C-TIRADS在诊断与管理不同直径甲状腺结节中的应用价值

雷凯莉，张艳

(郑州大学第一附属医院 超声科，河南 郑州 450052)

甲状腺恶性结节发病率不断增加，提示可能存在对恶性结节的过度诊断，但更重要的是临床的过度治疗才是对患者身心健康产生影响的重要因素[1]。目前，多个国家相继提出了不同的版本甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TIRADS)，有利于减少对低风险结节患者的过度治疗，同时适当地治疗和监测高风险患者，使甲状腺结节的管理更为规范[2]。2017年美国放射学会(American College of Radiology，ACR)提出了对甲状腺结节风险分层的新系统(以下简称ACR-TIRADS)，ACR-TIRADS给出超声随访或活检的建议是根据结节的最大直径和评分[3]。但我国很多甲状腺手术的依据是超声诊断报告及相关临床依据，而不是细针穿刺术(fine-needle aspiration，FNA)的结果，因此，准确的超声风险分层在我国甲状腺结节管理过程中更有价值。中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组在2020年8月发布了《2020甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南：C-TIRADS》(以下简称C-TIRADS)，以建立适应中国医疗现状的甲状腺分类系统[4]。本研究通过对比C-TIRADS和ACR-TIRADS在甲状腺结节诊断与管理中的价值，为甲状腺结节的临床管理选择有效的诊断工具。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2019年1月至2021年4月在河南大学第一附属医院拟行甲状腺外科手术的328例患者，其中男77例，女251例，年龄18～80岁。以结节为单位，共纳入365个结节，并按结节大小分为<10 mm、≥10 mm两组。纳入标准：(1)图像清晰，测量数值标准；(2)有完整病史。排除标准：(1)在超声检查前曾进行甲状腺手术等有创性操作；(2)合并其他恶性肿瘤。

1.2 研究方法彩色超声诊断仪采用Philipsi U22和Mindray Resona 7S，探头分别为L12-5和L14-5，频率3～15 MHz。视患者情况，对仪器进行调节来获取最佳图像。由两名经过培训，经验一致的医生采用2种分类方法分别对研究图像进行评估。

1.3 2种TI-RADS的分类及处理方法(1)ACR-TIRADS依据结节的结构、回声、边缘、形态、局灶性强回声5个方面赋予不同的分值，最后的分类由总得分而定[3]。(2)C-TIRADS的阳性指标为垂直位、实性、极低回声、点状强回声(可疑微钙化)、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯；C-TIRADS的阴性指标为不存在其他钙化的彗星尾征[4]。每存在1个阳性指标+1分，存在阴性指标则-1分。2种指南依据最终分类及直径决定是否行FNA。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0和Medcalc 20.1统计软件进行统计学分析。依据病理结果，绘制C-TIRADS和ACR-TIRADS诊断甲状腺结节的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，取约登指数最大的点作为最佳截断值，并使用Z检验进行组间比较。采用χ2检验进行2种TIRADS组间效能(灵敏度、特异度、准确度)、推荐穿刺数量及不必要穿刺率比较。

2 结果

2.1 病理结果本研究纳入328例患者，共365个甲状腺结节，均有手术病理结果，最终纳入良性结节110个，恶性结节255个，病理性质分布见表1。

2.2 C-TIRADS和ACR-TIRADS诊断结果C-TIRADS和ACR-TIRADS在甲状腺结节诊断中的最佳截断值分别为C-TIRADS 4b类、ACR-TIRADS 5类。运用C-TIRADS诊断的曲线下面积、特异度、阳性预测值均高于ACR-TIRADS(P<0.05)，灵敏度低于ACR-TIRADS(P<0.05)，诊断效能见表2。

