中性粒细胞和淋巴细胞比值预测2型糖尿病患者微量白蛋白尿的价值

王珍珍, 赵仕一, 冯鸶然, 马博清

(1.河北北方学院 研究生院，河北 张家口 075000；2.河北医科大学 研究生院，河北 石家庄 050000；3.河北省人民医院 内分泌科，河北 石家庄 050000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)对全球公共卫生健康造成了严重的危害。2019年糖尿病患者人数已达4.63亿，据国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation, IDF)估计，预计到2045年，这一数字将达到7亿[1]。糖尿病肾病(diabetic kidney disease, DKD)是 T2DM主要的微血管并发症，可能最终发展为终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)，死亡率极高。微量白蛋白尿是DKD的早期表现，临床及早发现T2DM患者的微量白蛋白尿至关重要[2]。目前临床上主要依据患者尿微量蛋白与肌酐比值或24 h尿微量蛋白等指标诊断DKD，尚无简单且经济有效的指标。中性粒细胞和淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)作为一个新的炎症预测因子在糖尿病及其微血管并发症中发挥重要作用，而NLR对T2DM患者微量白蛋白尿的预测价值研究较少。本研究通过探讨NLR对T2DM患者微量白蛋白尿的预测价值，旨在为临床早期发现T2DM患者微量白蛋白尿提供理论依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性分析2020年11月至 2021年6月河北省人民医院内分泌科收治的 T2DM住院患者400例，其中男性227例，女性173例。根据24 h尿微量白蛋白检测结果分组，24 h尿微量白蛋白<30 mg为正常组(n=236), 30 mg≤24 h尿微量白蛋白<300 mg为微量白蛋白尿组(n=164)。纳入标准：(1)符合中国2型糖尿病防治指南(2020年版)中T2DM的诊断标准；(2)年龄为18～85岁。排除标准：(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊类型糖尿病；(2)伴有如糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)、高渗性高血糖状态(hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)等急性并发症；(3)严重心脑血管疾病、肝病、恶性肿瘤、血液系统、免疫系统等疾病；(4)近2周患急性感染性疾病，血常规示白细胞(white blood cell, WBC)及中性粒细胞(absolute neutrophil, NEU)异常；(5)应用如激素等可影响WBC变化的药物。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者及其家属知情同意。

1.2方法

1.2.1一般资料 收集两组一般资料，包括年龄、性别、病程、是否合并高血压，体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2实验室资料 于入院次日晨起(禁食8～10小时)，抽取患者肘正中静脉血，应用血细胞分析仪检测血常规，记录WBC计数、NEU计数、淋巴细胞(lymphocyte, LYM)计数，并计算NLR。应用全自动生化分析仪测定空腹静脉血糖(fasting blood glucose, FBG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triacylglycerol, TG)、血肌酐( serum creatinine, Scr)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、血尿酸(serum uric acid, UA)等指标，采用CKD-EPI公式计算估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)[3]。采用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)。对受试者进行24 h尿液收集培训，当日清晨8点至次日清晨8点，嘱其排掉首次小便，此后每次小便全部留在清洁的容器中，记录容器中尿量，摇匀后取留10～20 ml尿标本，采用免疫透射比浊法测定24 h尿微量白蛋白，留取期间注意适量饮水，避免剧烈运动，避免经期，排除尿路感染。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组性别构成、糖尿病病程、BMI差异无统计学意义(均P>0.05)，年龄、高血压病史差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2实验室资料比较 与正常组比较，微量白蛋白尿组WBC计数、NEU计数、TG、Scr、BUN、NLR均升高， HDL-C、eGFR均降低(P<0.05)。两组LYM计数、HbA1c、FPG、TC、LDL-C、UA差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组实验室指标比较[M(P25，P75)]

2.3多因素Logistic回归分析 以T2DM患者是否合并微量白蛋白尿作为因变量(否=0，是=1), 以年龄、高血压病史(否=0，是=1)、WBC计数、NLR、NEU计数、TG、BUN、Scr、HDL-C、eGFR为自变量进行多因素 Logistic 回归分析。结果显示，高血压病史、BUN、eGFR、TG、NLR是T2DM患者微量白蛋白尿的独立危险因素，见表3。

