浅谈《金匮要略》将息理论对系统性红斑狼疮防治的启示

韩亚雪 杨梓 黄硕 赵婷 范永升

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学第三临床医学院

3.浙江中医药大学基础医学院

《金匮要略》由东汉著名医家张仲景所著，是我国现存最早的一部论述杂病诊治的专著。张仲景建立了独具特色的杂病诊疗体系和杂病经方体系，为临床治疗杂病提供了理论依据与诊治思路。书中包含了丰富的将息理论，对现今临床仍有颇多启示。“将息”之意，目前学术界尚存争议，但大体可归为两类。一者，即休、养，将养调息，主理养护以复生息；二者，将者“开始”，息者“停止”，即“何时开始服药，何时终止服药”。在临床实践中，无需拘泥“将息”本意，兼顾二者更有助于巩固疗效，以求正存邪去，正如《墨子》所言“于是利为舟楫，足以将之则止”[1]。

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）属于慢性系统性自身免疫性疾病，病因尚不明确，目前多认为与遗传、环境、内分泌、感染等因素有关，常累及皮肤、黏膜、关节、肾脏、中枢神经系统及淋巴系统等[2]。中医认为，其发病与先天不足、七情内伤、劳倦过度、外邪侵袭、阳光暴晒、药食所伤等有关[3]。祖国医学中虽然没有明确记载SLE病名，现多归属于“阴阳毒”范畴。SLE病程缠绵，症状繁多，治疗以控制病情为目的。因此，本文通过研究《金匮要略》中的将息理论，以期对SLE的防治提供借鉴。

1 将息理论

将息理论大意即中病即止，诸法方药皆有偏性，法之过度则伤人正气，力若不及则病邪难除。《神农本草经·序例》载“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止。不去倍之，不去十之，取去为度”[4]，因病施方求“中病即止”。仲景因人制宜，审病度证，在《伤寒论》尤其汗吐下三法中强调将息法之“中病即止”原则，尤其服药后之将息，以助方效，随病更法。目前临床服药模式较为固定，大多为每日一剂，日服二次，其效不著时往往换方调伍，再进另方，却忽略了服药将息。再者，“将”有“养”之意，“息”有“停止、休息”之意，“将息”合指“休息、调养、养息、休养”[5]。 “将息”一词最早见于《伤寒论》第14条桂枝加葛根汤的方后语“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌”，指出桂枝加葛根汤的煎服方法，除药后无需啜粥外，其均参考桂枝汤。此处“将息”意为调理休息，专于施方后护养，更助正气以驱邪，包括药后啜粥、温覆微汗、见效停药、不效续进、药后禁忌等方面。

《金匮要略》中亦有关于“将息”的记载及相关理论的体现，如《金匮要略·痉湿暍病篇》第12条葛根汤的方后语，阐明了葛根汤的药后调护方法，“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌”。此外，书中的将息理论还包括药物煎煮、服药方法、药后观察、药后护理、饮食起居调护等多个方面，是治病不可或缺的环节，但如今临床诊治常常忽略。

2 禀赋不足，易受外邪——扶正祛邪

《灵枢·百病始生》记载“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，指出正虚是外邪致病的重要因素。《金匮要略·中风历节病脉证篇》云“寸口脉沉而弱……汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，论述了人体肝肾精血亏虚，易受外邪侵袭，如久居潮湿之地、淋雨外感寒湿等，可导致水湿内侵而发生历节病。《金匮要略·脏腑经络先后病篇》云“若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传藏府，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，提示内养正气，外慎邪气，可以预防疾病的发生。若不慎发病，应在疾病早期及时治疗，施以导引、吐纳、针灸等法以驱邪外出。因此，内养正气，外避邪气，注重生活起居，可以达到治未病的目的。