表1 甲状腺结节病理性质分布

表2 C-TIRADS和ACR-TIRADS最佳截断值及诊断效能

2.3 C-TIRADS和ACR-TIRADS在不同直径甲状腺结节的诊断效能在<10 mm和≥10 mm两组中，运用C-TIRADS诊断甲状腺结节良恶性的曲线下面积、特异度、阳性预测值均高于ACR-TIRADS(P<0.05)。在<10 mm组中，C-TIRADS诊断甲状腺结节的灵敏度低于ACR-TIRADS(P<0.05)，在≥10 mm组中，C-TIRADS诊断甲状腺结节的灵敏度也低于ACR-TIRADS，但差异无统计学意义(P>0.05)。诊断效能见表3、4。

表3 C-TIRADS和ACR-TIRADS对最大径<10 mm甲状腺结节诊断效能比较

表4 C-TIRADS和ACR-TIRADS对最大径≥10 mm甲状腺结节诊断效能比较

2.4 2种指南FNA推荐数量及不必要穿刺率C-TIRADS推荐穿刺的结节数量为89个(良性结节18个，恶性结节71个)，ACR-TIRADS推荐穿刺的结节数量为126个(良性结节43个，恶性结节83个)，C-TIRADS的推荐穿刺数量低于ACR-TIRADS(χ2=9.026，P=0.003)。C-TIRADS的不必要穿刺率为20.22%(18/89)，ACR-TIRADS的不必要穿刺率为34.13%(43/126)，C-TIRADS的不必要穿刺率低于ACR-TIRADS(χ2=4.960，P=0.026)。

3 讨论

目前，不同国家和地区的TI-RADS版本较多，且差异较大，多位学者致力于对不同版本TI-RADS的应用价值进行研究，以便为后期临床工作提供参考依据。2021年丁思悦等[5]在研究中提出C-TIRADS和ACR-TIRADS均对甲状腺结节具有良好的诊断能力。除此之外，也有很多学者对C-TIRADS、ACR-TIRADS的诊断效能进行比较，但关于C-TIRADS与其他版本管理价值的比较目前较少。本研究对C-TIRADS和ACR-TIRADS的诊断与管理价值进行探讨。

本研究结果显示C-TIRADS和ACR-TIRADS在甲状腺结节诊断中的最佳截断值分别为C-TIRADS 4b类、ACR-TIRADS 5类，与Qi等[6]研究中的ACR-TIRADS的最佳截断值相同，但该文中提出C-TIRADS的截断值为4c类。本研究中C-TIRADS曲线下面积大于ACR-TIRADS，C-TIRADS阳性预测值及特异度高于ACR-TIRADS，灵敏度则低于ACR-TIRADS，但准确性略低于ACR-TIRADS(差异无统计学意义)，与毛森等[7]研究结果一致。在≥10 mm组和<10 mm组中，C-TIRADS的综合诊断效能高于ACR-TIRADS。综上，本研究中C-TIRADS整体诊断效能略高于ACR-TIRADS。与ACR-TIRADS相比，C-TIRADS诊断效能高的原因在于以下几点。(1)ACR-TIRADS使用权重法，根据不同超声恶性特征的诊断价值来赋予不同的分值，而C-TIRADS对恶性特征掌握比较严格，5个恶性特征均由多中心大数据得出，只做有或无的判读。如C-TIRADS只对可疑微钙化进行评分，且对特殊类型的微钙化进行特别指出[4]，而ACR-TIRADS对周围型钙化和粗大钙化进行评分[3]，另外C-TIRADS只把极低回声划分为恶性特征，而ACR-TIRADS则对低回声进行赋分。观察本研究所收集的良性甲状腺结节，部分结节因ACR-TIRADS的积分方式容易使总得分达到5类，而在C-TIRADS能对部分结节进行降级，归到4a或4b类。(2)ACR-TIRADS恶性风险跨度较大，ACR-TIRADS 5类恶性风险为>20%，而C-TIRADS指南在恶性风险分层较细，分别是4a类(2%～10%)、4b类(10%～50%)、4c类(50%～90%)、5类(>90%)。以上原因导致ACR-TIRADS特异度相对C-TIRADS较低。特异度较低意味着假阳性率不可避免，甚至可能导致过度诊断，给患者造成经济和心理负担，也涉及巨大的财政和医疗负担[8]。

