杨文辉教授治疗急性痛风性关节炎经验撷要*

曾文瑞 郑 谅

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

痛风性关节炎（GOUT）是由于人体嘌呤及尿酸代谢异常，尿酸盐结晶沉积在全身多处关节及周围软组织中产生的无菌性炎症，表现为关节处红、肿、热、痛［1］。随着社会经济条件的改善，过量摄入海产品、过度饮酒、缺乏运动等社会人群不断攀升，痛风性关节炎患者量也逐年上升并趋于年轻化。据流行病研究报道，目前高尿酸血症在中国的发病率可达13.3%，其中痛风性关节炎发病率为1.1%，多发于男性患者［2］。在本病急性发作期，西医的治疗目标是迅速缓解疼痛，首选药物是NSAIDs和秋水仙碱，但在服药过程中，患者容易出现胃肠道刺激、皮疹、发热、肝肾受损等不良反应［3］。中医治疗GOUT的手段丰富，其中针灸在临床中治疗此病取得良好效果，现代研究表明针灸起效与减轻炎症反应、镇痛、促进关节受损细胞修复、降低尿酸含量等机制有关［4］。

杨文辉教授是岭南针灸名家，广东省名中医，从事临床教学及科研工作近50余年，医术精湛，医德高尚，善于针灸治疗各类疑难杂症，疗效满意。杨教授熟读针灸经典，承先人治法精髓，结合自身多年丰富的临床经验，认为急性GOUT主要责之正虚邪实，主要是由于脾肾不足，湿热痰瘀实邪内盛，感外邪而诱发。现将杨文辉教授辨治思想及临证经验介绍如下，以飨同道。

1 详审病机

根据GOUT的临床表现，其属于中医学“痹证”“白虎历节”“旋风”等范畴。杨教授认为GOUT的发生是由于平素饮食不节或先天禀赋不足等导致脏腑失调为本，体内湿热痰瘀壅盛为标，并因外在风寒湿淫邪而诱发，证属本虚标实、虚实兼杂。经云“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃是人体气机升降的枢纽，参与人体气血津液代谢，脾胃运化失司，则湿浊内生；而湿性黏滞，易阻气机而化热。同时杨教授认为岭南常年气候炎热、环境潮湿，体内湿邪易与外相感化为湿热邪气［5］。如《医学正传》所言“肢节肿痛……湿热流注于肢节之间而无己也”。湿热之邪是GOUT发生的关键因素。《本草纲目》曰“涎者脾之液，美味膏粱炙，皆能生脾胃湿热，故涎化为痰”。《格致余论》言“痛风，恶血入经络证。血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。湿与热结而成痰，热与血结而成瘀，湿热痰瘀实邪结聚，阻碍人体气血津液的正常运行。肾为先天之本，非后天之气不能生，后天不足以补先天，则肾脏蒸腾气化水液功能失司，湿浊无法排泄，加重内湿。经云“脾气散精，上归于肺”肺脏功能正常发挥，皆有赖脾脏水谷精微滋养；脾病不能散精归肺，则肺卫外御邪之功削弱，风寒湿等邪气乘虚而入；湿热痰瘀邪气随经络运行留滞关节，与外邪相合，则发为痹病，导致关节红肿热痛。

2 临证思路

2.1 清热利湿，泄浊定痛 杨教授认为GOUT急性发作多由患者嗜食肥甘醇酒，或素体火旺，或过食香辣，酿生湿热，湿热邪气流注关节，痹阻不通，故多有局部肤温升高，皮色红肿，剧烈疼痛等症，如《万病回春》云“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，不可食肉”。故清热利湿止痛是治疗的关键。杨教授认为GOUT患者多伴有面垢油光，口苦或口臭，小便色黄，大便黏滞不爽、臭秽，或阴部潮湿瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉滑数等里热表现，通利二便可为湿热邪气找到出路。

选穴处方以阴陵泉、水分、膀胱俞、承山等穴通过调节水液代谢使热邪从尿道排出。《百症赋》云“阴陵泉、水分，去水肿之脐盈”。阴陵泉穴属合水，与水分穴相配可通利三焦、开通水道、通利小便；《灵枢经》谓膀胱为津之府、水之门，取膀胱俞有疏通膀胱、清热化湿之力；承山属足太阳膀胱经，通过激发膀胱气化水液达到袪湿的作用，并有较强疏筋止痛之功。同时辅以曲池、丰隆、内庭等穴通腑降浊，促进湿热痰邪从肠道而出；曲池穴为手阳明大肠经之合穴，具有清泄阳明湿热、调理大肠血气之功；丰隆属足阳明胃经之络穴，刺激该穴可健脾祛湿、泄热通腑、降痰浊；内庭为胃经荥穴，可清泻胃肠湿热，理气止痛。杨教授认为现代医学研究表明，体内2/3尿酸经肾脏随尿液排出体外，1/3通过胃肠道排出［6］，故通利二便双管齐下，可以较快促进尿酸排出体外。

