促进实施患者血液管理的专家倡议

2022-11-22张宗久AxelHofmann刘远立纪宏文

中国卫生质量管理 2022年9期

张宗久胡豫 Axel Hofmann 刘远立纪宏文

最近，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)政策简报中指出：“患者血液管理(Patient Blood Management, PBM)解决了贫血、失血和凝血障碍等问题。它是以患者为中心、基于循证医学的系统性方法，通过诊治贫血来管理患者自体血液，以及最大限度保护患者自体血液，最终改善患者结局，保障患者安全。PBM减少了医疗费用支出、输血依赖以及输血风险和并发症。”[1-2]目前，全球约29亿人正遭受因贫血及铁(等微量元素)缺乏引起的事实损害。另外，约6亿人患有急性或慢性失血和/或凝血障碍(部分与上述29亿人重叠)[1]。因此，PBM作为新的医疗模式亟需得到重视。人们逐渐意识到这些挑战的严峻性，包括中国在内的世界各国和地区将PBM视为新常态。随着对输血风险认识的不断提高，全世界实施PBM呼声愈发强烈。在过去的20年中，大量研究表明，输血的不良后果(死亡率和主要发病率等)呈剂量依赖性增加。与此相反，PBM在改善患者临床结局、提高医疗质量、节约医疗成本等方面效果良好[3]；国内部分实施PBM的医疗机构也取得显著的成效[4]。2022年1月21日，国家卫生健康委员会颁布了《围手术期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)，规范了围手术期血液管理[5]。本倡议对医疗机构如何全面、有效实施PBM给出了具体建议，以期助力健康中国战略。

1 贫血、失血和凝血障碍是导致患者不良结局的独立风险因素

贫血、失血造成了较大的疾病负担，异体输血存在固有风险，它们是导致患者不良结局的独立风险因素。

1.1 贫血

目前，全球有近19.5亿人～23.6亿人患有贫血[1]，其中约有12.4亿人～14.6亿人为铁缺乏[1]。贫血已经成为一个严重的全球公共卫生问题。术前贫血是手术患者输血和不良转归的重要影响因素。较大型手术患者，术前贫血可显著增加并发症、发病率和死亡率，导致住院时间延长，医疗费用增加[6]。缺铁性贫血是最常见的贫血类型，约占所有贫血患者的50%以上[7-8]。有研究[9]显示，我国居民2008年缺铁性贫血造成的疾病负担高达34.847亿美元。2012年的一份报告指出，合并缺铁性贫血的慢性病患者的医疗费用会因贫血增加40%[10]。

1.2 失血及凝血障碍出血

全球约有6亿多人患有急性或慢性失血和凝血障碍，而失血可以直接导致贫血[11-13]。围产期出血、创伤、手术和月经出血过多等导致的严重失血会引发患者不良结局，还会造成患病率和死亡率增加以及平均住院时间延长。疾病相关出血以及抗凝药物、抗血小板药物相关出血性凝血障碍等，也会引发不良结局[14-16]。

2 异体输血是患者不良结局的风险因素

人们普遍认为，随着血液预警和筛查技术的改进，输血的直接风险显著降低，甚至可忽略不计。然而，输血的间接危害对患者构成的风险被严重低估。输血是一种液体器官移植，其中很多危害可能与输血对人体免疫系统的影响及输血的炎症反应相关。输血(包括红细胞、血浆、血小板)与死亡率、继发感染、心肌梗塞、中风、急性肾损伤、住院时间、ICU停留时间以及资源消耗相关，呈剂量依赖性增加。最近发表的的WHO政策简报特别强调，输血本身是患者不良结局的风险因素[1]。对于血红蛋白水平极低的患者和大量出血的创伤患者，专家们得出的结论是，虽然输注红细胞和其他血液成分在直觉上可能具有挽救生命的作用，但缺乏确凿的临床证据来支持这一点[17-18]。

3 国际PBM多重效益分析

2007年，“患者血液管理”概念和“三大支柱”基本原则首次在医学文献中提出[19-20]。

2010年，世界卫生大会第63.12号决议(WHA63.12)认可PBM概念并鼓励各成员国实施PBM[21]。应用“三大支柱”改善围手术期患者结局[22]，即：(1)纠正贫血；(2)采取外科、麻醉、介入等多种技术及措施，最大程度地减少出血和失血；(3)优化患者自身对贫血的耐受力。

WHO发布的《促进安全、有效和质量保证的血液制品普遍可及的行动框架(2020-2023)》指出，有效实施PBM策略可以改善患者临床结局，降低医疗费用，同时使患者获得安全血液[23]。

