感知社会约束对乳腺癌幸存者癌症复发恐惧的影响

2022-11-21蔡卫梅齐小芬

全科护理 2022年32期

赵佳，蔡卫梅，齐小芬

乳腺癌是女性中最常见的癌症之一。近10年，随着癌症治疗技术的发展，中国乳腺癌幸存者(breast cancer survivors，BCSs)数量逐渐增多[1]。癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence，FCR)是指对癌症会复发或复发的恐惧、忧虑或担心[2]，FCR是BCSs最常见的心理问题之一。77.0%～99.3%的BCSs在治疗后经历了不同程度的FCR[3]。FCR表现为与复发相关的侵入性思维，由过度恐惧所导致的功能障碍，及其对未来的不确定感[4]。临床水平的FCR会降低癌症病人术后随访依从性及治疗满意度，加重病人焦虑和抑郁倾向，甚至在疾病稳定的情况下过度使用医疗服务和辅助治疗药物[5]。感知社会约束是指阻碍病人自我表露与癌症相关痛苦的客观或感知的人际因素[6]。研究显示，与他人讨论癌症想法的约束感与较高的FCR有关[7-11]。目前尚缺少针对中国本土乳腺癌病人的研究，由于文化背景和医疗保障的差异，研究结果可能存在差异性。因此，本研究旨在通过研究BCSs临床水平的FCR发生率，并探索感知社会约束对FCR水平的影响，为指导FCR的心理社会干预方案提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料采用便利抽样法，选取2021年6月—2021年11月在新乡医学院第一附属医院接受术后放化疗或术后随访的乳腺癌病人幸存者327例。纳入标准：①首次诊断为0～Ⅲ期乳腺癌；②年龄≥18岁；③了解自己的病情且无其他合并症；④完成乳腺癌抗癌治疗(乳腺癌手术和/或放疗、化疗、靶向治疗)15年以内，可正在接受内分泌治疗；⑤自愿加入研究项目；⑥意识清楚，能正确表达自己意愿；⑦能够使用智能手机。排除标准：①既往有精神病史；②有严重认知功能障碍及视听障碍；③伴有其他部位转移；④曾经有乳腺癌复发史；⑤保密治疗。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷该问卷包括诊断年龄、家庭居住地、家庭月收入、婚姻状况、教育水平、孕育状况、癌症分期及诊断时间，通过病人自我报告或从病历中获取。

1.2.1.2 癌症复发恐惧量表(Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short Form，FCRI-SF) 简化版FCRI量表共9个条目，用于评估癌症病人FCR严重程度。该量表采用0～4级评分，总分0～36分，13分及以上为临床水平的FCR。中文版本的FCRI-SF已在297例中国乳腺癌病人中进行验证，该量表内部一致性信度为0.912[12]。

1.2.1.3 社会约束量表(Social Constraints Scale，SCS) 中文版SCS量表共15个条目。该量表采用1～5级评分，总分15～75分，分数越高，表示病人越频繁地感知到社会约束。中文版本的SCS在美籍华人乳腺癌病人中进行了信度检验，内部一致性信度为0.91[10]。

1.2.2 数据收集方法研究者在门诊及病房通过查阅病历招募符合标准的病人。研究者向病人说明本研究目的、过程、方法及可能风险及受益。在确认病人完全了解研究内容并征得病人的知情同意后，采用统一的指导语指导病人独立填写问卷。研究者共发放问卷327份，回收有效问卷 302份,有效回收率为92.4%。

2 结果

2.1 一般人口学资料 302例BCSs中，18～50岁201例，50岁以上88例，13例未报告年龄；已婚者264例，未婚者16例，离异或丧偶者22例；家庭月收入≤2 500元者80例，2 501～5 000元者93例，5 001～7 500元者31例，≥7 501元者38例，不便告知60例；乳腺癌原位癌17例，Ⅰ期76例，Ⅱ期130例，Ⅲ期79例；诊断<2年者172例，2～5年者85例，>5年者45例。

2.2 乳腺癌幸存者FCRI-SF得分与SCS得分及相关性分析 BCSs的FCRI-SF得分为(14.75±8.03)分，得分≥13分者163例，SCS得分为(28.11±9.65)分。SCS得分与FCRI-SF得分呈正相关(r=0.334，P<0.01)。

2.3 乳腺癌幸存者FCRI-SF单因素方差分析不同孕育状态、疾病分期的BCSs病人FCRI-SF得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同一般人口学资料的乳腺癌幸存者FCRI-SF得分比较单位：分

(续表)

