t-PA、PAI-1、APCR水平与大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成及预后的关系研究

林璐璐，付钟果，李 昱△

1.大连医科大学附属第二医院神经医学重症科，辽宁大连 116023；2.沈阳脑科医院神经内科，辽宁沈阳 110000

脑梗死严重威胁人类的健康和生命安全，约75%的脑梗死患者会失去部分劳动力。脑梗死的病死率很高，其常见的死亡原因为肺炎、肺栓塞和心脏病。下肢静脉血栓形成易并发肺栓塞，严重威胁患者的生命安全[1]。因此，确定脑梗死患者下肢静脉血栓形成的预测因素有助于及时诊断，制定科学有效的治疗方案，拯救患者生命。组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)是纤溶系统的重要组分。血浆中t-PA和PAI-1以血管内皮细胞合成为主。t-PA可激活纤溶酶原，降解纤维蛋白，t-PA活性受PAI-1调节，PAI-1可抑制t-PA活性，t-PA活性降低可导致纤溶活性降低，促进血栓形成[2]。近年来研究发现，活化蛋白C抗体(APCR)与下肢静脉血栓形成关系密切，可影响活化蛋白C(APC)的水解和失活，促进凝血酶和凝血酶原复合物的产生，导致机体处于高凝状态[3]。研究表明，APCR可影响APC对凝血因子的降解，也影响血管内皮上血栓调节蛋白依赖的蛋白C活性，降低APC的水平，使机体进入高凝状态，促进血栓形成[4]。本研究主要分析t-PA、PAI-1、APCR水平与大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成的关系，并探讨了上述指标对患者预后的预测价值，旨在为大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成的诊断和治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取大连医科大学附属第二医院2019年1月至2021年1月收治的122例大面积脑梗死患者作为观察组，其中男62例、女60例，年龄35.2～75.8岁、平均(52.80±9.23)岁，体质量指数(BMI)19.0～26.5 kg/m2、平均(23.54±2.33)kg/m2。纳入标准：(1)入院时影像学检查证实脑梗死，且梗死面积超过大脑中动脉供血区的一半以上；(2)无恶性肿瘤；(3)凝血功能正常；(4)一般资料完整。排除标准：(1)存在严重神经系统疾病史或继发脑实质性出血的患者；(2)对抗凝药物存在禁忌证的患者；(3)近期或长期服用影响凝血功能药物的患者；(4)既往存在严重重要脏器功能障碍或衰竭病史的患者；(5)出血性脑血管疾病患者。另选50例同期体检健康者作为对照组，其中男30例、女20例，年龄33.6～79.2岁、平均(53.63±9.45)岁，BMI 19.6～26.0 kg/m2、平均(23.40±2.41)kg/m2。观察组与对照组性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经大连医科大学附属第二医院医学伦理学委员会审核通过，所有患者家属及体检健康者均已知情同意本研究。

1.2方法

1.2.1治疗方案 防止脑血管痉挛，常规使用钙拮抗剂尼莫地平针剂，2 mg/h，微泵静脉注射；活血抗凝剂抑制血小板聚集，改善微循环；根据颅内压和神经系统监测情况使用脱水剂、止血剂和抗菌药物。

1.2.2标本采集及检测 分别采集观察组入院次日、对照组体检当日清晨的空腹肘静脉血15 mL，分成3份，均使用枸橼酸钠抗凝剂(血与抗凝剂比为9∶1)抗凝，以3 000 r/min离心15 min，分离血浆，于2 h内测定。采用深圳雷杜生命科学股份有限公司的RAC-120全自动凝血分析仪及上海西唐生物科技有限公司相应试剂盒测定血浆t-PA、PAI-1水平。采用活化部分凝血活酶时间(APTT)±APC(Dahlback)法及合肥莱尔生物科技有限公司相应试剂盒测定血浆APCR，标准化的APC敏感比值≤0.68为阳性。P选择素(PS)、D-二聚体(D-D)水平采用酶联免疫吸附试验及相应试剂盒进行检测，PS、D-D检测试剂盒均购自上海梵态生物科技有限公司。所有操作步骤均按照试剂盒说明书进行。

1.2.3观察指标 观察患者下肢就静脉血栓形成及30 d内预后(死亡、存活)情况。下肢静脉血栓形成经超声检查确诊，诊断标准：静脉腔无法压闭；管腔低回声或无回声；血栓段静脉内无血流信号或仅有少量血流信号；脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸而改变。根据是否发生下肢静脉血栓形成分为栓塞组(57例)和未栓塞组(65例)；根据预后情况分为死亡组(20例)和存活组(102例)。记录并比较各组血浆t-PA、PAI-1、APCR、PS、D-D水平。分析大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成的影响因素及大面积脑梗死患者预后影响因素。

2 结 果

2.1观察组和对照组PS、D-D、t-PA、PAI-1水平及APCR阳性率比较 观察组t-PA水平低于对照组(P<0.05)，而PS、D-D、PAI-1水平及APCR阳性率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组PS、D-D、t-PA、PAI-1水平及APCR阳性率比较

2.2大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、PS、D-D、t-PA、PAI-1、APCR与大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成有关(P<0.05)，见表2。

2.3大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成影响因素的Logistic回归模型分析 以大面积脑梗死患者是否发生下肢静脉血栓形成为因变量，以表2中差异有统计学意义的指标为自变量建立Logistic回归模型，分析结果显示，t-PA水平降低，PAI-1、PS、D-D水平及APCR阳性率升高是大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成影响因素的单因素分析

