脑卒中后肺炎早期临床特征及C-反应蛋白诊断价值

许桂媚

(文昌市人民医院呼吸内科，海南 文昌 571321)

临床上肺炎的诊断主要基于以下几点，临床症状、胸部X光摄片(CXR)、生物化学及微生物检验〔1〕。然而脑卒中患者进行肺炎诊断较为困难，特别是那些神经功能缺损严重的患者〔2〕。同时年龄较大，吞咽困难，并发症和脑卒中诱导的免疫抑制等，均能增加肺部感染的风险〔3〕。意识水平的改变，接受性障碍，呼吸肌麻痹和咳嗽等均会降低脑卒中患者进行呼吸系统检查的依从性〔4,5〕。CXR可能于早期的诊断价值有限，因为肺部的感染需要一定的时间周期，同时患者无法自主进行病人平静呼吸或平静呼吸末屏气，可能对CXR结果造成进一步干扰〔6〕。因此在临床实践中，脑卒中后肺炎相关的诊断主要基于临床信息〔7〕。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》提倡要对脑卒中后肺炎进行早期诊断和治疗，以降低并发症的发生和死亡率〔8〕。C-反应蛋白(CRP)随细菌感染而增加，因此具有诊断价值〔9〕。然而非感染性疾病如肺栓塞和恶性肿瘤等，亦可见CRP表达水平增加〔10,11〕。本研究旨在探讨脑卒中后肺炎早期诊断的临床特征及CRP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年5月至2017年4月文昌市人民医院脑卒中患者共120例，平均美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分为(19.47±6.14)分，平均白细胞(WBC)为(9.72±3.22)×109/L，平均CRP水平中位数9.7(4.0～15.5)mg/L。其中66例为脑卒中后脑炎患者，首发44例，复发22例。纳入标准：存活时间≥24 h；符合脑卒中诊断标准〔12〕。排除标准：血液系统疾病；甲状腺C细胞癌及肺小细胞癌；全身免疫性疾病；入院前已存在感染的患者。

1.2研究方法 所有患者分别于入院时，第7天，第14天记录基线观察值，炎症标志物(可用时)和胸部体征。进行为期21 d的前瞻性随访，若发现肺炎的症状或体征，记录下来，并进行CXR、全血计数和炎症标记。若有脓痰进行培养及药物敏感试验。肺炎诊断标准基于英国胸科协会肺炎诊断标准：①急性下呼吸道感染。咳嗽或呼吸急促(呼吸频率>25次/min)，脓痰或其他口咽分泌物，缺氧(血氧饱和度下降<90%)。②胸部体征。新发啰音；支气管呼吸音；肺部实变体征。③至少存在一项体征。体温>38℃；出汗，呆滞，发烧和疼痛等症状；WBC增多(>11×109/L)；WBC减少(<3×109/L)。因脑卒中后常发生咳嗽反射受损，故咳嗽被列为呼吸道疾病复合症状一部分，而不是本身的强制性症状。呼吸频率增加>25次/min，血氧饱和度下降<90%为胸部体征临界标准。新发啰音且于肺部不对称分布，为感染的征兆。若诊断为肺炎，则记录当天的所有体征。

1.3观察指标 采末梢血用免疫比浊法测定CRP，芬兰Orion Diagnosticag公司的Quick Read仪器及配套试剂，检测范围8～150 mg/L。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件进行Mann-WhitneyU检验、t检验、χ2检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线检验CRP的诊断价值。

2 结 果

2.166例脑卒中后肺炎患者与非肺炎患者的一般临床特征 脑卒中后肺炎患者的NIHSS评分显著高于无肺炎患者(P<0.05)；其余临床资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 脑卒中后肺炎患者与非肺炎患者的一般临床特征

2.2脑卒中后肺炎首发与复发时的临床特征 见表2。

表2 脑卒中后肺炎首发与复发时的临床特征〔n(%)〕

2.3不同CRP值诊断脑卒中后脑炎的灵敏度与特异性 CRP为25.60 mg/L时，灵敏度>0.8〔Youden指数(J)=0.515，灵敏度为0.848，特异性为0.667〕。CRP为64.65 mg/L时，灵敏度和特异性最高(J=0.562，灵敏度为0.936，特异性为0.926)。见表3。

