PCI术后合并室壁瘤和血栓的左心衰竭患者行左心室辅助装置植入的护理配合

付朝娟，夏叶松，邹秀芳

（华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室，湖北 武汉，430022）

左心室辅助装置（LVAD）在临床上又称作人工心脏，其原理就是利用人工泵代替或补偿全部或部分左心功能，维持人体的血液循环系统［1］，是终末期心力衰竭的“黄金治疗方案”。在临床上主要应用于桥接心脏移植，代偿或恢复心肌功能，或永久性的辅助心力衰竭患者［2-4］。左心室辅助装置的诞生，缓解了终末期心力衰竭患者因为供体的不足而得不到及时和有效救治的困境，也在一定程度上弥补了心脏移植术后急性和慢性免疫排斥反应造成的移植心脏衰竭的短板［5-6］。在一些欧洲国家，LVAD已成为治疗心力衰竭的主要外科治疗方法，其使用率超过心脏移植［7］。LVAD历经了三代泵体优化，第一代模拟人体心脏产生搏动性血流，第二代为离心泵和轴承泵，可连续性产生高流量血流，第三代为完全磁悬浮轴承产生连续性血流的离心泵［8］。华中科技大学同济医学院附属协和医院于2022年1月开始作为主要参加单位开展“深圳核心医疗Corheart 6”临床实验，于2022年1月，成功完成1例Corheart 6的植入术，也是全球第3例Corheart 6的植入手术，该例手术获得华中科技大学同济医学院伦理委员会批准。本文旨在总结该例手术经验，以期为我国自主研发的LVAD植入术在我国的开展提供可借鉴的临床经验。

1 临床资料

患者男性，年龄64岁，身高160 cm，体质量55 kg，于2021年4月因车祸伤在外院治疗，5月行再次右足清创植皮，次日发生心梗，呼吸心跳骤停，行VA-ECMO并行冠脉造影，造影提示前降支中段重度狭窄，行PCI术植入支架1枚，数日后ECMO撤机，拔除气管插管。术后超声心动图发现左室间壁，前壁各节段及侧壁，下壁中下段运动减低，左心增大，左室收缩功能测值重度减低，舒张功能减低（1级）右室收缩功能测值正常，左室心尖室壁瘤形成（基底宽4.3 cm，深2.5 cm），瘤壁见矛盾运动，瘤腔内未见明显附壁团块回声。主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，升主动脉增宽，右室壁运动尚可，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）=2.0 cm，右心室面积变化分数（RVFAC）=49.1%。主动脉瓣口舒张期左室流出道侧见少量返流信号，二尖瓣口收缩期左房侧见少量返流信号；TDI示舒张期二尖瓣环间隔运动速度 e=3.48 cm/s，侧壁 e=3.58 cm/s，平均 E/e’＜14，LAVI＜34 ml/m2，双平面 Simpson’s法测得左心室射血分数（LVEF）值约为20.9%。心包腔内可见液性暗区，右室侧壁测暗区厚约0.7 cm。PET-CT示：左室心尖部、部分前壁、间壁及侧壁心肌灌注稀疏至缺损状态，疤痕心肌约占左室面积41%，左前降支（LAD）供血区域，冬眠心肌占左室面积3%，左室扩大，EF值约18%。MR示：陈旧性心肌梗死（LAD供血区为主），受累节段心肌广泛纤维化，伴心尖室壁瘤形成，左室腔中段前壁附壁血栓形成。冠脉造影示：左主干末端轻度狭窄；LAD近中段支架影，支架内未见明显管腔丢失；D1细小，开口高度狭窄，D2发达；LCX开口轻度狭窄，近中段不光整；中间支开口及近段高度狭窄；RCA第一屈膝部狭窄30%。

患者符合LVAD植入指征，成功入组。转入本院进一步接受治疗。针对该患者，术前讨论手术方式，需要考虑以下几个方面：薄的室壁瘤组织是否结实；大的室壁瘤容易出现“suction现象”；血栓；残留心室的大小。因此制定以下3个手术方案供术前参考：①直接心尖植入；常规操作，通过打孔处去除血栓，该操作没有观察到入口管移位，没有suction现象，术后抗凝避免血栓形成。②瘤颈环缩（Dor）+植入；瘤颈用补片环缩，开孔植入。③室壁瘤线性缝合+另选切口植入。

