张仲景运用芍药浅析

李姗姗 鲁美君 常佳怡

张仲景经方遣方严谨，用药精良。芍药在经方中的运用频率位于第5，仅低于甘草、桂枝、大枣及生姜，其应用范围颇为广泛，所涉病证分布六经及诸多杂病。《伤寒论》用芍药方30首，《金匮要略》用芍药方34首，去除两书相同者9首，共计55首方（尚有5方在方后加减中用芍药，仅在芍药的加减分析中论述）。张仲景对芍药的运用可谓变化如神，对芍药剂量之加减亦甚为考究，经方中芍药剂量的增减或与之相伍药物不同，功效则随之变化。为求临床不惑，笔者从两书所记载的原文中探讨医圣张仲景运用芍药之义，以期为临床运用经方提供参考。

1 芍药剂量概况

上述55首方包括散剂7方、丸剂5方（见表1），以及汤剂43 方。因临床用药多为汤剂，故本文讨论张仲景所用的芍药剂量主要以汤剂为主。对除甘遂半夏汤（原方记载用芍药五枚）外其他42 首方进行整理，发现张仲景用芍药多为二两至三两，最多者六两，最少者六铢，故考虑将二两以下定为小剂量，二两到三两定为中剂量，三两以上定为大剂量。42方方名及芍药用量见表2。

表1 经方中含芍药的散剂、丸剂方名

表2 经方中含芍药的汤剂方名及芍药剂量

2 芍药配伍分析

张仲景运用芍药配伍精当，常与桂枝、甘草、当归等中药配伍，或调和营卫，或缓急止痛，或养血和营等，充分发挥了芍药的功效。《神农本草经》[1]记载：“芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”张仲景所处年代与《神农本草经》成书年代相近，盖张仲景配伍用芍药之意，可从此书窥探一二。

2.1 益气和营，调和营卫张仲景应用芍药，取调和营卫之效者颇多。《伤寒论》[2]第12 条：“太阳中风，阳浮而阴弱……桂枝汤主之。”桂枝汤中桂枝味辛性温，辛可散寒，温则通阳，以助卫阳行于脉外，芍药味苦性平，益气和营，促使营阴行于脉中[3]，两药等量相伍，营卫调和，则邪气乃除。如《医宗金鉴》[4]所言：“桂枝君芍药，于发汗之中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。”其他如桂枝汤类方、麻桂合方、葛根汤方、柴胡桂枝汤、小青龙汤等，所用芍药亦为此意。

2.2 甘缓酸收，缓急止痛芍药为张仲景治疗痛证的常用药，其治疗痛证的处方运用芍药者占75%[5]。取其止痛之效时，常可配伍甘草、饴糖等药。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[6]云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼……小建中汤主之。”饴糖、大枣、甘草建立中焦之阳气；芍药重用六两，与饴糖、甘草之类同用，可增缓急止痛之效，诸药合用以解腹部拘挛疼痛。又如芍药甘草汤，应用芍药也是此意，现代研究亦表明，芍药甘草汤加味对癌性疼痛患者疗效甚佳[7]。

2.3 养血柔肝，充养血海芍药发挥养血敛阴柔肝之效时，常配伍当归、川芎等补血理气药。《金匮要略》妇人病篇中妇人胞阻漏下不止者，用胶艾汤治疗。方中阿胶、艾叶养血温经；芍药配当归，养血调肝，以充血海；芍药伍川芎调肝理气；芍药伍干地黄补血养阴。诸药合用，以清酒为引，补其冲任，固其经血，血归经中则病有可愈之机。当归芍药散中亦以芍药配以当归养血调肝，化瘀止痛，用于治疗妇人妊娠腹中㽲痛[8]。其他如治疗妇人妊娠血虚湿热胎动不安的当归散、妇人冲任虚寒兼有瘀血内阻的温经汤、阳郁寒厥的四逆散中配伍芍药，也具养血调肝之意。此外，温经汤中所用芍药，和川芎、丹皮同用，兼寓活血化瘀之意。

2.4 活血消癥，散瘀止痛芍药破坚积，治疝瘕，与桃仁、丹皮等药相伍，可益活血散瘀之力。名医曹颖甫指出：“丹皮、桃仁、赤芍，则攻瘀以疏达之”[9]。《金匮要略》妇人病篇云：“妇人素有癥病……血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”妇人停经不到三月，下血不断，自觉有“胎动”，为瘀血积于胞宫，血不归经所致。方用桂枝茯苓丸活血消癥，散瘀止痛，瘀去崩漏可止，血得温则行，药用桂枝味辛性温，可通脉行血；桃仁活血化瘀以消其癥瘕；芍药伍丹皮既可活血散瘀，又可凉血清瘀热，且芍药敛阴，防化瘀药伤血[10]，兼具缓急止痛之功，可止癥瘕腹痛。排脓散中枳实破气行滞、除热消痞，芍药养阴和血、凉血散瘀，两药相伍，可行气化瘀，加排脓要药桔梗，可治金疮化脓。此外，鳖甲煎丸、土瓜根散中应用芍药亦有活血散瘀、和营止痛之效。

2.5 益阴和脾，通利二便《神农本草经》云芍药“利小便”，《名医别录》[11]指出芍药“利膀胱、大小肠”。《本草蒙筌》记载：“仲景治伤寒每多用者，抑非以其主寒热利小便乎？一说：芍药本非通利之药，因其能停诸湿而益津液，故小便自利，于义亦通。”