表3 CRP灵敏度与特异性

2.4CRP表达分析 在逻辑回归模型中，高CRP影响脑卒中后肺炎的优势比(OR)为1.030(95%CI：1.012～1.048;P=0.001)。后将CRP进行ROC曲线分析，结果显示，CRP的曲线下面积为0.827(95%CI：0.720～0.933;P<0.001)。见图1。

3 讨 论

目前，临床上对脑卒中后肺炎进行及时诊断还存在一定的困难。而及时准确的诊断是进行抗生素治疗的前提。本研究结果显示，脑卒中后肺炎与临床特征存在一定的相关性，脑卒中后肺炎早期，患者较少出现体温>38℃，咳嗽及脓痰等症状。这可能与患者的意识改变，咳嗽反射受损，呼吸肌麻痹有关。呼吸急促，氧饱和度下降(<90%)，新发啰音脑卒中后肺炎最常见的临床特征。然而，这些特征存在于其他心肺疾病如肺不张，肺栓塞和心力衰竭等。故将以上特征列为非特异性临床特征，因此对脑卒中后肺炎患者的诊断有潜在的延迟风险。因为脑卒中后肺炎患者一些重要的肺部炎症特征较少出现，故需要更为具体的脑卒中后肺炎诊断指南。

目前的指南指明体温>38℃可用于脑卒中患者肺炎的诊断〔12〕。而本研究中仅15例(34%)患者的体温高于>38℃，推测其原因为，脑卒中多为老年患者，较少出现高温急性感染，且经阿司匹林治疗可使体温显著降低〔13〕。研究显示，即使在没有发生感染的前提下，脑卒中相关的脑损伤亦可使体温升高至37.5℃〔14〕。本研究与以上结果类似，脑卒中后肺炎患者的体温低于诊断指南中的参考水平〔12〕。

CRP是一种典型的急性期蛋白，正常人血清CRP水平<5 mg/L〔15〕。住院24 h内，CRP值较高(60～80 mg/L)对于细菌感染的诊断具有高敏感性和特异性〔16〕。而非感染性疾病如肺栓塞，恶性肿瘤，创伤等亦可观察到CRP水平的升高〔17〕。本研究CRP的中位数值与早期研究中描述的范围是相当的，其报道了入院时CRP值为4 mg/L，脑卒中后5～7 d升至峰值18 mg/L〔18〕。关于脑卒中后肺炎的诊断综述结果显示，CRP较少用于脑卒中后肺炎的诊断，而WBC刚被纳入脑卒中后肺炎的诊断标准〔19〕。

本研究中，92%的患者于第1周内出现CRP升高(>10 mg/L)，但将CPR>10 mg/L视为诊断参考值显然不合适。当CRP参考值64.65 mg/L诊断准确度高、特异性高，但灵敏度相对较低。可能出现漏诊情况的发生。故为了筛选合适的参考值，应注重高灵敏度高(>0.8)〔20〕。该灵敏度水平的最佳参考值为25.60 mg/L，远高于急性脑卒中患者的预期水平〔21〕，可用于脑卒中后肺炎的调查。亦可用于治疗时机的参照，如果结合临床症状如缺氧，呼吸急促和新发啰音等。可减少非传染性疾病中不必要的抗生素的使用，减少抗生素相关并发症的发生，如抗生素耐药性。另外，本研究还发现，CRP水平每增加10 mg/L，脑卒中后肺炎发生可能性就增加近30%。虽然CRP的最佳诊断参考值为25.60 mg/L，但当CRP≥64.65 mg/L时，即可开始脑卒中后肺炎的相关治疗，不需要依据其他临床病症确诊后再进行治疗。

当然本研究还存在一定的局限性，如样本量较少，造成灵敏度，特异性，阳性和阴性预测值和估计值之间的置信区间较大；患者均不能排除其他局部因素造成肺炎的情况；同时本研究中选择了具有高风险的研究对象，故脑卒中后肺炎的发病率较高；炎症因子水平随时间增加，CRP诊断参考值变化可能较大；因此还需要对样本进行扩容，进行更加深入且系统的研究以增加研究的严谨程度。

综上，严重脑卒中患者于疾病早期较少出现肺炎相关的关键临床特征，如发热，咳嗽和脓痰等，但伴有新发啰音，气喘和缺氧。本研究结果表明，CRP>25 mg/L可进行脑卒中后肺炎的检测，而CRP超过65 mg/L时，其诊断准确率最高，可将此阈值作为脑卒中后肺炎的诊断标志。