三伏贴干预儿童哮喘专家共识

赵霞,秦艳虹,吴建新,刘竹云,李敏,杨江,吴力群,姜之炎,高艳,隆红艳,翟文生,薛征0,魏薇

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024;3.山东中医药大学附属烟台市中医医院,山东 烟台 264013;4.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010;5.北京中医药大学东方医院,北京 100078;6.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032;7.江苏省第二中医院儿科,江苏 南京 210017;8.南京中医药大学附属南京市中医院,江苏 南京 210012;9.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000;10.上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071)

1 说明

本共识来源于“2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目·中医‘治未病’标准制修订项目”之一,由国家中医药管理局立项,以中华中医药学会作为项目负责部门,在中医“治未病”标准制修订专家总指导组和“儿童人群”专家指导组指导、监督下,成立《三伏贴干预儿童哮喘专家共识》项目工作组,由工作组负责本项目的落实。

1.1 临床证据的检索策略

采用网络检索与手工检索相结合的文献检索策略。网络检索部分,以“穴位敷贴”“穴位贴敷”“天灸”“三伏贴”“哮喘”“体质”“方药”“护理”等作为检索词组合,检索中国知网(CNKI)、维普中文期刊服务平台、万方数据学术论文总库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等,检索年限自建库起至2017年3月,同时以“acupoint application”“point application”“dog days”“mid-summer”“San-fu”“triple summer”“asthma”“pediatric asthma”“asthma in children”“Chinese medicine”“physique”“nursing”等作为检索词,检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、Clinical Trial等,检索年限为2002年1月至2017年3月,着重选取三伏贴干预儿童哮喘的相关文献报道。

手工检索文献主要包括诊疗指南、标准、共识、规范、相关专著、中医儿科学教材、西医儿科学教材、专利说明书、药品说明书等。同时发掘有价值的灰色文献,如非公开出版的学术论文、科研及工作成果、会议或研讨会报告等。

对于三轮问卷调查中专家提出的问题与意见,予以补充检索,以免漏检。在本共识形成送审稿之前,更新文献检索年限,获取新的循证证据。

在本文发表之前,又进行了补充检索,根据以上检索策略,共筛选出相关文献379篇。

1.2 文献评价和分级

文献评价主要选取以下三种方法[1]:①Cochrane偏倚风险评价工具,采用改良Jadad量表评分≥3分的文献;②MINORS条目评分，共有12条评价指标,选择总分≥13分的文献;③AMSTAR量表,选择评分≥5分的文献。

内容是非随机对照而标题为随机对照的文献归入非随机试验。空谈理论而脱离临床的疗效报道、临床试验设计不规范、研究结果无推广应用价值等质量差的文献直接排除,无须用量表进行评估。

文献分级借鉴成熟的临床实践指南,结合中医学特色,根据《中医临床诊疗指南编制通则》(ZYYXH/T473-2015)中提出的“中医文献依据分级标准”对文献进行分级,形成循证证据的推荐建议。推荐级别(或推荐强度)参考《严重感染和感染性休克治疗指南》[2]提出的Delphi分级体系。推荐强度分为A、B、C、D、E五级,以A级为最高,并依次递减[3]。

1.3 文献总结

在文献检索、评价和分级的基础上,参考评价证据的安全性、有效性、经济性,综合考虑患者意愿、方案可行性等因素,选取高质量文献证据,撰写文献研究总结,将形成推荐建议的文献纳入参考文献。

1.4 起草和评审

项目工作组遵循循证医学原则,借助文献研究总结,经工作组成员讨论后起草问卷,按照Delphi法遴选专家,开展3轮问卷调查,对前2轮回收的问卷进行统计分析,重新评估参评因子,综合开放性意见,形成下一轮问卷的依据,初步形成共识草稿。

第3轮问卷为共识草稿,邮寄给各参评专家进行评价,由各位专家对草稿提出修改建议,工作组根据专家反馈的意见撰写“专家问卷调查阶段总结报告”,提交专家组进行审查,并对草稿进行修改,形成共识初稿。

完成以上工作后,项目工作组将共识初稿提交专家论证会进行论证,进一步广泛凝聚共识、收集意见。经专家论证后,工作组进一步完善共识初稿,形成同行征求意见稿。

为谋求学科领域内更广泛的共识,项目工作组将共识征求意见稿发送给中医药标准研究推广基地(试点)建设单位等行业内73位专家,由专家填写同行征求意见表,确定是否同意并提出意见及理由,工作组汇总同行意见,修改征求意见稿形成共识评价稿。

