简单反伤认知障碍病人跌倒风险中的作用及其对执行功能及脑神经功能的影响

韦静慧，王甜甜，李晓艳

颅脑损伤是指由于交通事故、高处坠落、失足跌落、打架斗殴等引起的脑组织器质性损伤。临床上，颅脑损伤常表现为头痛、头晕、昏迷等，可伴有运动、认知、情绪等多种功能障碍，其中认知功能障碍会对病人的心理健康和生活质量造成严重影响，给家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，促进认知康复对颅脑损伤病人而言具有重要意义。目前，临床上常采用常规认知功能训练对颅脑损伤病人进行干预，可改善其认知功能，但较为单调乏味，影响康复效果[1]。研究表明，简单反应速度训练可改善老年人的步态稳定性[2]。本研究则将简单反应速度训练应用于颅脑损伤认知障碍病人，探究该训练在降低跌倒风险中的作用及其对执行功能及脑神经功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020年3月—2021年11月收治的107例颅脑损伤认知障碍病人作为研究对象，依据训练方式不同分为常规组和联合组。常规组53例，男29例，女24例；年龄27～68(48.00±9.52)岁；体重51～76(63.87±5.24)kg；病程14～28(20.00±4.32)d。联合组54例，男31例，女23例；年龄24～71(49.00±9.46)岁；体重50～78(64.16±5.18)kg；病程14～28(21.00±4.25)d。两组颅脑损伤认知障碍病人在病程、性别等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合《外科学(第9版)》[3]中颅脑损伤的诊断标准；②经CT、核磁共振成像(MRI)等检查确诊；③均伴有认知障碍；④病人及其家属均签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①近半年有脑血管病史；②近期有颅脑手术史；③颅内占位；④听力及语言障碍；⑤精神异常。

1.4 干预方法 两组病人持续干预3个月。

1.4.1 常规组 给予常规认知功能训练。①依据病人喜好，制定并进行听写、描写等训练，每天40个字。②将汉字及图形画于白纸上，嘱病人选择指定内容，依据其所选内容的正确度，对内容的数量以及难度进行适度增加。③引导病人观看卡片，然后取走卡片，提问病人，每次8 min。④对生活以及治疗进行合理规划，引导病人依据自身时间自行参与，同时对触、看、嗅、听等感觉配合训练进行合理利用，每周5次。

1.4.2 联合组 增加简单反应速度训练。

1.4.2.1 分解训练 ①平地行走：嘱病人原地站立，待训练者发出口令后，将左脚或右脚迈出，于前支撑脚将重心前倾，维持2 s，将迈出的左脚或右脚收回，原地站立，待训练者发出下一个口令，每组10次，每天2组；②上、下楼梯：嘱病人于台阶下站立，待训练者发出口令后将左脚或右脚迈出，踏上台阶，于前支撑脚将重心前倾，维持2 s，将迈出的左脚或右脚收回，原地站立，待训练者发出下一个口令，每组10次，每天2组；③跨越障碍：选取规格为30 cm×5 cm×20 cm的橡胶障碍物，嘱病人于橡胶障碍物前站立，待训练者发出口令后，将左脚或右脚迈出，跨过障碍物，于前支撑脚将重心前倾，维持2 s，将迈出的左脚或右脚收回，原地站立，待训练者发出下一个口令，每组10次，每天2组。

1.4.2.2 完整训练 ①平地行走：嘱病人原地站立，待训练者发出口令后，将左脚或右脚迈出，行直线行走15 m，然后原地站立，待训练者发出下一个口令，每组10次，每天1组；②上、下楼梯：嘱病人于台阶下站立，待训练者发出口令后，将左脚或右脚迈出，连续登上5级台阶，然后原地站立，待训练者发出下一个口令，每组10次，每天1组；③跨越障碍：嘱病人站立于起点，待训练者发出口令后，将左脚或右脚迈出，然后直线步行到障碍物前，待训练者发出口令后，将左脚或右脚迈出，跨过障碍物，在直线距离为20 m内跨过障碍物数量为5个，直到抵达终点，每组5次，每天1组。

1.4.2.3 变换训练 ①嘱病人平地行走，待其行上、下楼梯与跨越障碍训练时，随机对病人发出口令，每组3次，每天1组；②嘱病人平地行走，待其行上、下楼梯与跨越障碍训练时，随机对病人发出口令，病人对应做出和训练者口令相反的动作，每组3次，每天l组。

1.5 观察指标

1.5.1 执行功能 比较两组病人干预前、干预3个月末执行功能。采用执行功能缺陷综合征的行为学评价测验(Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome，BADS)[4]评估执行功能，包括修订的六元素测验(Modified Mix-element Test，MSET)、规则转换卡片测验(Regular Switching Card Test，RSCT)、动物园分布图测验(Zoo Map Test，ZMT)、找钥匙测验(Key Finding Test，KST)、时间判断测验(Time Judgment Test，TJT)、动作计划测验(Action Planning Test，APT)，共6项，每项分数0～4分，错误率越低，分数越高，代表执行功能越好。

1.5.2 脑神经功能 比较两组病人干预前、干预3个月末脑神经功能。①于病人清晨空腹安静状态下，抽取1 mL外周血，3 100 r/min离心8 min，取上清液，采用酶联免疫吸附试剂盒(武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)测定脑源性神经营养因子(Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF)水平；②应用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[5]评估认知障碍程度，分数0～30分，分数越高表示认知障碍程度越轻；③应用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[6]评估认知功能，分数0～30分，分数越低表示认知功能越差。

