急诊PCI术后病人生活质量影响因素分析

易世清，张秀霞，彭 林

当前急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发病率和死亡率逐年上升，它已经成为威胁公众生命、健康和安全的主要疾病之一[1]。急诊PCI能及时、充分、持续地开通梗死动脉，是恢复冠状动脉血流再通的最佳治疗方法[2]。病人急性发病经过绿色通道进行手术，由于术前没有做好充分准备使病人一时无法适应且术后认知能力及自我行为控制能力较差，严重影响病人的生活质量及预后。国内外研究表明：自我效能与社会支持均能对生活质量产生影响[3]。国内对冠心病经皮冠状动脉介入术(PCI)术后自我感受负担文献报告少见，且目前很少有文献把自我感受负担、社会支持、自我效能同时纳入生活质量影响体系。本研究以罗伊适应模型理论为框架调查急诊PCI术后病人生活质量水平并探索其影响因素，帮助病人尽快适应术后生活，探讨自我感受负担、社会支持、自我效能、生活质量间的关系，为提供更具针对性，科学性临床护理措施提供一定的理论依据，进而改善病人生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过方便抽样法选取2021年6月—2022年3月在湖北省十堰市三级甲等医院就诊的151例符合条件的冠心病急诊PCI术后病人。样本量估算：根据多元回归方程中样本含量应该至少是自变量个数的5～10倍原则[4]，本次调研中自变量有24项(一般资料调查表12项、自我感受负担3个维度、冠心病自我效能量表2个维度、社会支持评定量表3个维度、生活质量4个维度)。考虑10%无效问卷，n=24×(5～10)×(1+10%)=132～264，最终确定样本量151例。纳入标准：①病人诊断符合指南提出的冠心病诊断标准；②接受急诊支架植入成功者术后3～7 d；③能理解问卷内容并作出回应；④自愿参加本研究。排除标准：①合并其他严重慢性病；②术中或术后严重并发症。

1.2 研究工具 ①一般资料问卷：由研究者根据研究目标及具体内容而设计，将被调查者的年龄、性别、费用支付方式、职业、文化程度、冠心病病程、婚姻状况、家庭收入、合并疾病、支架数量、手术所用时间、并发症等一般资料纳入研究。②自我感受负担量表(SPB)：近年来该量表在中国得到广泛的应用，具有良好的信度和效度，是测量病人自我感受负担的有效量表[5-6]。该量表共有10个条目，包括3个维度：经济负担、身体负担和情感负担。采用Likert 5 级评分法，从“从不”到“始终”分别赋值1～5分。每个题项相加为SPB总分。分数越高，自我感受负担就越重。SPB>40分表示重度自我感受负担，30分≤SPB<40分表示中度自我感受负担20分≤SPB<30分表示有轻微的自我感受负担，SPB<20分表示没有明显的自我感受负担，该量表Cronbach′s α系数为0.85。③冠心病自我效能量表：采用修订后的冠心病病人自我效能量表来评估冠心病病人的自我效能。该量表共2个维度16条项目，包括症状维持(12项)和功能维持(4项)，包括角色、功能、生理等方面。该量表采用 Likert 5级评分(0=完全不自信，1=部分自信，2=中度自信，3=很有自信，4=非常自信)来衡量冠心病病人的自我效能。该量表的得分范围为0～64分。得分越高，病人的自我效能感越高。该量表的Cronbach′s α系数0.82，具有良好的信度和效度。④社会支持评定量表：该量表由中国学者肖水源教授[7]开发。该量表共有10个条目，分为社会支持利用、主观支持和客观支持3个维度。量表总分为12～66分，得分越高，获得的社会支持程度越高。根据总分，社会支持分为3个级别：低、中、高。低水平的总分≤22分，中等水平23～44分，高水平45～66分。量表各维度的内部一致性信度系数为0.89～0.94，总体重测信度系数为0.92。⑤生活质量量表：采用生活质量量表(WHOQOL-BREF)来测量，该量表包括生理健康、心理健康、周围环境、社会关系和总体健康，共26项。采用Likert 5级评分法，评分1～5分。分数越高，生活质量越好。克朗巴赫系数为0.84，具有良好的信效度。

1.3 调查方法 研究工作者从电脑病程记录中获取病人数据的特征，阅读病例，向管床护士咨询病人的病情稳定性，并确定问卷列表中的人数。在发放问卷前，向病人说明本研究的目的和用意以及问卷的耗时。在获得研究对象的同意后，将以匿名形式进行。在调查过程中应选择人流较少、护理操作较少、病房治疗较少的时间进行调查。整个调查将由本人完成。在收集过程中，尽量确保除被调查对象外没有其他人在场，除必要的解释外，不得使用暗示性语言。对于术后患有阅读困难的病人，研究者让他们选择阅读问卷。本研究以问卷星为主要调查方法，纸质问卷为辅助方法。整个过程控制在30 min内。受访者完成现场选填，研究人员检查问卷的完整性，然后将其纳入研究。收集完所有问卷后，将由两人检查并输入数据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行Wilcoxon秩和检验、Kruskal-WallisH检验、Spearman相关分析和多元线性回归分析，最后采用AMOS软件进行模型验证。