为确保本共识形成合适的推荐建议且符合临床实际,项目工作组将共识评价稿提交儿科专家指导组组织的4人评估小组,包括临床和方法学领域的专家,应用AGREEⅡ工具开展方法学的质量评价。方法学质量评价结果:4位专家对本共识总体治疗的评分为6分、6分、7分、7分,认为本共识的总体质量较高。临床一致性评价在不同地域的9个三甲医疗机构开展。临床一致性评价结果:9家评价单位共收集采用三伏贴干预的哮喘患儿200例。健康状态判断、诊断、辨体质、注意事项、敷贴禁忌、调护的一致率分别为98%、100%、98%、100%、100%、100%,充分表明本共识在这几个方面符合临床实践,与中医临床一致性高。

临床评价完成后,汇总分析了临床评价反馈信息,并进行讨论,进一步修改共识评价稿,形成送审稿,发布于网络公开征求意见。公开征求意见时间为1个月。

本共识研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。

所有参与本共识研发的项目组成员声明:项目组成员与其他任何组织或个人无利益冲突。

2 范围

本共识提出了三伏贴干预儿童哮喘的诊断、分期、适用人群、干预方法、使用禁忌、注意事项及调护建议。

本共识目标人群为1～18岁的哮喘迁延期和缓解期患儿。

本共识使用人群为中医科、儿科、儿童保健中心、治未病中心等相关临床医师。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本共识。

治未病(Preventive treatment of disease)指采取一定的措施防止疾病产生和发展的治疗原则,主要包括未病先防、既病防变、瘥后防复等三个方面。

三伏贴(San-fu herbal patch)是指在三伏节气将药物调成膏状、糊状或饼状敷贴于体表特定穴位,从而防治疾病的一种外治法。通过药物以及药物对穴位刺激的共同作用,调理脏腑阴阳,疏通经络气血。

儿童哮喘(Pediatric asthma)[4]是儿童常见的一种异质性疾病,以慢性气道炎症和气道高反应为特征,以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧,呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化,常伴有可变的呼气气流受限。

4 诊断

参考《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[4],略。

5 分期

5.1 儿童哮喘中医临床分期[5-6]

儿童哮喘分三期论治:发作期、迁延期、缓解期。

发作期:以邪实为主,临床以咳嗽咯痰,喘息气促,喉间痰鸣为主要症状。

迁延期:邪实正虚,可出现肺、脾、肾虚的不同表现。咳喘减而未平,静时息平,活动后喘鸣发作,喉中有痰。

缓解期:以正虚为主,临床诸症已除,但出现肺、脾、肾三脏功能不足及气血阴阳失衡的表现。

相当于西医的急性发作期、慢性持续期、临床缓解期[7]。

5.2 三伏贴干预儿童哮喘的适用期

本共识主要适用于儿童哮喘的迁延期和缓解期。

6 适用人群

6.1 儿童哮喘体质分型[8-12]

6.1.1 气虚质 平素体虚易感,生长发育缓慢,形体偏瘦或虚胖,肌肉松软,面色偏黄或白,目光少神,口唇色淡,毛发稀疏不华,精神不振,肢倦乏力,性格内向,安静少动,气短懒言,语音低怯,自汗,大便调或溏薄,小便调,舌淡红,舌体胖大,边有齿痕,苔薄白,脉细弱,指纹淡[8,11-12]。

6.1.2 阳虚质 生长发育迟缓,形体虚胖,肌肉松软,面色白,口唇色淡,平素畏寒,手足不温,易自汗,喜热饮食,不耐生冷食物,性格内向,沉静少动,精神不振,语声低怯,睡眠偏多,大便溏薄,小便清长,舌淡胖边有齿痕,苔白滑,脉沉迟,指纹淡[8,11-12]。

6.1.3 阴虚质 形体正常或瘦长,皮肤干燥或瘙痒,面色潮红,两目干涩,鼻微干,唇红质干,口燥咽干,平素畏热喜凉,渴喜冷饮,手足心热,盗汗,性情急躁,外向好动,夜寐躁扰不宁,大便干结,小便短黄,舌红少津,舌苔少或花剥,脉细数,指纹淡红[8,11-12]。

6.1.4 痰湿质 体胖肉松,身体困重,腹部松软肥厚,容易困倦,嗜睡,面色黄暗,眼睑微浮,喜食肥甘厚腻、生冷,口黏腻或甜,多汗而黏,喉中常有痰,精神不振,性格较温和,不喜活动,大便调或偏溏或黏腻,小便调,舌胖大,舌苔白腻或润,脉滑,指纹紫滞[8,11-12]。

6.1.5 内热质 形体壮实,面赤唇红,手足心热,眼眵多,多汗,口渴喜饮,纳多,有口气,睡卧不宁,磨牙,大便干结,小便黄,舌红苔黄,脉滑数,指纹紫红[8,11-12]。

