引导以脑血管病专科为择业方向的美国医学教育探索的启示

韩丽娟，张馨，黄嵘，李敬伟，徐运

受人口老龄化及缺血性卒中高致残率、高致死率的影响，全世界对脑血管病专科医师的需求日益增长。然而，对神经科的畏惧以及脑血管病专科培训不足导致脑血管病专科医师相对紧缺[1]。师资配备不足，教学方法落后，治疗手段有限，职业倦怠率高，神经解剖复杂，以及神经科查体困难等是脑血管病专科医师短缺的重要原因[2]。为此，美国医学教育着眼于课程调整、师资培训以及脑血管病亚专科建设，对本科生、医学生及毕业后医学教育进行了长程系统性优化，以引导更多人从事脑血管病专业。本文对此进行介绍和总结，为我国脑血管病专科医学教育发展提供思路。

1 尽早开展本科生脑血管病相关教学

美国医学教育类似我国的研究生教育，学生需完成普通本科学习并通过医学院入学考试后，才能进入医学院学习。调查研究发现，目前与神经科学有关的大学课程多以基础科学为主，缺乏临床教学内容[1-2]，仅有2.7%的本科生考虑选择从事神经科工作[1]。因此，美国神经病学会鼓励大学教育增加临床教学，特别是脑血管病专科相关教学内容，用丰富有趣的脑血管病实例增加学生的感性认识。通过多种形式，如成立脑血管病学习小组，参加脑血管病基础或临床研究相关的实习项目，促进医疗机构与大学合作，鼓励学术型脑血管病专科医师参与大学生教学等方法，增加大学生对神经科及脑血管病专业的兴趣[1]。具体实施时，强调以不与本科生日常课程冲突为原则，借助大学校园、医疗机构或是网络资源，制订合理的教学计划、学习目标及评估指标。导师在引导学生发挥自主性的同时，要帮助学生选择课程，制订学习计划，包括学习目标、学习时长、工作责任及文献阅读量等。

美国弗吉尼亚科技大学开设的“临床神经病学实践”项目将每周一次的75 min理论教学和每周半天的临床见习相整合[3]，不仅在教学中教授学生如何提出问题，解决问题，开展背景调查等研究方法，还通过临床见习锻炼了学生医患沟通能力，培养了互相尊重、责任心和自信心等品质。该项目明显增加了学生对包括脑血管病在内的常见神经系统疾病的认识，激发了大学生对脑血管病专科的兴趣。

2 针对性培养医学生脑血管病相关基本功

医学生对神经科的畏惧在学完神经病学基础和临床课程后甚至会更加严重，这与神经系统疾病繁杂，神经科解剖复杂及查体困难有关[2]。脑血管病病情变化快，工作中经常遇到沟通困难的情况，又进一步增加了医学生对脑血管病的恐惧感。因此，医学院神经科教育的调整强调以医学生需求为中心，突出教学重点，提高医学生参与度，帮助医学生领会神经科的内涵，注重医学生沟通能力的培养。临床研究发现，上级医师在查房前对患者病情进行简单介绍，与医学生说明需要沟通交流的重点，在查房后进行简短的总结能够明显提高医学生对脑血管疾病的理解及医患沟通能力[4]。

模拟教学是提高神经科查体教学效率，让医学生尽早接触真实患者，培养其对神经科兴趣的有效手段。美国西弗吉尼亚大学医学院的“神经科日（Neuro Day）”课程，将神经科查体教学与模拟查房相结合[2]。在正式授课前1周，学生先通过视频预习神经科查体内容，了解解剖知识，熟悉教学内容。模拟查房时，将学生分为10～11人的小组，针对11位患有神经科典型疾病如脑血管疾病真实患者进行模拟诊疗。患者分布在不同房间，每个房间还配有1名指导老师，医学生需要完成相应的病史采集及查体。通过“神经科日”的沉浸式学习，医学生对脑血管病等常见疾病有了感性的认识，锻炼了神经系统查体及沟通能力，减少了对神经病学和脑血管病专科的恐惧感。

3 健全脑血管病专科培训体系

全面清晰的专科培训体系是学科储备人才的关键。美国自2003年起设置了具有专业认证的脑血管病专科培训[5]。近年来，随着大血管闭塞卒中血管内治疗的发展，又派生出了神经介入亚专科。神经科住院医师完成4年住院医师培训后，继续1～2年的脑血管病或神经重症专科培训，再接受2年的神经介入亚专科培训，最终成长为神经内科体系培养的介入医师，约占神经介入医师的1/3。与神经外科或影像科专业培养的神经介入医师相比，神经内科介入医师能够为卒中患者提供全程医疗服务，包括急诊室初诊、溶栓、血管内治疗、重症监护、住院治疗及出院后门诊随访。为了进一步优化神经内科介入医师培养体系，打破职业发展壁垒，美国医学教育从导师任职、轮转科室分配及教学模式，如利用虚拟现实仿真技术等增加学员动手机会等方面进行调整，不断对神经内科介入医师培训进行完善[6]。

4 强化医学教育师资培训

师资是医学教育的核心，也是吸引专业人才的重要资源。为了完善师资储备，美国神经病学会将神经病学医学教育设定为一个专门的亚专科。专科培训时长为1～2年，培训内容包括课程设置、教学方法研究等[7-8]。同时，鼓励临床医师参与教学工作，注重“临床-教育者（clinician-educators）”的培养，对医师的教学能力进行考核，设立专门的教学晋升路线。在美国，神经科住院医师是医学生近1/3医学知识的来源[7]。因此，对住院医师进行医学教学能力的培训和考核是改革的重点。改革建议设置专门的教学课程，将教学能力如教学理论、教学技巧等作为住院医师培训核心胜任力的考核指标[8]。

耶鲁大学医学院设置了住院医师长期临床教学培训项目，培训内容包括启迪式课程、核心领导力培养、床边教学以及导师能力培训等。住院医师不仅是临床课程小组学习的领导者，还可以利用情景模拟，以“教师”的身份进行教学。通过培养住院医师的核心临床教学能力，实现高效率的脑血管病相关教学，增加医学生及住院医师对脑血管病专业的兴趣[7-8]。

5 讨论和建议

随着人口老龄化及血管内治疗的发展，我国对脑血管病专科医师的需求将不断增加。美国医学教育改革探索的经验给我国脑血管病医学教育发展提供了思路。我们需对本科生至毕业后医学教育进行整体规划，强化师资培训，以学生为中心改进教学模式，丰富教学内容，增加教学内容的临床相关性、多样性，合理分配教学时间，针对职业核心胜任力制订规范的、面向对象的考核及评估指标。结合中国实际，将成果导向的教育理念应用到医学本科脑血管病教学中，增强学生的主动性[9]，注重医患沟通等“软实力”的培养。最终通过有效教学模式增加医学生和住院医师对脑血管病内涵的理解，激发他们对脑血管病的兴趣，吸引更多人将来从事脑血管病专科工作。