中医康复物理技术治疗脑卒中吞咽障碍研究进展*

苗姣娜 何 叶 周倩茹 王元姣

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，研究显示，脑卒中后吞咽障碍发病率高达80%［1］，由于研究者对患者进行吞咽障碍的评估时间和使用筛查工具或仪器设备不同，研究者之间得出的发病率有所差异，但都表明吞咽障碍在脑卒中患者中有较高的发病率。吞咽障碍易导致患者发生误吸、肺部感染、脱水、营养不良等问题，严重影响患者心理健康和疾病预后，并加重患者经济负担［2］。近年来，随着中医康复理念的不断发展，中医康复物理技术在治疗脑卒中吞咽障碍中取得显著疗效，其以中医理论为基础，以整体康复、辨证康复为原则与现代康复相结合，在临床广泛研究。本文综述国内外中医康复物理技术在脑卒中吞咽障碍患者中的相关研究，将其研究进行分类描述，阐述其治疗脑卒中吞咽障碍的效果，总结其在临床应用中存在的问题与不足并提出建议，以期为中医康复物理技术在脑卒中吞咽障碍中的推广应用提供参考。

1 中医对脑卒中吞咽障碍的病因认识

中医将脑卒中称为“中风”，认为脑卒中吞咽障碍是“舌病本”，属“暗扉”“喉痹”等范畴，其病位多在舌咽、脑，且与五脏有关［3］。巢元方在《诸病源候论·风舌强不得语候》中指出“脾脉络胃夹咽，连舌本散舌下，心之别脉系舌本，今心、脾二脏受风邪，故舍强不得语也”“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也”。可见中风为正不胜邪，邪气入侵致五脏六腑功能失衡［4］，因此，应以通络开窍、熄风化痰、调节脏腑功能为主进行治疗［5］。

2 中医康复物理技术在脑卒中吞咽障碍患者中的相关研究

2.1 针疗技术 针刺方法是极具中医特色的传统治疗方法，进针、行针、留针、出针是针刺方法的具体技术。研究表明，针刺治疗脑卒中后吞咽障碍不仅安全有效，而且可以刺激神经发生和细胞增殖，修复受损神经，提高吞咽摄食能力［6-7］。覃亮等［8］采用廉泉、翳风深针配合常规针刺风池、风府、完骨、列缺、金津，探讨该方法对中风患者吞咽障碍的影响，该研究结果表明，深刺廉泉、翳风配合其他常规针刺穴位能改善中风患者吞咽障碍，效果优于常规吞咽康复训练。郑璇等［9］将90例中风后吞咽障碍患者随机分为实验组和对照组，对照组采用常规康复训练治疗，实验组在对照组基础上采用“调神益咽”针刺法治疗。结果表明，“调神益咽”针刺法配合康复训练治疗能明显改善患者吞咽障碍，降低肺炎发生率，改善神经功能。因此，针疗技术对脑卒中吞咽障碍的治疗效果优于常规康复治疗。

2.2 力疗技术 中医康复适宜技术中力疗技术主要是指推拿技术、足底按摩技术、刮痧技术、拔罐技术等。穴位按摩是融经络、穴位、手法为整体的一种复合型治疗方法。通过中医整体观念与诸穴合用相结合达到协调脏腑经络、改善患者舌咽功能和精细运动的目的［10］。吴茜等［11］研究表明，治疗脑卒中吞咽障碍常用的穴位主要有廉泉、风池、翳风、金津、玉液。按摩风池、翳风穴有利于患者祛风化痰，廉泉穴有助于激活患者舌下、舌咽以及迷走神经，金津和玉液穴可以达到活血化瘀的效果。王月霞等［12］采用中医康复训练联合穴位按摩的干预模式，对患者的风池、廉泉、风府以及翳风进行治疗，得出中医康复训练联合穴位按摩有助于促进患者吞咽功能的改善且利于提升治疗效果。虽然，不同研究者的取穴有所不同，但都对患者吞咽功能的改善起到一定的促进作用。此外，不同康复训练模式联合穴位按摩的治疗效果略有差异，今后应更好地结合循证护理进行研究。

2.3 热疗技术 艾灸、药物熏洗和热熨技术都属于中医康复物理技术中的热疗技术，主要指将热力经经络腧穴传输至全身，达到温通气血、温经散寒等功效。艾灸和药物熏洗在临床较为常见。陈日新教授提出一种新的艾灸疗法——热敏灸疗法，是将艾材点燃并悬灸于热敏穴，通过不同程度的传热来提高艾灸的疗效，具有较好的耐受性［13］。陈巧风［14］将120例脑卒中后吞咽困难患者分为对照组和观察组，各60例。对照组给予艾灸治疗，施灸穴位顺序为舌三针、双侧风池、风府穴，每穴10 min，每日1次，连续治疗6 d，共治疗48 d。观察组在对照组的基础上采用护理干预，对患者进行健康教育并制定培训计划。治疗后对照组治疗有效率为85%，观察组为96%。两组中医证候积分、吞咽困难分级评分、吞咽功能评分与治疗前相比均降低，且观察组各项评分低于对照组。袁建清等［15］采用热敏灸联合吞咽功能训练治疗脑卒中患者吞咽障碍。该研究结果表明，热敏灸联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍是一种较为规范有效、无创、易耐受的治疗方法。