2.2 活血化瘀，通利血脉 杨教授认为GOUT患者血脉常有瘀滞，一是因外感淫邪及内在的痰湿阻碍气机，气为血之帅，气滞则血涩，瘀血由生；二是由于湿热邪气壅于血分，搏血成瘀，且瘀热互结易损伤脏腑及络脉［7］。国医大师朱良春指出痛风“凡此浊瘀内阻使然，实非风邪作祟”，并创立“浊瘀痹”的病名，突出瘀为发病过程中的重要病理因素［8］。

杨教授认为“用针之类，在于调气”，治疗痹病常选用四关穴。《针灸穴名解》云“合谷、太冲各二穴，名为四关，以其能大开通也”。四关穴，一上一下，可调节人体气机升降与气血的运行，具有解表、理气等功用，气机鼓动则解外在淫邪、推动内在郁滞痰湿，血脉得通，即气行则血行之意。《灵枢·九针十二原》曰“实则泄之，菀陈则除之”，杨教授临床还配合大椎、膈俞、地机穴、阿是穴刺络放血。刺络放血疗法具有清热散结、活血化瘀、通络止痛等作用，在治疗GOUT方面有独特优势，可快速缓解关节肿痛程度并降低尿酸值、抑制炎症因子释放而发挥抗炎作用［9］。大椎穴位于督脉，手足三阳经在此相交，故为诸阳之会，出其血，可清泻阳邪、凉血祛瘀；膈俞为血会，擅治血病，具有和血养血、祛瘀通络的功效；地机为脾经的郄穴，阴郄主血，其行气活血、解痉镇痛功用较强；阿是穴则在急性疼痛关节部探寻，以痛为腧；现代研究认为通过关节局部阿是穴放血，可使局部沉积的尿酸盐随血液排出，同时可以加速局部血液及淋巴循环，减轻关节腔尿酸钠的沉积，减少炎细胞的浸润，从而缓解局部症状［10］。

2.3 调理脏腑，扶正祛邪 杨教授认为GOUT发病的根源责之脾肾，《景岳全书》指出“水唯畏土，故其制在脾”“盖水为至阴，故其本在肾”，脾肾调节人体水液代谢，若脾肾失调则水津不得正常生化，清浊代谢紊乱，继而导致湿热痹阻、痰浊瘀血壅滞经络等标实的证候。故治疗当健脾补肾以泄浊。

金代医家李杲提出脾胃居人体中央，乃人体气机升降之枢纽。《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”。GOUT患者过食肥甘醇酒，致脾胃虚损，运化失职，升降失调，中土壅滞。杨教授临床常用章门、中脘、足三里穴调理中焦脾胃。《东垣针法》曰“足太阴虚者，于募穴中导引之于血中……胃虚而致太阴无所禀者，于足阳明胃之募穴中引导之”。取足太阴、阳明之募穴可补益脾胃之气，助中气斡旋，恢复升清降浊的机能；配合胃腑之下合穴足三里，增强健脾和胃的功效。脾与胃一脏一腑，升降有序，则体内水湿得以运化，并可化生气血濡养脏腑、关节宗筋。杨教授认为治疗GOUT患者要补肾俞，此为肾之精气输注之处，是补肾之要穴；配合髓会悬钟，通过填髓实肾气；太溪为肾经原穴，五脏有疾，当取之十二原，故选用此穴可补益肾脏虚损。肾为水脏，阴阳之本，肾气充则气化功能加强，促进痰湿浊邪代谢，恢复体内气血津液正常输布。据研究表明，针刺肾俞、太溪穴可改善肾功能，并抑制肾小管上皮细胞对尿酸的重吸收作用，促进尿酸的排泄［11］。此外，患者常因外感邪气而诱发本病，乃肺脏失后天气血供养导致，故杨教授常配伍肺俞、列缺、尺泽穴，补肺实卫，增强机体防御外邪、抗邪外出的能力。

2.4 调神止痛，安养血气 中医对疼痛的认识主要是由于外感六淫、饮食不节、内伤七情及跌扑挫伤等原因导致气血运行涩滞，导致“不荣则痛、不痛则痛”。《灵枢·营卫生会篇》曰“血者，神气也”。心主血脉、主神明，主人身之知觉，所以当人体气血涩滞时，心神得以感知，从而产生疼痛的感觉。王冰注曰“心寂则痛微”故调养心神可以降低患者疼痛的感知，缓解GOUT急性疼痛”。正如国医大师贺普仁在《针灸治痛》著作中所言，针刺可以通过“以移其神”从而达到“住痛移疼”的目的［12］。同时，神明则气血津液运行代谢有序，通则不痛，荣则不痛。