2 手术及护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 手术人员的安排

由具有丰富心外科经验的巡回护士和器械护士担任，术前1 d与手术医生一同参与该患者的病例讨论，共同参加学习“深圳核心医疗Corheart 6”组织的产品介绍大会，现场模拟操作“Corheart 6”，了解产品的性能。了解手术方式，产品操作步骤以及手术医生术中特殊的要求。

2.1.2 手术患者访视

术前1 d访视患者，了解患者基本情况，告知患者术前禁忌，向患者介绍次日在手术室可能遇见的情况，并且告诉患者不必紧张，会有专业的医护麻团队整个手术过程陪伴守护，缓解患者术前紧张情绪。

2.1.3 手术器械准备

备常规成人体外开胸器械及敷料，一次性耗材。

2.1.4 特殊物品准备

与“核心医疗”工程师沟通，有无特殊物品需要准备，了解术中试泵用肝素水的配置比例，了解其试泵所需容器大小及对操作台的需求，了解其对电源的要求。

2.2 手术方式

经过术前讨论，本例患者适合第一种手术方案：直接心尖植入。患者室壁瘤不大且质地坚韧，冠脉通畅室壁瘤不会继续发展，且室壁瘤部位不影响顶环的植入及卡扣的方向，患者左室比较小，若执意处理室壁瘤影响左室容积易导致“suction现象”。

手术步骤如下：①术前准备及线缆出口定位，左锁骨中线肋缘下8～10 cm。②血泵连接及试运行；血泵与人工血管、血泵与控制器、监视器及电源连接好后浸入加有肝素的生理盐水容器里试运行，观察运行参数，初始设定为2200 rpm，可加至3000 rpm。③常规正中开胸及建立体外循环，阻断升主动脉。④选定植入部位，记号笔定位：LAD与D2之间心尖部，稍微靠向左前壁，尽量避开冠状动脉。⑤建立线缆隧道。隧道器从外向里经过腹直肌到达心包，和泵的线缆接口连接，拽出线缆，线缆的聚酯丝绒覆盖部分全部留在皮下，光滑面留在皮外。⑥顶环的植入固定：3/0 Prolene线穿1.5 cm×1.0 cm的Teflon毛毡片平行褥式缝合“U”字缝合，约8～10针，尽量避开冠脉。⑦心尖打孔，清除血栓，植入血泵：使用打孔刀进行打孔，切除心肌并修剪多余肌小梁，以免卡泵导致停泵，泵的流入管方向朝向二尖瓣开口，平行于室间隔，还血排气，左室血漫出来确保排气完全插入入血口，紧密结合血泵和顶环，卡扣固定。⑧人工血管流出道与升主动脉吻合；主动脉根部排气后开放升主动脉，泵体及流出管排气，橡皮钳夹闭人工血管，侧壁钳部分阻断主动脉，运用5/0 Prolene做人工血管与升主动脉的端侧吻合，吻合后开放主动脉，让心脏复跳，人工血管扎针排气，人工血管继续夹闭，低转速地让泵运转起来继续排气，反复的正逆向排气直至心室、主动脉根部、人工血管里的气完全排尽。⑨撤除体外循环：心脏复跳，辅助一定时间，温度达到，逐渐减流量，减到约2 L/min，血泵开始运行，2000 rpm起，逐渐增加，体外循环逐渐降低流量，逐渐调整停止体外循环。⑩TEE监测：泵的位置，血流方向及流量，瓣膜的功能，排气情况，容量监测等。⑪止血关胸。

2.3 术中配合

2.3.1 巡回护士配合

2.3.1.1 动静脉通道的管理：常规建立2条静脉通道，协助麻醉医生安置桡动脉，颈内深静脉及漂浮导管，并做好管路标示。

2.3.1.2 术中药品的管理：遵医嘱术前30 min使用抗生素。按患者体质量备好肝素、甘露醇、鱼精蛋白等。

2.3.1.3 术中急救及监测探头的管理：协助体外循环灌注师粘贴体外除颤板。协助麻醉医生和超声科医生安放好鼻温探头和食道超声探头，妥善固定和放置。留置导尿管并妥善安置在床尾便于术中观察尿量。

2.3.1.4 手术患者的管理：患者取平卧位，胸部垫3 cm胸枕，双手贴身摆放，做好各部位压疮防护。做好双眼及颈椎保护。转流前后根据实时监测内环境，中心静脉压和血压精准控制输入液体的种类和量。实时监测转流前，转流中及停机后的尿量。