2.5.1 利小便 《伤寒论》第82 条肾阳虚水气上泛导致的心下悸、身瞤动以及第316条肾阳虚水停引起之小便不利、四肢沉重疼痛，均用真武汤治疗。方中附子温肾助阳为君，臣以茯苓利水渗湿，伍芍药利其小便，使水邪从小便而去。此外，配伍芍药亦具以下意义：一者，芍药益阴，引阳药入阴发挥利小便之功，又防附子燥热，兼顾利水却不伤阴；二者，芍药敛阴舒筋，可解筋肉瞤动，又缓肌肉疼痛。而五苓散证同有小便不利的症状，却不用芍药，盖因五苓散证病因为太阳表邪下传膀胱，影响膀胱气化，水气停滞，不能输布，病在于气，故用桂枝温阳化气且兼顾解表，二苓、泽泻利水，气行则水行，小便自通，若用芍药，恐其阴敛之性阻碍阳气。又如小青龙汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证症见小便不利者，配伍芍药都具有通利小便的作用。

2.5.2 通大便 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第15 条和《伤寒论》第247 条为脾约证治，麻子仁丸主之。《伤寒论本义》[12]释为：“浮盛之胃热与涩虚之脾阴相搏则津液日耗，大便必难，其脾燥不能运旋，遂约省所出，渐至于无。”方中火麻仁、杏仁合用，增强润肠通便之效；小承气三味药清热行气，以助降气下热；芍药性苦泄，养血滋阴和脾，与麻仁相伍可滋脾生津，增润肠通便之效，诸药合用，以蜜为丸，共治脾约证之大便硬。大柴胡汤中芍药伍大黄治其腹中痛，芍药伍枳实亦可通泄大便，治疗少阳阳明合病之大便不通。

2.6 益阴和阳，反佐峻烈真武汤中，附子辛热温壮肾阳，芍药苦寒和里益阴，两药相伍，刚柔相济，可制约附子刚燥之性。《中国医学百科全书·方剂学·驱寒剂》云：“若不用芍药顾护其阴，难以制附子之熊烈之性，芍药能破阴凝，布阳和，护阴而不会敛邪，附子与芍药合用，符合温而不燥，刚柔并济之理。”又如附子汤、芍药甘草附子汤中，芍药与附子相伍，亦具此意。

3 张仲景加减芍药分析

张仲景运用芍药变化如神，药量增减之间，药效即可改变。

3.1 加芍药仲景方以“加芍药”命名的方剂有2首，为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（又名“新加汤”）和桂枝加芍药汤。太阳病发汗过度，营阴不足身体痛者，用新加汤治疗，方中加重芍药意在增强滋养营血之功，加人参气阴并补，加生姜一两可借其辛散温通之力而走于外，令全方之益气养营的作用达于体表，补而不滞。太阳病下之后，邪陷太阴，络脉瘀滞拘急不舒，故见腹痛，方用桂枝加芍药汤，即桂枝汤加芍药三两，加芍药非取其敛阴补血，而是取和脾通络、缓急止痛之效[13]，脾络通则腹痛自止，如清代名医汪苓友所言“加芍药以和太阴里虚之腹痛”[14]。另有5首方在加减法中应用芍药，见表3。由表可知，仲景方加芍药者，其症状多见疼痛，用芍药或和脾通络，或柔肝缓急，或通利血脉，但本意盖多取其缓急止痛之效。

表3 在方后加减法中用芍药的经方

3.2 去芍药仲景方以“去芍药”命名的有5 首，为桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝去芍药加皂荚汤。此5方证的病机或为心阳虚，或为心肾阳虚，或为心阳虚兼有痰饮，或为肺阳虚有寒，其根本病机均属阳虚。陈修园《伤寒论浅注·太阳篇》[15]言：“阳亡于外，宜引其阳以入内，芍药在所必用；阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药大非所宜。”笔者认为，芍药味苦，酸苦涌泄为阴，其苦阴之性会阻碍阳气振奋，非阳虚之所宜，遂去除。

另见4首方在加减法中去芍药，分别为桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤方后第280 条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。”真武汤方后注“下利者去芍药，加干姜”；通脉四逆汤方后注“咽痛者去芍药，加桔梗”。芍药苦泄沉降，太阴病脾胃虚弱者、少阴病阴寒内盛阳气衰弱之下利者不宜使用；少阴病若咽痛，芍药苦泄开破应减去，加桔梗以开喉痹。

4 小结

张仲景运用芍药灵活多变，配伍精炼，其剂量不同，功效亦有所差异，小剂量多用于麻桂合方以发挥调和营卫之效；大剂量多用以缓急止痛、补虚柔肝；中剂量应用较为灵活，可根据病证合理选择药物配伍，发挥其调和营卫、缓急止痛、养血柔肝、活血散瘀、通利二便、反佐峻烈等功效。张仲景用方加芍药者，多用以缓急止痛；去芍药者，或缘其味苦，阴柔沉降，用之怕阻碍阳气，不利于阳气生发布散。总之，张仲景悬壶济世，应用芍药增减适宜，配伍得当，处方精良，为后世临床处方提供了依据。