2.4 乳腺癌病人FCRI-SF得分影响因素的分层多元线性回归分析采用进入法，以FCRI-SF得分为因变量，首先将单因素分析中P值小于0.1的变量，包括家庭月收入、孕育状况、肿瘤分期(赋值见表2)作为自变量进行回归分析，结果显示以上因素对FCRI-SF的解释率2.5%，其中肿瘤分期有统计学意义；模型二，在控制上述一般人口学变量后，将SCS得分进入回归方程，结果显示对FCRI-SF的解释率由1.5%增长至11.9%，见表3。

表2 变量赋值表

表3 乳腺癌幸存者FCRI-SF得分影响因素分层多元线性回归

3 讨论

3.1 乳腺癌幸存者FCR现状由于癌症的不可治愈性及癌症复发的不可预测性，即使在完成癌症治疗后，BCSs仍会担心潜在的复发风险，并因此产生焦虑、恐惧、担忧等心理反应。本研究结果显示，BCSs的FCRI-SF得分为(14.75±8.03)分，达到临床显著水平，且得分大于等于13分者163例，即54.0%的BCSs的FCRI-SF得分达到临床显著水平。本研究中BCSs的FCRI-SF均分及临床FCR发生率与以往研究存在较大差异性。Peng等[12]使用FCRI-SF量表调查了207例BCSs，结果显示FCRI-SF均分为18.39分，其中76.81%的幸存者报告临床显著水平的FCR。与该研究相比本研究中BCSs的FCR水平较低，可能原因为本研究纳入的研究对象包括了17例原位癌病人，而Peng等[12]研究仅包括Ⅰ～Ⅲ期的BCSs，而原位癌病人复发风险相对较低，因此该类病人较少会担忧癌症复发的可能性，导致FCR水平存在差异性。然而，本研究中BCSs的FCRI-SF均分及临床显著FCR发生率高于针对BCSs的研究结果(均分10.8分，临床显著FCR发生率45.7%)[13]，分析其可能原因为研究中28.3%的病人诊断为原位乳腺癌，比例高于本研究，导致其FCR水平较低。

3.2 乳腺癌幸存者FCR影响因素单因素分析结果显示，已孕女性、诊断为Ⅲ期乳腺癌的女性FCRI-SF水平更高，与以往研究结果一致[14-15]。相比于未孕的或正在怀孕的女性，已生育女性可能更加担心癌症复发对其子女可能造成的心理创伤，对其家庭造成的经济压力，以及担心由于疾病复发导致其无法将子女抚养成人，因此报告更高水平的FCR。以往研究结果显示，临床分期是乳腺癌病人术后5年局部复发风险(OR=1.834)及死亡风险(HR=3.9)的显著预测因素[16-17]，即临床分期越晚期的病人复发风险越高且预后越差。因此，相比于早期病人，Ⅲ期病人可能更加担心癌症复发及其可能造成的严重后果(死亡)，从而经历更高水平的FCR。

在分层回归分析当中，当所有因素进入方程，由感知社会约束所能解释的比率明显上升，表明感知社会约束是FCR的重要影响因素，即降低感知社会约束对改善BCSs的FCR至关重要。社会认知加工模型提出，社会约束通过限制对癌症复发的适应性认知加工过程而维持并加剧病人的FCR[6]。此模型中，适应性认知加工指个体认知过程试图将癌症复发的想法同化到个体认知图式中[18]。病人可对复发风险产生有意义的解释和情感上的接受[19]。然而，感知社会约束通过阻碍病人自我表露癌症复发相关想法及负性情绪，进而阻碍这一适应性的认知处理过程，导致病人维持较高水平的FCR。在中国文化背景下，社会强调女性对家庭的贡献及责任。因此，即使在患病情况下，女性会选择独自承受复发相关的消极思想及情绪，以期缓解癌症对家庭造成的消极影响，从而导致乳腺癌病人自我表露受限，进一步加剧其FCR。因此医护人员应通过相关干预措施促进乳腺癌病人与配偶、朋友或病友之间的沟通，从而促进幸存者以积极的方式看待癌症相关事件，缓解她们由担心癌症复发所经历的恐惧及焦虑，降低其FCR水平。

3.3 局限性本研究使用自评量表，虽然研究者强调了研究的匿名性和保密性，但仍可能导致自我报告偏倚。另外，本研究为横断面研究，无法明确感知社会约束与FCR间的因果关系，可进一步开展纵向研究，明确变量间关系。为了进一步拓宽研究深度，未来研究应纳入能更多与FCR相关的心理学指标以探索其相关关系，以促进更有针对性的研究方案的制定及开展。