2021年，WHO发布政策简报，呼吁所有成员国响应号召，建立由卫生健康主管部门牵头、医疗机构参与、医疗中心专业团队以及PBM执行专家、公共卫生专家、患者代表和伦理学专家等多学科共同协作的多方合作模式，共同推动PBM，以改善患者转归及人口健康状况，减少医疗费用[1]。

研究证明，PBM不仅适用于外科患者，也同样适用于内科患者和产科患者[24-25]。同时，基层保健医生也已认识到PBM的重要性，并开始重视贫血治疗[26-27]。正确理解PBM的多重效益对促进实施非常重要。PBM的多重效益包括：(1)改善公众和人口健康状况[28]；(2)改善患者预后(包括发病率、死亡率、平均住院日、ICU停留时间以及并发症等)[29]；(3)保障患者安全和提升医疗质量[30-32]；(4)降低医疗资源消耗[33-36]；(5)强化以患者为中心的理念(患者教育、赋能、参与决策)[37-39]；(6)提高疫情应急响应力[40-44]；(7)减少对输血的依赖性等。

4 我国促进PBM的政策背景

针对贫血、失血、凝血障碍出血及输血挑战，我国正逐步完善患者血液管理和临床用血政策框架。2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，并将之作为推进健康中国建设的行动纲领。《纲要》明确提出，保障临床用血安全是提升医疗服务水平和质量的重要内容之一[45]。2019年，国务院发布《健康中国行动(2019-2030年)》，将降低贫血率作为主要行动目标之一[46]。

2022年1月21日，国家卫生健康委员会发布了《围手术期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)[5]。该标准遵循“以患者为中心、预防为主和多学科协作”三大原则，强调防治术前贫血，减少手术出血危险因素，积极应用减少手术出血和失血以及适宜的自体输血技术，严格遵守异体输血适应证等，目的是让围手术期患者获得良好结局。

随着分级诊疗、疾病相关诊断分组(DRGs)、按病种分值付费(DIP)等医改政策的推进，国家在医疗卫生服务管理中更加强调效率，输血领域亦如此。大量的贫血人群、日益增长的用血需求，迫切需要我国医疗卫生系统探索出性价比高、效率快、效果好的患者血液管理方案。

2021年，国家卫生健康委员会等发布《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)》，再次强调要以医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等为重点，促进我国公立医院医疗服务和管理能力再上新台阶。患者血液管理作为提升医疗质量、提高医疗服务水平、促进医院管理的综合措施，可助力公立医院实现高质量发展目标，提升服务与管理水平[47]。

5 实施PBM的相关倡议

2021年,WHO通过发布简报呼吁所有成员国尽快推行PBM政策，建立必要的管理制度，投入资金，以改善群体健康状况和个体临床结局，同时缩减总体医疗开支。2022年，国家卫生健康委员会发布了《围手术期患者血液管理指南》(WS/T 796-2022)，并已于6月1日正式实施。尽管我国多家医院已经开始实施PBM相关工作，但是规模有限。在此背景下，清华大学医院管理研究院、中国医学科学院北京协和医学院阜外医院及华中科技大学同济医学院附属协和医院共同牵头，中国医院协会参与，由包括血液科、外科、骨科、输血科等临床专家、医院管理者、药学专家、药物经济学专家、医保管理专家等组成的多学科专家工作组提出了促进实施患者血液管理的专家倡议。此倡议旨在全面推动PBM在我国实施。

倡议一：将PBM纳入医务人员培训与教育系统

目前，PBM理念在我国的知晓率较低，医疗机构中能够系统了解PBM理念与实践方法的医务工作者不多，这严重制约了PBM在各级医疗机构的落地。建议卫生健康主管部门联合相关教育机构或组织，针对医疗机构管理者、医务人员及医学生进行PBM理念及相关技能的系统培训，促进知识与实践相结合，推动PBM落地。

PBM秉持“以患者为中心”的理念，在加强医学教育的同时也建议向患者普及PBM理念，让他们有机会参与到治疗决策制定中来，以获得高质量的医疗服务。

倡议二：建立多学科PBM团队

PBM需要多学科参与，建立以手术医生为主导的多学科PBM团队是有效实施PBM的关键。医疗机构管理者的重视对PBM的成功实施至关重要，建议医疗机构管理者作为牵头人，协调组建多学科PBM团队，从而保证PBM项目实施。

WHO倡议，应将医疗机构输血委员会改为以患者管理为中心的PBM委员会[1]。国家卫生健康委员会已经要求医疗机构建立临床用血管理委员会，并优化其组织及职能，将工作重点从“血液成分”转向“患者”。

