洪敏俐教授从湿热论治上气道咳嗽综合征经验

刘朝辉，刘燕鸿，黄诗悦，洪敏俐*

（1.福建中医药大学附属漳州中医院，福建 漳州 363000；2.福建中医药大学第一临床医学院，福建 福州 350122）

上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）是慢性咳嗽的常见病因之一，临床表现以发作性或持续性咳嗽、咳痰，伴鼻塞流涕、鼻后滴流、频繁清嗓子、咽部黏液附着感为主，本病常有鼻窦炎、鼻炎、咽炎等鼻咽部疾病史［1］，患者常伴有咽喉壁滤泡增生、舌苔黄厚腻、脉濡或滑数、病程长且反复缠绵难愈等，与湿热致病特点相似。在前期闽南地区慢性咳嗽病因调查中，UACS 为慢性咳嗽的第二大病因［2］。目前西医治疗本病以针对病因和对症治疗为主，虽可减轻部分症状，有些则疗效欠佳，不良反应亦较明显，停药后症状易反复。

洪敏俐是我院主任医师、教授、漳州市首届名中医、全国第三批优秀中医临床人才，享受国务院政府特殊津贴。洪敏俐教授从事中医、中西医结合临床工作30 余年，致力于慢性咳嗽等疾病的临床研究，其在前期研究中采用“证素辨证”发现湿、热证素是UACS 的主要病性因素，并认为在内外环境的影响下，UACS 患者感受热邪和湿邪较寒邪、风邪多见［3］。笔者有幸跟师学习，现将其从湿热论治UACS 的临证经验整理如下。

1 病因病机

UACS 可见于中医“咳嗽”“鼻渊”“喉痹”等病证中。关于UACS 的病因病机，不同医家看法不一，多从风、痰、火等论治［4-5］。但洪师认为“湿热蕴结，肺鼻咽喉不利”乃UACS 的主要病因病机，UACS 乃由肺、鼻、咽喉同病所致。肺、鼻、咽喉与外界相通，咽喉上连口腔而通于鼻，下连肺胃，又是经脉循行之要冲。若外邪侵袭，咽喉首当其冲，向上则易侵袭鼻窍。“鼻者，肺之官也”（《灵枢·五阅五使》），鼻的功能有赖于肺气的宣发调畅，两者功能相互影响。若外邪侵袭鼻部，致鼻窍不通，亦导致肺气宣发、肃降失调。而喉下为气道，连接于肺，乃肺之系、气息出入要塞，咽喉通利，肺气方能宣降。

洪师认为UACS 的病因可分为外邪与内伤。外邪则以感受湿热之邪居多，洪师认为漳州地处东南沿海，属亚热带季风气候，秋冬温和湿润，春夏炎热潮湿，热蒸湿动，人体易感湿热之邪。湿热之邪上犯鼻窍、咽喉，鼻窍不利则致鼻塞、流涕；咽部经络不通则咽干、咽痒、咽痛；湿热浊气缠绵，痰气交阻，则出现咽部堵塞感。而鼻、咽喉、肺相通，鼻、咽喉不利，日久则致肺气失宣而出现咳嗽。内伤则由饮食、情志、失治误治等因素导致肺、脾胃、肝胆功能失调所致。漳州地区人们偏嗜海鲜、冷饮、凉茶等，易损伤脾胃。脾胃运化失常，水液代谢失职，则痰湿内生，久则湿蕴化热，湿热邪毒蕴结，循经上行，客于鼻咽，阻滞气机，致使肺气失宣而发为咳嗽。若情志不畅，肝失条达，脾失健运，湿浊内生，日久郁而化热，则引起肝胆湿热或脾胃湿热。而脾失健运，肝失条达，则致气机升降失宣，终致肺气不宣，肃降失常而致咳嗽。且湿热缠绵，故鼻、咽喉、肺的症状亦缠绵难愈。随着现代医学技术的发展，抗生素的广泛使用，很多UACS 患者前期使用多种抗生素，效果不显，咳嗽反复迁延不愈。洪师认为抗生素乃寒凉之品，用之过多则损伤人体阳气，导致脾阳不足，脾失健运，湿浊内生，加之外感湿热之邪，内外相感则湿热内蕴，循经上犯至肺、鼻、咽部，阻滞气机，致使肺气不宣，鼻咽窍不通利。另外，湿热体质亦是UACS 发病的重要原因。洪师团队在咳嗽变异型哮喘与UACS 中医体质的对比研究发现湿热体质在UACS 患者中占大多数［6］。因此，对于湿热体质之人，感邪易从热化，若再与外界湿气相杂合，则湿热邪气更难化，致使肺气难以肃降，咳嗽久久不愈。

2 辨证要点

临证中洪师注重四诊信息的采集，认为UACS的问诊（咳嗽的特点、鼻咽喉的症状）以及望诊（咽喉部体征）尤为重要，且尤注重舌象。湿热所致UACS 患者临床常见咽痒即咳或清嗓样咳、常有咽部附着感、咽部异物感或伴面如油垢、身体困重、纳呆、口干口苦、口黏腻感、大便黏滞、小便黄赤、舌红或淡红、舌苔厚腻或苔白腻等，脉滑或濡多见，咽部体征常见咽红、咽部滤泡增生。