既往研究中，多数为ACR-TIRADS与其他版本TI-RADS的不必要穿刺率进行比较，但对C-TIRADS的不必要穿刺率的研究较少。Zhang等[9]和Zhu等[10]的研究提示ACR-TIRADS在减少不必要的活检方面较为理想。本研究中C-TIRADS不必要的活检率低于ACR-TIRADS，原因可能是研究对象选择的不同。郑琳琳等[11]则提出C-TIRADS、ACR-TIRADS和欧洲甲状腺影像报告与数据系统这3种分类系统的FNA推荐数目相近。本研究中C-TIRADS的FNA推荐个数低于ACR-TIRADS，ACR-TIRADS推荐穿刺数目较高的原因为：2种指南对结节的赋分和处理方式不同，如ACR-TIRADS对>2.5 cm的3类结节进行处理，而在本研究中，这类结节的病理结果提示均为良性，C-TIRADS对这些结节并未推荐行FNA；另外，本研究中ACR-TIRADS 4类结节推荐穿刺数目为29个，该结节一部分可划分至C-TIRADS 3类。另外本研究中C-TIRADS相对于ACR-TIRADS在>10 mm的结节中具有较高的特异度，这导致在ACR-TIRADS 5类和C-TIRADS 4b、4c、5类推荐穿刺数目也有一定差距。C-TIRADS中较低的不必要活检率是否会导致假阴性需要进一步研究。

Kuo等[12]在研究中指出对<10 mm恶性结节进行超声监测比立即穿刺活检更具有成本效益。本研究在<10 mm组2种指南对比中，C-TIRADS指南的曲线下面积及特异度均高于ACR-TIRADS，较高特异度可降低结节的级别从而减少过度治疗，较高的诊断效能则有利于准确监测<10 mm结节。大多数分层系统不推荐对<10 mm的结节进行处理，C-TIRADS对直径>5 mm的结节推荐行FNA，如多灶性结节或者位置紧邻被膜、气管、喉返神经的结节，甚至如果患者焦虑，结节直径<5 mm依旧可以考虑行FNA[4]。无论哪种版本的TI-RADS，其穿刺界值设定都是为了避免过度治疗，但结节的侵袭性与多种因素有关，如位置、多灶性等，因此仅关注结节的穿刺界值和评分并不合理。部分<10 mm结节仍具有侵袭性，甚至有研究表明，结节的侵袭性与大小无关[13]，综上，ACR-TIRADS对<10 mm的TR 5类结节的处理建议可能过于简单和保守。Kuo等[12]在研究中认为如果甲状腺结节患者伴随焦虑，因反复进行彩超检查，导致选择彩超监测代替FNA在节约医疗成本上的获益将会降低；且以患者为中心，关注患者身心状态，是评估患者的生活质量的一个重要指标[14]。综上，C-TIRADS更有利于FNA及主动监测的实施。

本研究的局限性在于：(1)本研究为回顾性研究，因缺乏动态图像，会对图像判断存在一定的影响；(2)本研究纳入样本的数量较少，且均为手术患者，恶性率偏高，有待多中心大样本验证；(3)2种版本TIRADS对超声征象的定义稍有不同，可能对分类造成影响；(4)本研究中<10 mm的结节均为术后患者，缺少对未手术患者的随访，将在下步研究中观察随访主动检测患者的预后。

综上所述，C-TIRADS操作简单，分层更细，对甲状腺结节的临床管理指导比ACR-TIRADS更具体，有利于<10 mm小结节的监测，更适合中国国情，通过减少不必要的穿刺活检及手术，既可节约医疗成本，又能降低过度治疗对患者身心的影响。