2.3.1.5 手术间环境的管理：实时动态的控制房间温度，阻断中房间温度调至19℃，利于心肌保护，其余时间手术间温度控制在约23℃，利于保暖和心脏复跳。该手术仪器设备比较多，应合理摆放，超声机器置于床头左侧，麻醉机置于床头右侧，手术器械台置于床尾左侧，试泵操作台置于床尾右侧，转流机器置于患者右侧平行放置，Corheart监护仪置于床尾右侧并与转流机器保持一条线上。严格控制参观人员，麻醉医生和各技术人员坚守自己的仪器设备前，不得随意在手术间串走，不得随意进出手术间。

2.3.1.6 手术所需物品的管理：时刻关注手术进展，及时提供手术所需物资，协助工程师完成试泵工作，妥善固定Corheart 6台下导线部分。

2.3.2 器械护士配合

2.3.2.1 手术器械的管理：术前，器械护士提前30 min上台，整理和检查手术器械的完整性，与巡回护士仔细清点；术中精准配合手术，及时回收和清理检查器械，加强缝针和敷料的清点及摆放，避免遗失给患者造成不必要的伤害。

2.3.2.2 配合Corheart 6的检测：铺置专用试泵操作台，配合手术医生和工程师完成Corheart 6的试泵工作，试泵成功，用无菌敷料遮盖泵体，防止异物进入泵体，用一次性腔镜套套住Corheart 6体外导线，固定在试泵操作台边缘备用。

2.3.2.3 严格无菌操作：试泵注意肝素水浸湿操作台，必要时可用无菌防水膜铺置试泵操作台，连接缆线时注意无菌操作，切不可将台下部分向台上移位。泵体植入心室，注意整个手术过程对泵体的保护。

3 讨论

本例手术采用的是全球体积最小、重量最轻，具有中国自主知识产权的“超小型磁悬浮离心式人工心脏”，该泵体直径34 mm，厚度26 mm，质量90 g，与目前国际上同类设备相比，重量仅为一半，不仅适用于成人患者，也适用于儿童心脏病患者，其二次流道路径更短，血液停留时间短，减少溶血；其叶轮与蜗壳流道间隙可控，充足的二次流流量增强壁面冲刷，降低泵内血栓形成，其血液相容性好，安全性高，功耗低，能为患者带来更好的心脏功能支持和血液保护。该例手术也是全球第3例，手术的成功实施，标志着我国危急重症心脏疾病的救治水平迈上了历史新高，达到国际先进水平。而手术室作为平台科室，是医学技术与工程技术的结合场所，随着外科技术的发展，高新技术不断增加，这也要求手术室护士不断学习，提高专科胜任能力，成为所在专科内的专家型的临床护理人员［9］。Corheart 6作为具有中国自主知识产权的左心辅助，在临床上的应用操作，也对手术室专科护士提出了更精准的配合要求，术前对患者基本病情，各项检查指标的了解，对产品性能的学习，对手术方式的掌握，这些，都直接关系到手术配合的顺畅和手术的顺利进行。

心脏移植仍然是治疗终末期心力衰竭的最佳方法［10］，但心脏移植目前存在许多难以解决的问题，如供体来源受限，供体离体时间受限，国际上冷却血4～6 h。虽然医院也尝试边缘供体的最大化应用，但仍不能满足临床需求，而一些受体本身的移植禁忌，例如高龄患者合并不可逆的肺动脉高压，LVAD远期预后优于心脏移植［11］。例如儿童心脏移植，高于50%的儿童扩心病受体术前需要行机械辅助，使用LVAD桥接移植与ECMO桥接相比，体外膜肺氧合（ECMO）桥接移植术后1年生存率明显降低，而LVAD桥接移植与未进行机械辅助的儿童心脏移植5年生存期不具备明显统计学意义［12-13］。而Corheart 6为我国自主研发的第一款可以应用于儿童的左心室辅助，无疑是儿童终末期心衰患者桥接心脏移植的“黄金救治方案”。在我国，LVAD的使用率远不及欧美国家，还没有达到大范围的普及，操作技术和手术配合还在逐步发展中，本文对该例心衰合并室壁瘤和血栓的患者植入Corheart 6的手术方方式及手术配合进行梳理，旨在给同行提供临床参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。