反应性红细胞增多症伴大脑前动脉夹层动脉瘤致脑梗死1例

杨卜凡，邹新宇，龚小沉，都泓材，陈忠伦，唐宇凤，李肇坤

1 病例介绍

患者男性，51岁，因“突发左下肢无力7小时，加重伴反应迟钝、尿失禁4小时”于2021年7月8日15：30入院。患者于入院当日上午8：30出现左下肢无力、行走困难，需扶行，无意识障碍、二便失禁。患者未予重视。11：30患者下肢无力症状加重，搀扶下仍无法行走，伴反应迟钝、尿失禁。15：30急诊以“下肢无力”收入病房。

既往史及个人史：小学文化程度，既往体健；患者近3月于西藏地区工作，自觉有阵发性胸闷不适，未正规诊疗，10 d前患者在工作时出现后枕部隐痛，测血压最高为188/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服降压药后头痛缓解，后未再服药及监测血压；既往无糖尿病、脑血管病、心脏病等病史；无风湿及自身免疫性疾病史；无烟酒史、冶游史及家族遗传病史；此次发病前无外伤、手术史，无感染、毒物等接触史。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压126/72 mmHg。内科查体未见明显异常。神经系统查体：神清语利，高级皮层功能减退（反应力、计算力下降为著），颅神经查体无异常；左下肢肌力2级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常；四肢腱反射正常，左侧Babinski征阳性；左下肢痛觉减退，余深浅感觉无异常；左下肢跟膝胫试验无法完成，余共济运动查体正常；脑膜刺激征阴性；mRS 4分，NIHSS 7分，MMSE 9分。

辅助检查：

实验室检查（2021-07-08）：急诊血常规检查示红细胞计数6.9×1012/L[正常值（4.30～5.80）×1012/L]，血红蛋白201 g/L（正常值130～175 g/L），红细胞压积0.607（正常值0.400～0.500）；电解质未见明显异常。

影像学检查：院外头颅MRI（2021-07-05）未见明显异常。急诊头颅和腰椎CT（2021-07-08）均未见明显异常。

入院诊断：

定位：右侧大脑半球

（大脑前动脉供血区域）

定性：左下肢无力原因待查，血管性？

诊疗经过：患者主要临床表现为突发左下肢无力伴反应迟钝和尿失禁，结合查体的阳性体征，病变位于右侧额叶可能性大；患者急性发病，考虑血管病变可能，结合定位诊断，考虑右侧大脑前动脉病变可能。此外，患者为中青年，需排除其他疾病所致神经功能缺损可能，如神经变性疾病、代谢、中毒、遗传、外伤、感染性疾病、脱髓鞘疾病及肿瘤等。

患者入院后完善检查，二便常规、红细胞沉降率、凝血功能、D2聚体、降钙素原、肝肾功能、感染筛查、免疫全套、中性粒细胞胞浆抗体、甲状腺激素、肿瘤指标、心肌标志物、脑钠肽等均未见明显异常；糖化血红蛋白6.8%，稍高于正常标准；糖耐量试验：空腹血糖4.48 mmol/L，餐后2 h血糖8.7 mmol/L；复查血常规：红细胞计数6.64×1012/L，血红蛋白195 g/L，红细胞压积0.58，仍高于正常范围；心脏彩超、动态心电图、双下肢静脉血管彩超未见明显异常；胸部CT：双肺未见感染征象；头颅MRI（2021-07-12）：右侧额叶、半卵圆中心、胼胝体体部及膝部急性脑梗死灶（DWI序列高信号，ADC序列低信号）（图1）；头颅MRV：未见明显异常；胸椎、腰椎MRI：未见脊髓受压变性。

图1 头颅MRI检查结果（发病4 d）

综合患者发病特点及辅助检查结果，考虑定性诊断为急性缺血性脑血管病。院内完善影像学检查了解患者脑血管情况。头颈CTA（2021-07-09）：右侧大脑前动脉狭窄及瘤样突起（图2）；头颅DSA（2021-07-15）：右侧大脑前动脉夹层并动脉瘤（图3）；头颅血管高分辨MRI（2021-07-17）：右侧大脑前动脉A2段夹层伴壁间血肿（图4）。