表3 T2DM患者微量白蛋白尿的多因素Logistic回归分析

2.4NLR及联合预测对T2DM患者微量白蛋白尿的预测价值 NLR单独预测T2DM患者微量白蛋白尿组的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.644(95%CI为0.586～0.701)，最佳截断值为2.81，灵敏度为46.1%，特异度为85.8%。NLR联合BUN、eGFR、TG、是否合并高血压的AUC为0.727(95%CI为0.678～0.777)，最佳截断值为0.426，灵敏度为59.9%，特异度为74.2%，见图 1。

图1 NLR及联合预测的ROC曲线

3 讨 论

DKD是由糖尿病所引起的慢性肾脏病，是ESRD的主要原因之一。在我国约有20%～40%的糖尿病患者合并DKD， 其主要表现为蛋白尿的逐渐增多及GFR的逐渐下降[3]。微量白蛋白尿是DKD的早期表现，是诊断的重要依据之一[4]。DKD的发病机制包括糖脂代谢紊乱、血流动力学异常、氧化应激、炎症反应等[5]。其中，炎症反应在 DKD的发展中起着关键作用[6]，如白细胞介素-1(interleukin 1, IL-1)、白细胞介质-6(interleukin 6, IL-6)、白细胞介素-8(interleukin 8, IL-8)和肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor-alpha, TNF-α)[7]。研究表明，炎性细胞因子可直接参与损伤血管内皮和肾小球基膜的组成部分，并刺激系膜细胞增殖，增加纤维连接蛋白表达，并增强内皮细胞通透性，从而引起系膜细胞增生、肾小球间质纤维化形成及内皮细胞通透性增强, 最终导致蛋白尿的发生[8]。故慢性炎症反应是糖尿病患者发生微量白蛋白尿的重要机制之一。然而，由于检测IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子的成本较高且操作困难，故这些炎症标记物未常规应用于临床实践[6]。

NLR作为一种新的炎症生物标志物[9]，在心血管疾病和多种恶性肿瘤中的预测作用已在相关研究中得到证实[10-14]。同时，越来越多的研究表明NLR与T2DM的发生发展，糖尿病微血管及大血管并发症紧密相关[15]。研究显示，T2DM患者的蛋白尿和NLR存在相关性[4，16]。还有研究表明, 具有正常eGFR的微量白蛋白尿患者NLR明显增高, 微量白蛋白尿和NLR呈正相关[17]，与本研究结果一致。本研究发现，T2DM合并微量白蛋白尿组患者NLR高于正常组， Logistic 回归分析显示 NLR 可作为T2DM患者微量白蛋白尿的独立危险因素。进一步绘制ROC曲线发现NLR单独预测T2DM患者微量白蛋白尿的AUC为0.644，联合其他指标(BUN、eGFR、TG、是否合并高血压)的AUC为0.727，说明NLR对T2DM患者微量白蛋白尿有一定的预测价值，可作为临床预测指标之一。相较于单项WBC计数及其分类细胞，NLR对NEU和LYM进行了综合分析，受应激、感染、脱水等生理或病理状态的影响相对较小，具有更高的稳定性及特异性，可有效反映机体炎症反应的发生情况[6]。当机体长期处于炎症状态时，NEU作为非特异性炎性介质，黏附在血管内皮细胞壁并诱导过氧化物酶等多种蛋白酶和自由基释放，从而促进氧化应激，加速DKD的进展[18]。此外，NEU也通过增加自发黏附而迁至肾脏并激活促炎细胞因子，调节炎症反应[19]。同时，具有抗炎作用的LYM活化受阻，机体LYM总数降低，且T细胞亚群比例失调，形成低度炎症状态[20]，低度慢性炎症反应可与其他危险因素相互作用，引起内皮功能障碍、广泛的血管损害，从而导致肾脏损伤, 使尿蛋白的排泄增加[21]。

综上，NLR作为一种简单易行的衡量机体炎症反应的指标，与DKD的相关性已有报道，但研究尚不全面。本研究通过分析NLR对T2DM患者微量白蛋白尿的预测价值，提示高NLR水平的糖尿病患者可能更容易发生DKD，NLR检测有望应用于临床早期DKD的筛查和个性化风险评估。尤其在门诊、社区均能快速获得，方便动态监测患者病情。本研究为单中心、横断面的病例对照研究，在推断NLR与微量白蛋白尿间的因果关系存在局限性，因此未来还需多中心、大样本、前瞻性研究进一步验证。