范永升教授[6]提出，SLE的发生以阴虚为本，热毒、瘀血为标，热毒血瘀阴虚是其基本病机。由于SLE患者素体正虚，阴血不足，常易外感寒湿、热毒等邪气，痹阻经脉气血，血行不畅，酿生瘀血，诸邪胶结，聚于肌表则红斑皮疹，陷于骨节则关节疼痛，津气循行受碍则口燥咽干、神疲乏力[7]。在治疗上需长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，体内异常的免疫环境易于诱发或加重感染。此外，长期服用糖皮质激素亦会导致骨质疏松、股骨头坏死、糖脂代谢紊乱等[8]。因此，日常生活中涵养正气、外避邪气对SLE患者显得尤为重要。《医效秘传》记载“动而生阳，静而生阴”[9]，动静结合有助于阴阳生长，扶助正气。SLE患者在病情稳定的前提下，应适当运动，如八段锦、养生操、太极拳等皆能内修正气，外炼百骸，且不耗精血，方能正气得长，邪气渐消。现代临床研究亦指出，适度的体育锻炼能够改善狼疮病情，提高生活质量[10]。“虚邪贼风，避之有时”，远风寒，避湿热，本虚亦不中病；若摄身不慎，感受风寒，直中三焦，水道满溢，浮于腠理，内蕴脾肾，而见全身水肿诸症。此外，部分SLE患者易合并雷诺现象，风寒湿邪侵袭，客于经络，局部血行不畅，常出现手指皮肤发白、发紫的症状，故尤需注意避风寒诸邪。在日常生活中，应做好防寒保暖工作，减少寒冷因素等刺激。另外，紫外线是SLE发生进展的主要诱因，故日常防晒护理同样重要。

3 病因复杂，症状繁多——寝食有节

日常起居不慎，亦会促进疾病的发生和病情的进展。《金匮要略》亦记载诸多相关内容，如《金匮要略·脏腑经络先后病篇》云“五藏病各有所得者愈，五藏病各有所恶，各随其所不喜者为病”，提示五脏各有其喜恶，应根据病情选用适当的护理方法。如“房事勿令其竭，服食节其冷热苦酸辛甘”，提示要节制房事，勿使其竭乏，避免肾精耗竭，而伤先天之本；同时，饮食应有节，勿过食寒凉辛热之物，避免损伤脾胃，而伤后天之本。此外，张仲景尤其注意服药后的饮食宜忌，如五苓散方后“多饮暖水”，十枣汤方后“得快下后，糜粥自养”，桂枝加黄芪汤方后“饮热稀粥一升余”，药后适当饮食可扶助正气，助增药力而祛邪外出。若饮食不当反会加重病情，影响药物疗效，如乌梅丸后“禁生冷滑臭等食”，侯氏黑散后“禁一切鱼肉大蒜”。此外，张仲景亦重视药后的护理措施，如防己黄芪汤服用后“坐被上，又以一被绕腰以下”，旨在助之以温，远之以寒，促进方药的疗效。

SLE病程缠绵，需要日常起居调护的配合，方可促进病情稳定。SLE患者常伴随肌肉关节疼痛，需注意起居环境，若久居寒冷潮湿之地，易使外邪侵袭机体，流注关节肌肉，痹阻气血，加重关节肌肉肿痛。此外，SLE患者须调其饮食，药食相合，食之五味更添方药之功。如高热、斑疹鲜红等热毒血瘀明显者，平素宜多食凉润清泻之味，如莲藕、冬瓜、绿豆等，以助清热泻火解毒之功。藕能清热除烦，《滇南本草》记载“多服润肠肺，生津液”[11]；冬瓜甘淡凉，利水消肿、清热解毒；绿豆可解毒利水，“主丹毒烦热，风疹，热气奔豚，生研绞汁服”[12]。若SLE患者出现局部斑疹暗褐、低热、盗汗、面颧潮红、口干咽燥等阴虚内热症状，平素宜多食鸭肉、猪肝、枸杞子、桑葚等滋阴润燥之品，养阴补益，同时避免过食辣椒、姜蒜等辛辣刺激之品，以免助热伤阴，加重病情。

4 女性为多，七情内伤——调畅情志

叶天士[13]《临证指南医案》中言“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……从左而起，女人以肝为先天也”，指出女子以肝为先天，体现妇人病治肝的重要性。《金匮要略》妇人三篇载方36首，其中治肝者11首，可见仲景亦重视从肝调治妇人病。《柳洲医话》记载“七情之病，必由肝起”[14]，故情志因素与肝密切相关。关于妇人病的致病因素，《金匮要略·妇人杂病脉证篇》所云“妇人之病，因虚、积冷、结气”，概括了气虚血少、久积冷气、气机郁结是妇人患病的主要病因，而气机郁结最常见的诱发因素则为情志。