2.4 冷疗技术 冷疗技术指通过低于人体温度的物质作用于治疗部位来达到治疗目的。刺激感觉的同时降低组织温度，因此对受损神经的敏感性有调节和治疗作用。吴金香等［16］认为该技术是调节大脑受损区域敏感性的有效方法。其中，冰酸K点刺激和冰刺激等在治疗脑卒中后吞咽障碍中取得显著效果［17-18］。林茜等［19］将59例脑卒中后吞咽障碍的患者随机分为观察组30例和对照组29例。两组均给予常规药物治疗及吞咽功能训练，观察组在此基础上加用中药冰棒咽部冷刺激。采用涤痰汤为基础方（制南星、半夏、橘红、竹茹、桃仁各9 g，枳实、红花各12 g，茯苓、石菖蒲各15 g，甘草3 g），制成汤剂后制成冰棒。治疗1个月后，观察组总有效率为83.33%，对照组为68.97%。提示将冷疗与中药联合运用，可提高中药的作用效果，因此，可探索更适宜的干预方式来提高治疗效果。

2.5 电光磁疗技术 电光磁疗技术主要指电刺激技术、激光穴位照射技术和穴位磁疗技术，电刺激技术、光疗可以加强治疗效果，优于药物治疗。磁场作用穴位时，使穴位的生理、生化指标发生变化，不仅可以疏通经络、调和气血，还可以有效地缓解肌肉痉挛，改善局部组织营养状况、缓解疼痛、促进损伤区域的恢复［20］。Park等［21］研究采用高频5 Hz的rTMS治疗脑卒中后吞咽障碍，结果表明患者误吸和咽部残留减少，但吞咽延迟和咽腔通过时间在刺激前后无变化。Jayasekeran等［22］研究中使用导管内电极刺激50名吞咽障碍患者的咽黏膜，运用经颅磁刺激皮质抑制的虚拟脑损伤区域，结果显示，患者的吞咽障碍程度、呼吸道的保护功能得到明显改善。田野等［23］采用超激光照射星状神经节与经皮电刺激联合治疗脑卒中患者吞咽障碍，结果表明，该方法能进一步提高患者吞咽功能，利于拔除胃管。但该技术治疗吞咽障碍的作用机制尚不明确，因此在临床较少使用。

3 中医康复物理技术治疗脑卒中吞咽障碍的应用效果

3.1 改善患者吞咽功能，提高患者生活质量 Chan 等［24］认为脑卒中吞咽障是由于肝肾不足、气血不畅，不能滋养舌质，以及风、痰等邪气阻塞经络所致。因此，该研究将患者分为风邪证和邪痰证两个证候类型进行取穴针刺，结果表明，针灸治疗能够改善中风后吞咽困难患者的吞咽功能和生活质量。高佳秀等［25］研究表明，在常规康复治疗基础上，针刺风池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津和玉液30 min，每天1次，每周1个疗程，共4个疗程，并对金津和玉液处每周两次刺血，结果表明，颈丛针灸能改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，针灸风池能立即影响吞咽相关肌肉，提高肌肉幅度，缩短吞咽时间。

3.2 减轻患者不良情绪，改善患者营养状况 杨青霞等［26］研究表明中医推拿和针灸联合常规康复训练对脑卒中后吞咽障碍有显著改善，使患者的负性情绪得到缓解。宋巍等［27］将咽部冷刺激治疗与调神利咽针刺治疗联合运用。通过观察治疗前和治疗3周后患者吞咽功能、微型营养评价（MNA）评分及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分的变化情况，结果表明，该方法能改善患者吞咽功能和营养状况及神经功能。因此，多种中医康复物理技术联合治疗能改善脑卒中吞咽障碍患者不良情绪，减少营养不良。

3.3 缩短患者住院时间，降低并发症的发生率 Carnaby 等［28］探讨基于麦克尼尔吞咽干预（MDTP）与辅助神经肌肉电刺激（NMES）治疗中风后吞咽障碍的效果，对患者连续干预3周，每天治疗1 h，并在患者治疗后和治疗后3个月患者恢复中风前饮食的时间、住院时间和相关并发症的发生情况进行评估。结果表明，MDTP治疗效果优于NMSE和常规护理，使患者吞咽障碍严重程度降低、更早恢复卒中前饮食状态，缩短住院时间和降低肺炎的发生情况。该研究对出院患者进行随访，观察吞咽治疗后的效果观察能更好地评估吞咽障碍的治疗效果，但该研究为小样本研究，其康复治疗效果有待进一步研究。

4 不足与展望

中医康复物理技术依据辨证施治、天人合一、标本兼治等中医特色理论通过针疗、力疗、热疗、冷疗和电光磁疗等物理形式来疏通经络，调和气血、协调脏腑、促进神经功能恢复等，达到治疗脑卒中后吞咽障碍目的［29］。但临床研究仍存在许多不足之处。1）不同研究者采用脑卒中诊断标准不同。在中医治疗方法中多数采用西医诊断标准。建议中西医诊断相结合，并完善中医康复物理技术实施方案和标准的效果评价体系。2）部分研究对吞咽评估存在一定误区，且对吞咽功能的评估多采用主观测评方法［30-31］。建议向医护人员定期更新吞咽评估误区，提高其对吞咽知识的掌握，提倡多采用客观工具进行评估。3）研究样本量小、方案设计中缺乏中医康复物理技术选择依据，缺少对不良事件的检测［32］。建议今后扩大样本量、提高研究质量、突出评估、诊断、计划、实施和评价的全部流程，建立中医治疗临床研究平台，通过大数据计算发现临床研究规律，为实施标准的干预提供数据支撑。4）缺乏中医诊断量表和中医评价量表。建议采用信效度高的中医证候评价量表和长期的效果评价。5）使用智能产品对其进行准确评估，并从多角度进行治疗如联合吞咽障碍食物治疗以便提高治疗效果。