津、补肾宁心，可用于津伤口渴、久泄不止。且麦冬与五味子，暗合生脉散酸甘合化之意，而成“甘得酸助而阴化无穷”之力，养阴生津止渴之际，收涩止泻补肾之时，又不助湿为虐，尤为其治泄泻阴虚夹湿所常用。

3 单教授“轻清醇正”法用药特色

单教授既为脾胃病名家，悬壶以来时刻以顾护脾胃为念，务求不负东垣[17]“病从脾胃所生，养生当实之气者”之训，遣方用药一如将之陈兵列阵，纵横捭阖之中，而终以健脾和中、补益脾胃为根本大法且一以贯之。其兀兀穷年于诊病疗疾，终得“轻清醇正”大法，常有效验于诸脾系病证。“轻”即药味少、药量轻，一则轻可去浊，如疾风之荡涤尘埃也尽；二则深契“治上焦如羽，非轻不举”之意，肺得轻药之助以利其宣发、通调，而顺脾之运化[18]，且又不生壅滞致重伤脾胃之气。“清”则多示平淡，药偏和缓，而无过燥过寒之弊，不致本病未解而见变乱频仍。“醇正”则如水之利万物而不争、君子待人接物坦荡不戚汲，故多补而不峻、攻而不烈，终成“平淡之中见神奇”之功。

4 验案举隅

患者，男性，26岁，因“大便不成形间作1年余”于2020年12月18日来诊。刻下：患者仍大便不成形，便溏易散，每日便约2～3次，未见腹痛，近来夜寐尚可，惟见纳谷不馨，舌淡红，苔薄白，脉细弱。辅助检查：外院肠镜检查示慢性结直肠炎，未取病理。西医诊断：慢性结直肠炎；中医诊断：泄泻病（脾虚湿蕴证）。治以健脾化湿，稍佐补虚开胃。处以太子参10 g，麸炒白术10 g，生山药15 g，炒薏苡仁15 g，茯苓12 g，焦山楂12 g，建曲12 g，仙鹤草15 g。 共7剂，每日1剂，水煎，饭后1～2 h温服，早晚各1次。

按：患者大便不成形经年，总属缓泄，结合舌苔脉象，终以脾虚湿困证为主。单教授用太子参、炒白术、炒薏苡仁、茯苓、山药等清润甘淡之品健脾化湿，补渗兼顾而无壅伤之嫌，且药味精简而效专；培土制水、开脾胃运化气机之后，又稍佐楂曲健脾开胃、仙鹤草止泻补虚。药仅8味，轻灵如此，服仅1周，患者上症皆无，效亦神奇如此，不禁令人读来神往而又思之了然失笑。

5 结语

泄泻为脾胃系常见病，健脾化湿为其基本治法。脾虚失健则运化失常，以致湿邪内生，治疗当健脾化湿，方如参苓白术散、四君子汤等类；脾为湿困，又当以运脾胜湿为务，即芳香化湿、燥能胜湿等，药如藿香、佩兰、苍术、厚朴、豆蔻之属。泄泻病久，多为脾虚失运或脏腑生克所致，慎不可再分利小便，以免徒伤正气；若湿邪未尽或有寒热痰瘀郁食等兼夹，万不可以久泄必虚或急求速功妄用补涩，实恐“炉烟虽熄，灰中有火也”，而变证旋踵；若有寒热错杂、虚实互见者，更宜把握辨证关键，随证选用乌梅丸、诸泻心汤、黄连汤、连理汤、柴芍二君汤等。王清任[19]以为“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”，泄泻日久，而见痛位固定、舌质紫黯者，又可轻用活血化瘀兼以养血之法，药如当归、丹参等。单教授历览前贤治泄经验，加之多年临床见阅，以健脾化湿、疏肝解郁、益气升阳、养阴生津、涩肠止泻、补益脾肾诸法分而论之，用药重在顾护后天之本，斡旋气机升降，注重正复邪安，以轻清醇正补益脾胃气阴，师古而又另有相当创见，值得后学细加揣摩，另有开悟。