倡议三：实施多学科综合管理措施

防治贫血、避免失血、及时有效检测凝血障碍是PBM的核心内容，而严紧输血策略支持最佳用血理念。为推动PBM的有效实施，建议卫生健康主管部门将PBM纳入标准诊疗流程，探索可行的多学科临床路径，提高术前PBM干预的可及性。建议各级医疗机构实施多学科血液管理措施，将减少输血作为医疗质量考核指标之一；将术前PBM相关评估及治疗作为术前必备诊疗操作，术前尽早发现和纠正贫血，选择合适的自体输血方法，避免或减少失血，进而避免或减少输血，以实现改善患者临床结局的目标。

考虑到近年来国家大力推广分级诊疗政策，卫生健康主管部门也可尝试在基层医疗机构推广PBM理念，保证患者在向上转诊前已接受PBM相关指标评估。

倡议四：将PBM纳入医疗机构绩效考核体系

国内外实践表明，将PBM实施情况与医疗绩效相关联，将有助于激励医疗机构及医务人员有效开展PBM项目；同时，绩效考核所收集的PBM相关数据也可用于建立PBM数据库，以监测评估PBM实施效果，推动PBM实践研究的深入[30]。因此，卫生健康主管部门可考虑将手术前(特别是择期手术前)贫血率、出院时重度贫血率等指标纳入医疗机构绩效考核，完善PBM评估维度[37]。

倡议五：将PBM用药及耗材逐步纳入门诊医保报销体系

除门诊与住院治疗衔接问题外，在门诊实施PBM面临着治疗费用报销问题。尽管基本医保药品目录已纳入部分PBM相关药物，国家医保局也正在逐步建立耗材目录以及提高耗材报销比例，但多数地区PBM用药及耗材仍不在门诊报销范围之内。因此，为了更好地在全国范围内推广PBM，医保部门可考虑尽快将PBM相关药品及耗材(如贫血治疗用药、铁缺乏补充剂、凝血障碍治疗用药等)纳入门诊报销体系，保障患者有能力负担术前PBM费用，及时治疗贫血、出血等，尽量减少术中及术后可避免的异体血使用。

倡议六：将贫血纳入慢病管理范畴

《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国18岁以上居民贫血率为8.7%[48]。随着人口老龄化加速，贫血问题将进一步凸显。建议将贫血纳入慢病防控范畴，鼓励基层及社区医疗机构广泛参与，共同降低贫血率，提升人群整体健康水平。尤其需关注手术前患者贫血率，以降低输血风险和对血液资源的依赖，进而改善患者临床结局，实现花费少、受益多的目标。

倡议七：推进医疗机构输血信息化系统完善及PBM数据库的建立

数据是评价医院医疗质量和管理水平的标尺。高效的输血管理作为医疗质量的考核指标之一，有赖于完善的信息化系统的建立。通过对用血患者进行精准分类，有助于医院不断提升综合管理效率和医疗质量，并助力血液统筹管理；而PBM数据库的建立也是评估PBM实施有效性的主要依据。收集高质量数据、报告相关结局对进一步优化PBM实施至关重要。建议各医疗机构加强并完善输血信息化系统及建立PBM数据库。

6 结语

面对我国患病率较高的贫血、失血和因凝血障碍导致的出血，以及季节性、地区性血液资源短缺的挑战，最有效的解决方案就是实施PBM。PBM将带来多重效益，包括提高人群健康水平，提升医疗安全性和医疗质量，显著改善患者结局，降低医疗费用，提高资源配置效率等。随着人口老龄化趋势加剧，实施PBM已刻不容缓。推动PBM需要医疗机构的支持，更需要来自政府的支持。卫生健康主管部门应鼓励医疗服务者从临床合理用血逐步转向PBM。推广PBM理念与实践，具体举措包括：(1)普及PBM概念；(2)推动PBM成为标准诊疗流程；(3)保障PBM用药。同时，建议医疗机构组建多学科专业化团队，开展PBM实践，推动我国PBM项目的可持续发展，从而助力实现“健康中国2030”目标。

PBM倡议专家组成员(排序按姓氏首字母)：

陈英耀复旦大学公共卫生学院

刘开彦北京大学人民医院

刘兰辉《中国卫生质量管理》杂志社

金春林上海市卫生和健康发展研究中心

马伟杭浙江省医院协会

裴福兴四川大学华西医院

孙静中国医学科学院北京协和医学院卫生健康管理政策学院

魏丽惠北京大学人民医院

吴晶天津大学药物科学与技术学院

夏家红华中科技大学同济医学院附属协和医院

杨燕绥清华大学医院管理研究院