1.5.3 跌倒风险 比较两组病人干预前、干预3个月末跌倒风险。①动态步态指数(Dynamic Gait Index，DGI)[7]评估平衡与步行能力，共8项，每项分数0～3分，分数越低代表平衡与步行能力越差；②记时起立行走测试(Time Up and Go Test，TUGT)[8]：嘱病人穿着舒适的鞋，取带靠背的椅子，引导病人坐于该椅子上，于椅子3 m处放置一较为明显的标志物，待测试者发出“开始”指令，病人自椅子处站立，行至标志物处，然后返回并坐于椅子处，记录该期间病人所用时间；③应用修订版跌倒功效量表(Modified Falls Efficacy Scale，MFES)[9]评估跌倒风险，共14项，每项分数0～10分，各项分数累计所得的平均分为最终获得分数，分数越高表示跌倒风险越低。

2 结果

表1 两组病人执行功能比较 单位：分

表2 两组病人脑神经功能比较

表3 两组病人跌倒风险比较

3 讨论

颅脑损伤后常引起大脑皮质受累，致使认知功能障碍的发生，且表现多种多样，如注意力障碍、记忆力障碍，造成失用、失认，计算能力下降，执行能力下降，处理问题能力下降、情绪情感障碍等。认知障碍会引起平衡功能下降、步行节律紊乱、步速变慢、步态异常、肌肉力量下降，从而增加跌倒风险。现对于颅脑损伤认知障碍病人多以常规认知功能训练干预为主，可改善其脑神经功能，但整体康复效果不理想[10-11]。故如何有效改善颅脑损伤病人的认知障碍，为临床干预及治疗的重点。

3.1 简单反应速度训练可改善颅脑损伤认知障碍病人执行功能 常规认知功能训练通过听写、描写、提问等训练促使病人视觉空间分辨力增强，提高其处理问题分析问题的能力，使病人的反应速度得以提升，对其执行功能具有一定程度的改善[12-13]。简单反应速度训练通过变换训练促使对刺激信号的接收形式得以改变，使病人机体感受器功能得以有效提高，缩短视听感觉—动作反应的时间，使训练积极性得到提高的同时，提升应对空间变化时的机体反应速度；并通过“分解—完整—变换”对“平地行走—上下楼梯—跨越障碍”进行多形式训练，促使机体血液循环得以提高，促使脑容量增加，调节中枢神经系统的兴奋性，提高对信号、时间特征的感受以及辨别能力，从而使机体简单反应速度得以提升，使病人的执行功能得到有效调节[14]。结果显示两组病人干预3个月末MSET、RSCT、ZMT、KST、TJT、APT评分较干预前升高，联合组高于常规组，表明简单反应速度训练可调节执行功能。张弘等[15]在轻度认知障碍老年人的康复干预中应用简单反应速度训练，改善了执行功能，与本研究结果一致。

3.2 简单反应速度训练可调节颅脑损伤认知障碍病人脑神经功能 结果发现两组病人干预3个月末MoCA、MMSE评分及血清BDNF水平较干预前升高，联合组高于常规组，表明简单反应速度训练可改善脑神经功能。常规认知功能训练通过触、看、嗅、听等感觉配合训练促使相关运动神经元的兴奋性得到有效调节，对其大脑皮质的功能代偿以及重组得到实现，虽后期适度调整内容的数量以及难度，但因训练需要病人的时间配合以及毅力，致使脑神经功能的调节程度不高[16-17]。简单反应速度训练通过分解训练，使病人对训练内容拥有清晰的认知，可使病人对训练的趣味性增强，兴奋其脑神经，促使损伤细胞的可塑性提高，利于受损细胞的恢复；且通过“分解—完整—变换”训练激活潜伏状态下的神经突触，推动病灶周围及健侧神经细胞的代偿与重组进程，从而调节脑神经功能[18]。

3.3 简单反应速度训练可降低颅脑损伤认知障碍病人跌倒风险 由于注意力分散、动作过程处理能力低下等认知老化，病人跌倒风险增加。常规认知功能训练借助听、视等刺激，提高病人的注意力，依据内容准确性适当增加内容难度可提高病人处理问题能力，但由于该训练方式对肌肉力量的训练强度一般，致使跌倒风险的调节效果不理想[19]。简单反应速度训练通过上下楼梯、跨越障碍等训练，增强病人的肌肉力量，使其维持合理的运动负荷，利于其运动机能的维持；并通过变换训练，可提高病人的肢体协调能力，使其肢体灵活性提高，提升其平衡能力，利于病人步态的稳定；通过口令指导病人训练，以视听-动作模式增强病人动作过程处理能力，使其注意力集中，进而提高了病人的快速反应能力，降低跌倒风险。研究显示两组病人干预3个月末DGI、MFES评分水平较干预前升高，联合组高于常规组；TUGT水平较干预前降低，联合组低于常规组，表明简单反应速度训练可降低跌倒风险。陈静等[20-21]指出，步行训练可调节病人步行能力。这在一定程度上降低了跌倒发生，而简单反应速度训练的平地行走则与步行训练其目的均在于改善病人步态，从而避免跌倒，与本研究结果相似。

综上所述，简单反应速度训练避免了常规认知功能训练的相对单调、缺乏规范以及针对性不足，从运动再学习及反馈角度出发，有针对性地对颅脑损伤认知障碍病人进行规范化干预，改善脑神经功能，调节执行功能，降低跌倒风险，对临床护理实践具有一定指导意义。但简单反应速度训练为近几年提出的新型康复干预方式，其在颅脑损伤认知障碍病人中尚未广泛应用，其远期效果较不明确，且本研究未进行长期随访，选取样本量小，所获取的研究信息有限，结果存在片面性，应扩大样本量，延长研究时间，继续深入研究，作进一步完善。