图2 头颈CTA检查结果

图3 头颅DSA检查结果

图4 头颅血管高分辨MRI检查结果

患者入院后予以口服阿司匹林肠溶片0.1 g，每日1次，氯吡格雷片75 mg，每日1次，双联抗血小板聚集，皮下注射低分子肝素钙5000 U/d抗凝治疗，口服阿托伐他汀钙片，每晚20 mg，调节血脂，口服羟基脲片，一次0.5 g，每日2次，降细胞治疗。入院7 d后患者肌力明显好转，左下肢肌力4级，左下肢痛觉较前灵敏，mRS 2分，NIHSS 1分，计算力稍好转，MMSE 19分。2021年7月19日患者好转出院，1月后随访，病情进一步改善，mRS 1分，NIHSS 0分，MMSE 21分，未再发生脑血管事件。

最终诊断：

急性脑梗死

右侧额叶、半卵圆中心、胼胝体体部及膝部

少见原因型（动脉夹层）

右侧大脑前动脉夹层并夹层动脉瘤

反应性红细胞增多症

高血压3级（很高危）

2 讨论

夹层动脉瘤是由于动脉血管壁弹性层和中层的破坏所致，其发病机制不清，可能与脑颈部外伤、血管炎、动脉粥样硬化、高血压等危险因素有关，随着诊断技术的进步，近年来其发病率不断上升[1-5]。本例患者既往有血压升高病史，未予以积极控制及监测，影像学检查可见大脑前动脉夹层伴动脉瘤，考虑患者夹层动脉瘤的发生与未控制的高血压所致血流动力学改变有关[6]。值得注意的是，本例患者发病前有高海拔地区工作经历。既往研究发现，高海拔地区居民体内的红细胞数量常明显增加，以保证组织供氧，即高原性红细胞增多症，属反应性红细胞增多症的一种常见类型。随着红细胞数量增多，血红蛋白浓度升高，导致血液黏滞度增加，血流速度下降，使得血栓形成的风险升高，脑梗死的风险增加，既往研究也发现该类人群的脑梗死风险显著高于正常人群[7-11]。

本例患者行DSA检查时可见血流速度明显减慢，结合患者病史、临床表现、发病时的工作环境以及入院后的相关检查结果，推测此次急性脑梗死伴夹层动脉瘤发生的可能机制为：患者在高海拔环境下因缺氧导致机体适应性改变，出现反应性红细胞增多症，后者导致血红蛋白增多、血液黏稠度增加、血流速度减慢。在既往动脉粥样硬化的基础上，未控制的高血压产生的血压波动进一步造成血流动力学改变，进而形成动脉夹层及夹层动脉瘤，尤其在红细胞增多的内环境下，继发原位血栓形成，最终导致了急性脑梗死。

本例患者伴反应性红细胞增多症，它是导致卒中的一种罕见但可预防的病因，起始治疗包括羟基脲降细胞，阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗[12]。因此，在监测凝血功能的同时，给予该患者羟基脲、阿司匹林和氯吡格雷、低分子肝素钙等个体化治疗。治疗后患者病情明显好转，且未发生出血事件。出院后继续给予患者抗血小板聚集治疗，目前未再发生脑血管事件。

对于此类患者，可以尝试在密切监测出血风险的情况下，住院期间尽早给予双联抗小板聚集、抗凝治疗，出院后可调整抗血小板治疗的强度，使用单药抗血小板治疗。上述方案既可以避免强力抗栓所致出血等风险，也可以避免抗栓力度不够造成患者病情加重，延误最佳治疗时机。随着神经介入技术的发展及诊断水平的提高，越来越多的大脑前动脉夹层动脉瘤可被及时识别，不过其具体的发病机制及治疗方案仍有待进一步的研究探索。