6.1.6 特禀质 形体无特殊,对外界适应能力差,易出现过敏性表现,如皮肤瘙痒、喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、喘息等;易发过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹等过敏性疾病;易对药物、食物等过敏,易发花粉症等[8,11-12]。

6.2 三伏贴干预儿童哮喘的适用体质类型

本共识适用的目标人群为气虚质、阳虚质、痰湿质及特禀质的哮喘患儿,阴虚质及内热质的患儿不宜使用。

7 干预方法

7.1 原则

以“春夏养阳,秋冬养阴”的养生原则及中医经络学说为主要理论依据,采用穴位敷贴的方法干预儿童哮喘,调理脏腑阴阳,疏通经络气血,达到“冬病夏治”的目的。

7.2 敷贴方药

主方选取《张氏医通》白芥子散,药物组成及比例为生白芥子∶延胡索∶甘遂∶细辛=2∶2∶1∶1(推荐级别:C)[13-15]。上药共研细末,加入30%～50%的新鲜生姜汁调至膏状,制成药饼,药饼大小以直径1.5～2.0 cm、厚度0.3～0.5 cm为宜,药饼中心可加入少量的人工麝香或丁香。

7.3 敷贴穴位

常用穴位为背部肺俞穴、心俞穴和膈俞穴(推荐级别:B)[15-19]。其他穴位如定喘穴、膻中穴、大椎穴、天突穴、膏肓穴、脾俞穴、肾俞穴可视患儿的皮肤反应等情况交替换用。每次选取6～8穴[16]。

7.4 敷贴方法

令患儿取俯伏坐位或俯卧位,2岁以下或不能配合的患儿可由家长抱于怀中,充分暴露皮肤,用脱敏胶布[17]将药饼固定于所选穴位上。

7.5 敷贴节气

在农历夏至后三伏天的初、中、末伏的第1日各敷贴1次[13],亦可三伏天期间每3日敷贴1次[15]。

7.6 敷贴时间

敷贴时间以白天为宜,以9:00-13:00为最佳时间。敷贴时间不宜过长,视患儿皮肤耐受情况调整,1～3岁患儿每次敷贴0.5～2 h即可,3岁以上患儿每次敷贴2～4 h[20],初次敷贴时间宜稍短,以皮肤潮红为宜,若不能耐受可提前取下。

7.7 敷贴疗程

1个疗程为3年。可敷贴1～2个疗程,视哮喘患儿病情轻重及敷贴疗效决定敷贴疗程,病情较重、病程较久者可敷贴更多疗程。

8 禁忌[21]

(1)对敷贴药物、辅料或胶布过敏。

(2)患有接触性皮炎或敷贴部位皮肤破损。

(3)发热或处于感染性疾病急性期。

(4)阴虚及内热体质。

(5)严重心肝肾功能不全。

(6)有出血或出血倾向性疾病。

(7)有结核、恶性肿瘤等消耗性疾病。

9 注意事项[22-23]

(1)敷贴前清洁皮肤,汗多者以干毛巾擦拭,检查局部皮肤是否有破损、皮炎等,皮肤破损部位不宜敷贴。

(2)药物刺激穴位致局部皮肤出现轻微灼热、红晕、瘙痒等属于正常现象,可不予处理;如皮肤灼热疼痛明显,应立即取下药贴,待局部症状消失后再行敷贴。

(3)敷贴后如皮肤出现红肿、水泡,应穿着柔软衣服,避免摩擦、搔抓水泡,以防破损,如水泡破损应及时至医院就诊,由医生处理,禁止自行挑破。

(4)敷贴后如皮肤灼热、瘙痒、疼痛难以忍受,出现大片红斑及水疱,甚至局部破溃、化脓时,应及时就诊,由医生酌情处理。

10 调护[23]

(1)敷贴当日应避免洗冷水澡、吹冷空调、电扇,注意防寒保暖。

(2)敷贴当日贴药部位不宜用肥皂等刺激性清洁用品擦洗。

(3)敷贴期间禁食生冷油腻、海鲜、辛辣刺激性食物,宜清淡饮食,根据患儿体质适当调补。

(4)敷贴后避免剧烈活动,减少出汗。

《三伏贴干预儿童哮喘专家共识》项目工作组

赵霞、秦艳虹、吴建新、刘竹云、李敏、杨江、吴力群、姜之炎、高艳、隆红艳、翟文生、薛征、魏薇。

2015年中医“治未病”标准制修订“儿童人群”专家指导组

召集人：汪受传、赵霞；成员：丁樱、万力生、王雪峰、李慧、杨燕、吴力群、赵琼、秦艳虹、虞舜、翟文生；秘书：吴建新。