先天性心脏病交通事故后心律失常因果关系分析1 例

孙会艳，程伟，苏志勇，3，李强

1.赤峰学院医学部，内蒙古 赤峰 024000；2.赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000；3.胸部创伤与肿瘤研究所，内蒙古 赤峰024000

1 案 例

1.1 简要案情

邵某，男，28 岁，某年10 月16 日，在交通事故中受伤。经入院治疗痊愈，出院诊断为左侧尺骨鹰嘴开放性粉碎性骨折，左肩峰骨折，左腓骨骨折；心律失常，心房扑动伴室内传导阻滞，致心律失常性心肌病，心脏扩大，心功能Ⅲ级；先天性心脏病，室间隔缺损修补术后。伤后1 年余，邵某要求就本次交通事故与其心律失常、致心律失常性心肌病之间的因果关系进行鉴定。

1.2 病史摘要

某年10 月16 日，邵某因“左肘部和左小腿疼痛、肿胀、活动受限伴左肘部出血4 h”入院。自述疼痛、头晕、气短、心悸，无恶心、呕吐，未进饮食，二便正常。既往史：否认冠心病、糖尿病及气管炎等病史。13 年前行“不停跳室间隔缺损修补术”，无心律失常，无其他特殊记载。查体：血压17.3/10.7 kPa（130/80 mmHg），心率125 次/min。听诊心房颤动，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，双下肢无水肿。强迫体位。左肩部肿胀明显，未触及骨擦感，未闻及骨擦音，左肩关节活动受限；右手托扶左肘部，左肘部肿胀明显，肘后可见0.5 cm×2.0 cm 不规则挫裂创，出血不活跃，创面污染较重，局部可见瘀斑，尺骨鹰嘴压痛阳性，可触及骨擦感、闻及骨擦音，左肘活动受限。各手指感觉及屈伸运动正常，桡动脉搏动可触及，末梢血运良好，毛细血管反应存在。左小腿中下段可触及骨擦感，可引出反常活动；左足趾末梢血运尚好。10月16日检验报告单示：D-二聚体415 ng/mL（正常参考值0～243 ng/mL）。10 月26 日他院检验报告：D-二聚体7.980 μg/mL（正常参考值0～1.5 μg/mL），纤维蛋白降解物13.800 μg/mL（正常参考值0～5 μg/mL）。次日心电图示：心律失常，心房颤动，心室率125 次/min。心脏彩色多普勒超声检查示：左心室舒张末期内径53 mm，左心房内径46 mm，射血分数（ejection fraction，EF）59%，室间隔修补术后。存在手术禁忌证，故建议先治疗心律失常，待病情稳定后再行骨折手术治疗。10月31日行“左尺骨鹰嘴开放性粉碎性骨折切开复位内固定术”。11 月8 日出院。出院诊断：心律失常（心房颤动），先天性心脏病（室间隔缺损修补术后），左尺骨鹰嘴开放性粉碎性骨折，左肩峰骨折，左腓骨骨折。患者心房扑动与心房颤动交替出现，建议至上级医院行进一步治疗。

次年9 月30 日，邵某因“发现心动过速11 个月，胸闷3 d”入住某上级医院。阅2 月25 日他院心脏彩色多普勒超声检查示：左心室舒张末期内径61 mm，左心房内径51 mm，右心房内径54 mm，EF 28%，左心房、左心室、右心房增大，左心室壁运动降低，二尖瓣反流（轻度），左心功能明显降低。查体：体温36.5 ℃，心率160 次/min，呼吸19 次/min，血压13.2/9.9 kPa（99/74 mmHg）。神清语利，自主体位，巩膜无黄染，口唇稍发绀，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。双侧颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩诊心界向左扩大，心左界达第五肋间左锁骨中线外1 cm 处，心率160 次/min，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音大于主动脉瓣第二心音。心电图示心动过速。诊疗经过：给予抗心律失常、强心、利尿、拮抗神经内分泌、营养心肌等综合治疗。手术记录：10 月11 日行射频消融术，术中先行三尖瓣环及下腔静脉之间峡部线性消融，峡部达双向阻滞，心房扑动未终止；再次行上腔静脉、右心房、三尖瓣环及下腔静脉三维激动标测，在右心房游离壁发现瘢痕区；后行瘢痕区至三尖瓣环及瘢痕区至下腔静脉线性消融，在瘢痕区至下腔静脉线性消融过程中心房扑动终止；后反复刺激无心房扑动发作。复查心脏彩色多普勒超声检查提示：左心及右心房增大，室间隔运动平直，余左心室壁运动幅度弥漫性降低，室间隔膜周可见补片回声，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，主动脉和肺动脉增宽，肺动脉瓣少量反流，左心室舒张、收缩功能降低。10月16日症状较前好转出院。出院诊断：心律失常、心房扑动、致心律失常性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅲ级；先天性心脏病、室间隔缺损修补术后。

1.3 鉴定意见

被鉴定人本次为肢体损伤，外伤前存在先天性心脏病、室间隔缺损修补术后等自身心脏疾病，疾病本身可以引起心房颤动等心律失常表现，但又因其交通事故后存在诱发心律失常的创伤后应激反应、手术等外在因素，故本次交通事故与其心律失常、致心律失常性心肌病存在一定的因果关系，考虑为轻微原因，原因力大小建议为10%左右。