组别nD-D(x±s,mg/L)t-PA(x±s,ng/L)PAI-1(x±s,ng/L)APCR阳性[n(%)]栓塞组572.89±0.4511.90±1.2240.22±9.1711(19.30)未栓塞组651.93±0.4213.36±2.1733.96±7.151(1.54)χ2/t12.1834.4944.23010.801P<0.001<0.001<0.0010.001

表3 大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成影响因素的Logistic回归模型分析

2.4栓塞组、未栓塞组的生存情况分析 30 d内栓塞组死亡15人，平均生存时间(14.16±5.17)d；未栓塞组死亡5人，平均生存时间(20.17±2.08)d。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，血栓组的累积生存率低于未栓塞组，差异有统计学意义(χ2=17.958，P<0.001)。见图1。

图1 栓塞组、未栓塞组的Kaplan-Meier生存曲线

2.5大面积脑梗死患者预后影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，t-PA、PAI-1、APCR与大面积脑梗死患者预后有关(P<0.05)，见表4。

表4 大面积脑梗死患者预后影响因素的单因素分析

组别nD-D(x±s,mg/L)t-PA(x±s,ng/L)PAI-1(x±s,ng/L)APCR阳性[n(%)]死亡组202.39±0.518.24±1.0547.18±9.248(40.00)存活组1022.32±0.4815.17±2.0931.22±7.094(3.92) χ2/t0.59014.4008.73520.642P0.556<0.001<0.001<0.001

2.6大面积脑梗死患者预后影响因素的Logistic回归模型分析 以预后(定义“死亡”=1，“存活”=2)作为因变量，以死亡组和存活组比较差异有统计学意义的指标(t-PA、PAI-1及APCR)作为自变量，建立Logistic回归模型，分析结果显示，t-PA水平降低，PAI-1水平及APCR阳性率升高是大面积脑梗死患者死亡的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 大面积脑梗死患者预后影响因素的Logistic回归模型分析

3 讨 论

下肢静脉血栓形成是脑梗死常见的严重并发症，其原因是血管静脉系统内凝血，阻塞回流，引起肢体肿胀和疼痛，通常发生于脑梗死后2 d内，其中50%的下肢静脉血栓形成可合并肺栓塞[5]。肺栓塞是脑梗死常见的死亡原因，约占脑梗死急性期死亡的1/3[6]。下肢静脉血栓形成的机制包括内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态引起的凝血通路紊乱[7]。因此，寻找大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成的预测因子对于及时诊断和治疗此病具有十分重要的临床意义。

t-PA在体内主要由血管内皮细胞合成、储存和释放到血液中，是纤溶系统的主要调节因子。t-PA是高亲和纤维蛋白，可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，产生纤溶酶[8]。纤溶酶催化纤维蛋白水解，溶解血凝块，使血液流动顺畅[9]。t-PA和PAI-1处于平衡状态，维持血流状态，在纤溶系统的活性中起决定性作用[10]。临床研究表明，PAI-1在这种平衡中起重要作用，PAI-1是t-PA的快速抑制剂，t-PA和PAI-1的活性呈负相关，表明其相互控制，共同调节纤溶系统的平衡，如果二者之间的平衡被打破，就会造成许多严重的损害[11]。蛋白C系统在抗凝物质中起着非常重要的作用，APC的水平可以直接反映机体的抗凝能力，并通过抑制相关凝血因子和血小板的结合来降低凝血因子的活性，有助于纤维蛋白的溶解，并促进某些血块血管的疏通[12]。APCR不仅可以影响APC对凝血因子的降解，还可以破坏内皮血栓调节蛋白依赖的蛋白C活性，降低循环的APC水平，使机体处于高凝状态，参与血栓形成机制[13]。

机体受创伤、炎症刺激后可刺激血小板大量活化，引起PS高表达。本研究结果显示，栓塞组PS水平较未栓塞组高(P<0.05)，表明PS高表达可增加栓塞的发生。D-D在下肢静脉血栓形成发生、发展中的价值已得到证实。本文研究结果显示，观察组t-PA水平低于对照组(P<0.05)，而PS、D-D、PAI-1水平及APCR阳性率高于对照组(P<0.05)；单因素分析结果显示，年龄、PS、D-D、t-PA、PAI-1、APCR与大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成有关(P<0.05)；Logistic回归模型分析结果显示，t-PA水平降低，PAI-1、PS、D-D水平及APCR阳性率升高是大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成的独立影响因素(P<0.05)。这些结果提示t-PA、PAI-1、PS、D-D及APCR可作为大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成的预测因素。本研究结果还显示，t-PA、PAI-1、APCR与大面积脑梗塞患者预后有关(P<0.05)，Logistic回归模型分析结果显示，t-PA水平降低，PAI-1水平及APCR阳性率升高是大面积脑梗死患者死亡的危险因素(P<0.05)，提示t-PA、PAI-1、APCR可作为大面积脑梗死患者预后的预测因子。程永红等[14]研究结果显示，下肢静脉血栓形成组和有症状组患者血浆t-PA活性低于正常组(P<0.01)；下肢静脉血栓形成组和有症状组PAI-1活性高于正常组(P<0.01)，提示t-PA和PAI-1水平可评价机体的纤溶状态，预测血栓的发生，预估病情的进展。林毅秋等[15]研究结果显示，下肢静脉血栓形成组APCR阳性率比无下肢静脉血栓形成组高(P<0.01)。程永红等[14]、林毅秋等[15]的研究结果与本研究结果基本一致。

综上所述，大面积脑梗死患者t-PA水平降低，PAI-1水平及APCR阳性率升高，三者是大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成的独立影响因素，也是大面积脑梗死患者死亡的危险因素，可作为大面积脑梗死患者下肢静脉血栓形成及其预后的评估指标。