SLE属于难治性自身免疫疾病之一，我国患病率为70/10万，以育龄期女性多见，女性的患病率约为113/10万[15]。SLE病情复杂，病程迁延反复，需要长期用药控制，给患者的经济和心理均造成一定的负担。据报道，SLE患者的抑郁症患病率是普通人群的2倍[16]。一者，年轻女性患者由于长期服用糖皮质激素而出现满月脸、水牛背等，引起面容、体型等变化，影响其正常的工作学习，增加心理负担。再者，育龄期SLE女性患者的生育要求也是临床面临的问题之一，妊娠会增加SLE病情复发的风险，同时疾病本身也会增加孕产妇出现不良妊娠结局的概率[17]。此外，SLE患者常常出现脱发、皮疹、关节疼痛等，严重降低其生活质量。因此，长期的精神压力会导致忧思郁怒等情绪改变，忧思伤脾，脾失健运，水湿不化，痰浊内生，郁久亦可化热伤阴；郁怒伤肝，肝气郁结，失于调达，血行不畅，酿生瘀血，痰瘀互结，热伤阴血，病情反复，难以控制。此时，良好的医患沟通有助于缓解患者紧张焦虑的情绪，临证时耐心倾听以及分析病情，鼓励患者保持良好乐观的心情，树立战胜疾病的信心，有助于平复情绪，促进病情的恢复。

5 病程缠绵，反复发作——医患沟通

《金匮要略》强调体质、年龄、性别等不同，服药方法亦有所不同。一般来说，体质强者多服，体质弱或老年及少年儿童宜少服，如治疗悬饮的十枣汤方后“强人服一钱匕，弱人服半钱”；治疗咳嗽上气的小青龙加石膏汤方后“强人服一升，羸者减之”。同时，《金匮要略》书中在遣方用药后，常附有服药后的特殊反应、处理措施及禁忌等易被忽视的问题，注重观察药后病情变化，及时护理以防病情加重。如百合地黄汤方后言“大便当如漆”，白术附子汤服用后“其人如冒状”，乌头桂枝汤方服后“如醉状”，说明服用附子、乌头此类毒性药物后可出现头昏头晕症状，应从小剂量开始服用，逐渐增加剂量。若用药正确无误，也可出现相应的缓解症状，表明病情趋向好转，可提前告知，以提示患者及时停药，如百合滑石散方“当微利者，止服，热则除”；麻黄加术汤方“得下止服”；栀子豉汤方“得吐则止”。这些方法对于SLE患者的治疗都具有一定的参考与借鉴价值。

《素问·汤液醪醴论》言“病为本，工为标；标本不得，邪气不服”，提示医者要以患者为中心，注重医患沟通，为患者的身体健康而审慎行医[18]。因此，治疗期间详细告知患者病情特点、服药方法、药后反应等，有助于得到患者的认可，从而更好地配合并接受治疗。如SLE患者阳虚水停，出现面目四肢浮肿、畏寒肢冷等症，临床运用附子、乌头等辛温通阳药物时，要考虑药物的毒性和患者的体质问题，用药应从小剂量开始，并详细告知患者附子、乌头应先煎久煎，以减低药物毒性。又如SLE患者关节红肿热痛，运用石膏等寒凉药时，应告知患者观察大便情况，可能出现大便次频、胃脘不适等症状，避免引起恐慌。

6 结语

将息是临床上疾病诊治的重要环节，值得重视并运用于临床实践。《金匮要略》中具有丰富的将息理论，从药物煎煮、服药方法、药后观察、药后护理、饮食起居调护等多个方面，全面系统地指导了临床杂病的防治与康复。该理论对防治SLE也有重要的借鉴意义，临床上从扶正祛邪、寝食有节、调畅情志、医患沟通等多个方面综合调护，有助于SLE的长期缓解。然而，临床工作中如何“因人制宜”“辨证施治”地应用将息理论，实践调护方法，目前尚缺少统一的标准。因此，在下一步的研究工作中，有待开展量化的将息研究，以促进中医理论的守正创新。