杨教授针灸调神处方常取神庭、印堂、间使、神门等。脑为元神之府，元神为先天之神，可激发、推动心神的正常运作［13］。《难经》曰“督脉者……入属于脑”。督脉为阳脉之海，神庭、印堂位于督脉，通过聚集头部阳气，使阳气精以养元神；而心神为后天之神，是统帅人体各脏腑经络的功能活动、调控情绪的主宰。选取心经神门及心包经间使养心安神；“主明则下安”，心神得养，则疼痛知觉降低，同时可使气机畅达，气血津液有序运行，脏腑功能协调共济。《金针梅花诗抄》曰“病者之精神治，则思虑蠲，气血定，使之信针，不疑不惑，则取效必宏，事半功倍也”。杨教授认为在接诊时应与患者加强沟通，让患者知晓病情及针灸治疗方案，令其心情平静，有助于提高针刺疗效。

3 典型病例

患者，男性，41岁，2018年6月11日就诊。主诉：左侧内踝红肿热痛1 d余。患者既往体检发现高尿酸血症病史2年余，未曾服用降尿酸药物。患者诉近期应酬较多，平时怕热贪凉，昨日晨起发现左侧踝关节疼痛，未予处理，现疼痛逐渐加剧，遂来我院针灸科就诊，查白细胞总数11.33×109/L，血尿酸693.50 μmol/L。刻下见：低热，体温37.8℃，形体肥胖，左侧内踝关节周围红肿，局部肤温偏高，疼痛剧烈，夜间痛甚，刺痛为主，步态跛行，情绪急躁，腹部胀满，口苦口干，口有酸臭味，大便较黏滞，小便黄，纳眠尚可，舌暗红，苔黄厚腻，脉浮弦滑。西医诊断：痛风性关节炎（急性期）；中医诊断：热痹（湿热瘀阻证）；治宜清热利湿、化痰祛瘀，兼以补益脏腑、调神止痛。针刺：（仰卧位）神庭、印堂、章门、中脘、水分、间使、神门、合谷、列缺、阴陵泉、足三里、丰隆、内庭、太冲；（俯卧位）肺俞、肾俞、膀胱俞、承山、悬钟、太溪。刺络放血：阿是穴、大椎、膈俞、地机。操作：使用安尔碘消毒施术腧穴表明皮肤，神庭、印堂、间使、神门、合谷、太冲得气后使用平补平泻法；水分、列缺、阴陵泉、丰隆、内庭、承山得气后使用提插泻法，余穴得气后使用提插补法。杨教授刺络放血操作常选用规格5号注射针头（0.5 mm×19.7 mm），消毒皮肤后，浅刺穴位周围3点，以刺中表浅血络为佳，再施以真空罐抽吸进针点3 min，出血量多者可达几毫升，以达“尽出其血”“血去必已”之功。急性期针刺治疗每日1次，放血隔日操作1次，治疗5 d为1疗程。嘱患者清淡饮食，禁酒及高嘌呤食物，加强运动。治疗1次后，患者疼痛明显减轻，可正常行走。针刺治疗1个疗程，左侧内踝关节痛愈，腹胀、口臭等情况改善。后继续间断治疗2个疗程，7月20日复查尿酸：306.50 μmol/L。随访1年痛风未复发。

按语：本例患者GOUT急性发作是由于饮食不节、外感寒邪诱发。饮食内伤脾胃，运化功能失司，湿热内生，腹部胀满、口干口臭、大便较黏滞、小便黄皆为体内湿热之征；湿性重浊、趋下，故发于下肢内踝关节。湿热搏血成瘀、成痰，关节刺痛、夜间痛甚、舌脉皆为湿热痰瘀互结之象。肺气不足，寒邪入侵，正邪交争于表从而出现发热。《金匮要略》曰“随其所得而攻之”，故治疗当以清热利湿，化痰祛瘀；予阴陵泉、水分、膀胱俞、承山穴清利湿热从小便而出，曲池、丰隆、内庭通腑气以袪痰湿浊邪，配合刺络放血法祛瘀生新，通利血脉，畅运气血运行道路。同时补益肺脾肾三脏，固本以助袪邪；取东垣针法足三里、章门、中脘3穴补益脾胃，及背腧穴、原穴等补益肺肾脏腑元气；肺脾肾三脏调和，气血津液代谢有序，御邪有力。合以调神针法平患者急躁情绪，安养血气以止痛。诸穴相合，可短期内快速缓解GOUT急性疼痛；后期加强巩固治疗，标本兼治，可显著降低血清尿酸的含量，预防GOUT复发。

4 结语

杨教授强调，GOUT发病率的攀升与患者饮食不节、缺乏运动等不良生活习惯密切相关，故应对患者进行正确的生活习惯宣教，以减少疾病的诱发。杨教授认为急性GOUT证属本虚标实、虚实兼杂，以脾肾脏腑失调为本，体内湿热痰瘀壅盛为标。在治疗上主张通利二便使体内湿热痰浊有出路可去，通过刺络放血疗法通畅脉道，并通过募穴、背俞穴、原穴等健脾补肾益肺，调理脏腑功能；同时注重调神，降低疼痛知觉，并协调脏腑气血的运行。诸法相合，灵活选穴，在临证中可取得较好疗效。