2 结果

2.1 自我感受负担、自我效能、社会支持和生活质量得分 急诊PCI术后病人生活质量得分为(80.76±27.54)分，自我感受负担得分为(30.79±12.57)分，自我效能得分为(49.43±19.51)分，社会支持得分为(35.87±18.67)分。

2.2 急诊PCI术后生活质量影响因素的多因素分析 以自我感受负担、自我效能和社会支持为自变量，生活质量为因变量进行多元线性回归分析，结果显示自我感受负担、自我效能和社会支持均可影响生活质量(P<0.05)。

2.3 自我感受负担、自我效能、社会支持和生活质量的相关性分析 自我感受负担总分及各维度与生活质量总分呈负相关(r分别为-0.558、-0.459、-0.555、-0.537，均P<0.05)。社会支持总分与生活质量总分呈正相关(r=0.464，P<0.05)，客观支持、主观支持和社会支持利用度与生活质量总分也呈正相关(r值分别为0.343，0.413，0.379，均P<0.05)。自我效能总分与生活质量总分也呈正相关(r值分别为0.388，P<0.05)，其中功能维持和症状维持与生活质量总分呈正相关(r=0.396，0.373，P<0.05)。见表1。

表1 自我感受负担、社会支持、自我效能和生活质量得分的相关性分析(r值)

2.4 自我效能和社会支持的中介效应分析 本研究中自我感受负担为自变量，自我效能和社会支持为中介变量，生活质量为因变量，运用AMOS软件建立模型，本研究分析结果提示模型拟合如下：χ2/自由度(df)=1.553,RMSEA为0.061，GFI为0.926、CFI为0.984、非标准拟合指数(TLI)为0.978、相对适配指数(RFI)=0.940、规准适配指数(NFI)=0.956，均大于0.09，PNFI为0.710,增值适配指数(IFI)=0.984，验证了自我效能和社会支持在自我感受负担和生活质量之间的中介作用。由结构方程模型分析可知：SPB对社会支持(β=-0.24，P<0.05)、自我效能(β=-0.41，P<0.05)和生活质量(β=-0.28，P<0.05)有直接效应；社会支持对生活质量(β=0.54，P<0.05)有直接效应，自我效能对生活质量(β=0.17，P<0.05)有直接效应。社会支持和自我效能发挥中介作用。

图1 自我效能和社会支持的中介效应分析

3 讨论

罗伊适应模式表明，个体或群体的适应水平作为其输入部分与内外环境相协调(PCI术、自我感受负担)，这将同时作用于后天认知子系统和先天调节子系统两种应对适应机制(社会支持、自我效能)，最终通过效应器以有效响应和无响应应作为结果输出(生活质量)[9-10]。随着医疗模式的改变，在疾病防治方面，人们已经认识到疾病预防和治疗的目标已经从缓解症状、延长生命、生存，转变为追求更高的生活质量[11]。本研究显示急诊PCI术后病人生活质量得分为(80.76±27.54)分，处于中等水平。这提示护理人员应在病人急诊PCI术后积极帮助适应术后生活，提高其生活质量。

本研究结果显示，急诊PCI术后自我感受负担得分为(30.79±12.57)分，处于中度水平，高于相关文献对冠心病病人的调查结果[12]。研究显示PCI支架植入1年内，病人药物成本较高，增加了病人经济因素自我感受负担[13]。同时，术后长期使用药品维持支架也是必要的，病人担心术后生活习惯会受到限制、支架会再次堵塞，工作会受到影响，病人自我价值感减少，这些都会加重病人SPB。本研究中SPB对生活质量不仅有直接效应，而且通过社会支持和自我效能发生间接效应。因此，医务工作者在对病人进行干预时，不仅要对病人进行健康指导和技能培训，还应加强病人心理护理。良好的社会支持和互动沟通，及时的情绪疏导也是降低急诊PCI自我感受负担的重要措施之一。

社会支持和自我效能感是SPB和生活质量的中介变量。自我效能干预可以加深对冠心病病人PCI术后的认识，在护理人员的专业指导下，改变传统思维，养成良好的生活习惯和行为，促进病人生活质量的提高[14]。而作为行为相关性的冠心病，改善疾病及其生活质量的关键在于改善健康的生活方式，因此护理人员需要鼓励病人采取积极的自我管理态度，坚持正确的健康信念和行为，保持更好的带病生存状态。社会支持包括提供精神和物质帮助，充分的社会和家庭支持可以使病人获得更多的关怀和情感支持，提高应对心理压力的能力[15-16]。此外医护人员也应该关注家庭成员对病人支持情况，激励家属参与病人康复治疗中，发挥家属的作用。

综上所述，急诊PCI术后病人生活质量处于中度水平，自我感受负担、社会支持和自我效能可影响急诊PCI术后病人生活质量。自我感受负担不仅对生活质量有直接影响，而且通过社会支持和自我效能分别间接影响生活质量。因此，针对急诊PCI术后病人，应了解短期病人生活质量适应现状，医务工作者应早期采取积极干预措施，减轻病人的不适状态，增强病人对抗疾病的信念和信心，注重其可利用的社会支持能力，对病人进行健康宣教，并取得家属配合，发挥家属作用，提供有利于术后康复的治疗环境，降低其自我感受负担，提高生活质量水平。