2 讨论

2.1 关于先天性心脏病

室间隔缺损是先天性心脏病中最常见的先天性心内畸形，属于器质性心脏病[1]。治疗室间隔缺损可通过手术修补，疗效明确，患者术后心功能恢复正常，对日后的学习、工作、生活无明显影响[1]。被鉴定人10 余年前行“不停跳室间隔缺损修补术”，至本次外伤前患者病历资料中无心律失常记录，本次外伤后1 年行射频消融术，术中在右心房游离壁发现瘢痕区，后行瘢痕区至三尖瓣环及瘢痕区至下腔静脉线性消融，在瘢痕区至下腔静脉线性消融过程中心房扑动终止，后反复刺激无心房扑动发作。综上，被鉴定人既往存在自身器质性心脏病——先天性室间隔缺损，右心房游离壁瘢痕区，已存在一定程度的心肌受损。

2.2 关于创伤后应激反应

被鉴定人车祸外伤后入院自述心悸，心率125 次/min，听诊心房颤动，查体出现血压升高、心率增快等应激反应，心电图提示心房颤动，应用抗心律失常药物治疗。应激时，由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，心血管系统的主要变化为心率增快，心肌收缩力增强，增加心排血量，血压升高；血液纤溶活性增强，表现为血浆纤溶酶原、抗凝血酶Ⅲ升高、纤溶酶原激活物增多[2]。被鉴定人伤后多次检查提示D-二聚体升高，纤维蛋白降解产物升高，表示机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动。上述临床表现及实验室检查结果提示被鉴定人外伤后存在应激反应。

2.3 关于心律失常

心律失常的病因包括心脏本身的因素、全身性因素和其他器官障碍等因素。心脏本身的因素主要为各种器质性心脏病，如冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心脏病等。全身性因素包括药物毒性作用、各种原因的酸碱失衡及电解质紊乱、神经与体液调节功能失调等。交感与副交感系统两者张力平衡时心脏电生理稳定，而当平衡失调时容易发生心律失常[3-4]。

被鉴定人外伤后次日心电图提示心房颤动，11 月8 日出院时记录心房扑动与心房颤动交替出现，其心房颤动持续时间大于7 d，为持续性心房颤动。心房颤动是临床上常见的心律失常，可以是阵发性或持续性，大多发生在器质性心脏病基础上，多与心房扩大、心肌受损、心力衰竭等有关。但也有少部分心房颤动患者无明显器质性心脏病，可见于正常人，也可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生[5-6]，故不排除被鉴定人外伤后应激与持续性心房颤动存在一定的因果关系。心房扑动几乎均见于器质性心脏病患者，很少见于正常人，最常见于风湿性心脏病，其次是冠心病，也可见于某些先天性心脏病。心外疾病因素最常见的为甲状腺功能亢进症，其他原因还有心胸外科手术后、心导管检查、糖尿病性酸中毒、低钾血症、低温、缺氧、急性胆囊炎、胆石症、烧伤、全身感染、蛛网膜下腔出血，尤其是原有器质性心脏病患者更易发生[7]。精神过度紧张、激动、过度疲劳等均可诱发心房扑动[8]。心房扑动也可由心房颤动转变而来。本例被鉴定人既往存在先天性室间隔缺损，手术治疗后右心房游离壁瘢痕形成。11 月8 日出院情况记载心房扑动与心房颤动交替出现。次年10 月11 日行瘢痕区至三尖瓣环及瘢痕区至下腔静脉线性消融，在瘢痕区至下腔静脉线性消融过程中心房扑动终止，证实其导致心房扑动的折返环路的传导区位于右心房游离壁瘢痕区至下腔静脉[9]。本例被鉴定人同时存在产生心房扑动的自身病理基础和外在因素。

致心律失常性心肌病是指因心动过速、心动过缓、节律不规则及心脏收缩不同步等心律失常引起的左心室结构或功能受损，经控制心室率或转复心律后，心脏功能大多可以逆转的一组心肌病[8]。当各种快速性心律失常（如心房颤动、心房扑动、无休止室上性心动过速、室性心动过速和室性期前收缩）频繁发作时，均可以诱发心肌病[10]。本例被鉴定人心房颤动、心房扑动持续发作；心脏彩色多普勒超声检查提示心脏逐渐增大；次年10 月11 日行射频消融术，心房扑动终止，10 月16 日症状较前好转出院。被鉴定人病情发展符合致心律失常性心肌病的诊断。

综上所述，被鉴定人既往有先天性心脏病、室间隔缺损修补术后、右心房游离壁瘢痕等病史，从时间关联性看，被鉴定人在本次外伤前已经患有“致心律失常性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅲ级；先天性心脏病、室间隔缺损修补术后”等自身心脏疾病，是引起心房颤动等心律失常的根本原因，且本次外伤为肢体损伤，无法排除心律失常、致心律失常性心肌病为自身心脏疾病因素所致，但不排除外伤后应激反应、外伤手术等因素加重或加速其心律失常、致心律失常性心肌病的病情。因此，被鉴定人心律失常、致心律失常性心肌病从本质上而言，是由于被鉴定人病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性等因素造成，外伤仅在损害后果的进展过程中起到了轻微的促进和加重作用，即使没有发生本次外伤，损害后果仍然难以避免，本次交通事故为轻微原因，原因力大小建议为10%左右。