3 治则治法

UACS 湿热证的总体治疗大法，洪师强调以清热祛湿为主，佐以利咽通窍，开宣肺气。洪师常用分消走泄法以宣上、畅中、渗下，湿热分消，同时强调需分清湿热轻重，治疗有所偏重。因湿邪易阻滞气机，湿热之邪易缠绵，治疗过程中应注重宣畅气机。并结合上气道生理结构特点，临床强调选方用药宜轻灵不宜厚重。临床表现若见咳嗽咳痰，痰或白或黄，痰多或质黏不易咳出，鼻后滴流，自觉鼻咽部有痰，清嗓子，咽部不舒，失眠多梦，舌淡红，苔中厚腻微黄，证属湿热内蕴，洪师常予温胆汤理气健脾祛湿，清热化痰，并常去大枣以防其黏腻碍胃。加减：口苦、咽充血明显、舌边尖红，常加柴胡、黄芩（即柴芩温胆汤）；心烦、口臭、舌苔较黄腻、脉滑数，热重于湿，常加黄连（黄连温胆汤）。若见咳嗽咳痰，鼻塞声重，伴胸脘痞闷，身重肢体倦怠，舌苔白，不渴，脉濡或滑，证属湿重于热，则予三仁汤宣畅气机，清利湿热。若见咽喉红肿，口渴，小便短赤，舌苔黄厚腻，证属湿热并重，则以甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒。且湿热体质之人，湿热久滞易致瘀，如临证中见咽喉部红肿或有滤泡增生、舌暗红者，考虑湿热邪气入营血分，常加牡丹皮、赤芍等凉血活血化瘀。洪师常辨病与辨证相结合：若咽部症状明显，常加牛蒡子、木蝴蝶、桔梗等以利咽；若鼻部症状明显的，常加苍耳子、薄荷、菊花、石菖蒲之类。洪师认为石菖蒲有通九窍、除湿痹之功，对于鼻窦炎鼻后滴流、咽部痰多者效果佳，可通鼻豁痰。若为年幼患者，湿热常与积滞相结，洪师常合保和丸以消食导滞，或加神曲、炒麦芽、炒谷芽等健脾消食。

病例介绍

黄某，女，51 岁，退休，漳州人氏，2018年 4月10 日初诊。主诉：反复咳嗽、咽干4年，再发加剧4 d。患者诉咳嗽、咽干、咽部阻塞感反复发作4年，在外院喉镜诊为慢性咽炎，经治疗（具体欠详）症状反复。此次时值清明节气，4 d 前不慎外感后出现咳嗽，以干咳为主，夜间躺下为甚，伴咽干咽痒，求诊我院门诊。辰下：患者咳嗽，干咳为主，夜间为甚，咽干咽痒，稍觉胸闷，无发热畏冷，无鼻塞流涕，纳可寐差，口干，小便黄，舌淡红，苔黄厚腻，脉濡。查体：咽后壁滤泡增生。中医诊断：咳嗽；证属：湿热蕴结证。西医诊断：UACS。治予甘露消毒丹以利湿化浊，清热解毒利咽。处方：滑石15 g，黄芩10 g，绵茵陈10 g，石菖蒲10 g，川贝母10 g，木通6 g，藿香10 g，连翘10 g，白蔻仁（后下）6 g，薄荷6 g，射干 10 g。5 剂，每天 1 剂，水煎服，早晚温服。

2018年 4月 16 日二诊：上症明显好转，仍稍许咽痒、咽干，舌苔较前明显消退，脉濡。续上方7 剂，巩固疗效。

按：患者反复咳嗽、咽干长达4年，咽后壁滤泡增生示其体内湿浊蕴结，湿邪缠绵，反复刺激咽部故咳嗽迁延不愈。此次发病时值清明节气，热气初升，雨湿雾重，外界湿热与体内湿气相合，胶着不去，上壅于肺，肺失宣降，故见咳嗽加剧；湿热蕴结，津液不能上承，则见咽干、口干、干咳无痰；湿为阴邪，故咳嗽夜间尤甚；湿热阻滞气机，胸中清阳不舒，故觉胸闷；舌苔黄厚腻、脉濡亦为湿热并重之征。故洪师遂以甘露消毒丹利湿化浊、清热解毒。方中黄芩、连翘、薄荷清热透邪；射干、川贝母解毒利咽；藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化浊、宣上畅中；绵茵陈、滑石、木通泻热利湿、导邪下行。湿热并除，一诊效佳，故二诊效不更方，续用7 剂而愈。

4 结 语

UACS 是呼吸科门诊慢性咳嗽的常见病症之一，洪敏俐教授认为湿热所致的UACS 在临证中常见，我们不应忽视。临证中应审查思辨，四诊合参，并结合饮食、气候、情志、失治误治及体质等多种因素综合判断，且需注意舌象及咽喉部的望诊。治疗上主张从湿热论治，湿热内蕴者常予温胆汤理气健脾祛湿，清热化痰；热重于湿则予黄连温胆汤清痰热兼健脾祛湿；湿重于热则予三仁汤宣畅气机，清利湿热；湿热并重则用甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒。并结合上气道生理结构特点，临床强调选方用药宜轻灵不宜厚重。