针灸治疗脊髓损伤后尿潴留的临床研究进展*

朱嘉民 孙忠人 尹洪娜

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150006）

脊髓损伤（SCI）指脊髓受到外界因素影响而发生结构及功能的改变和破坏，通常发生于摔伤、车祸、自然灾害之后。根据损伤部位不同，患者表现为受损伤节段水平下不同程度的脊髓功能障碍［1］。其中S2～S4脊髓骶段可支配膀胱逼尿肌和尿道括约肌，损伤后易继发神经源性膀胱，导致排尿障碍，可根据影响位置的不同表现为尿失禁或尿潴留［2］。流行病学研究表明，SCI后尿潴留的发病率高达80%［3］。尿潴留可导致肾积水、泌尿系统感染甚至肾功能衰竭，严重危害患者生命健康。

1 SCI后尿潴留的发生机制

中医学认为，SCI后尿潴留属“癃闭”范畴，《素问·灵兰秘典论》记载“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱的气化可调节其排尿功能，同时，排尿功能的正常发挥同样依赖肾的蒸腾、气化。SCI后尿潴留主要是由于督脉及膀胱经经络受损，膀胱气化不利，水道不通所致。水液代谢需要肺脾肾三脏的共同参与，因此其病机同时与脏腑功能失常如三焦不利、肝失疏泄、脾失传输、肾失开阖密切相关，故以调理膀胱、行气通闭为治疗原则。

现代医学观点认为，人体的排尿过程受到大脑皮质、脊髓和周围神经的控制。其中，大脑皮质作为人体最高级的神经中枢，可接受膀胱传来的信号并发出指令启动排尿过程。研究表明SCI发生后大脑皮质的神经元发生凋亡和坏死［4］，另外检查SCI患者的脑血流情况时，发现大脑皮质运动区和感觉区的血流量显著减少，这些改变可能与尿潴留的发生相关。脊髓是控制排尿的初级神经中枢，可传导神经信号并参与排尿相关反射。SCI发生后，脊髓可发生炎症反应、氧化损伤、组织坏死等病理过程，导致其所支配的神经发生功能障碍。膀胱除受躯体神经支配外，还受交感神经和副交感神经的双重调节，当SCI发生时，交感神经兴奋性相对上升而副交感神经兴奋性则相对下降，副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱是排尿过程的始动因素，交感神经作用则相反，交感神经-副交感神经系统调节失常可导致尿液潴留［5］。

2 针灸治疗SCI后尿潴留的临床进展

在SCI后尿潴留的治疗方面，现代医学主要治疗方案包括手术治疗与保守治疗。手术治疗主要通过调整膀胱的结构和神经支配进而改善尿潴留，然而因其上尿路感染发生率较高，且术后患者仍需外力才可自行排尿，并非是尿潴留患者的首选治疗［6］；保守治疗以导尿为核心，常规手段为留置导尿管，然而SCI后尿潴留患者往往恢复期较长，长时间留置尿管容易并发泌尿系感染，且不易操作，有较大的护理难度［7］。

针灸治疗方法多样、安全可靠，且操作简便、疗效持久，患者易于接受，依从性高。针灸治疗可通过多种机制治疗SCI后尿潴留，如芒针透刺水道-秩边可对膀胱周围神经产生强烈刺激，促进排尿过程，同时可保护大脑皮质功能并积极修复脊髓损伤，从而对治疗产生积极作用［8］。电针夹脊穴可改善脊髓微环境，减轻脊髓的氧化损伤、抑制死亡蛋白酶和促凋亡细胞的表达，减少神经元的死亡，促进轴突再生从而修复神经［9-11］；王瑞珩等［12］行艾灸配合穴位按摩，可兴奋副交感神经纤维，从而促进排尿，减轻尿潴留。近年来针灸疗法在治疗SCI后尿潴留方面取得了较好疗效，且具有操作简便、副作用小等优点，患者依从性较好，得到广泛的应用，现将相关针灸疗法进行分类归纳总结。

2.1 针刺治疗

2.1.1 单纯针刺 《灵枢·九针十二原》曰“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之”。针刺具有双向调节作用，可通过调节交感神经-副交感神经系统改善逼尿肌协同能力。

高洋等［13］运用“飞经走气”针法治疗SCI后尿潴留，充分发挥其催气、行气的作用，以“青龙摆尾”法直刺三阴交、阴陵泉、箕门；以“白虎摇头”法针刺气海、关元、中极、水道；以“苍龟探穴”法针刺膀胱俞、八髎、会阳，同时进行干扰电治疗，结果提示，两组患者的排尿次数增加，膀胱残余尿量降低，且治疗组疗效优于仅行干扰电治疗的对照组。邝伟川等［14］根据排尿相关肌肉的神经支配和尿潴留的病机特点，取八髎穴进行烧山火针刺治疗，由浅入深，紧按慢提，三进一退，至温热感明显，治疗28 d时，治疗组残余尿量显著低于常规针刺组。王瑞琪［15］采用经颅重复刺激手法，对照组常规取穴行平补平泻手法，治疗组额外选取头部双侧足运感区行经颅重复针刺，刺入后快速捻转3 min，转速200 r/min以上，15 min后重复捻转操作，共治疗4个疗程，治疗组患者的临床程度分级、膀胱残余尿量和膀胱功能积分较对照组显著改善，总有效率达93.3%。

2.1.2 电针 电针治疗SCI后膀胱功能障碍具有多途径、多靶点的优势。有研究证实神经元凋亡可进一步影响SCI后神经功能，而电针可通过上调Bax蛋白、下调Bcl-2蛋白抑制细胞凋亡［16］。同时，电针可调控cAMP-PKA通路，进而影响pMLCK的表达，改善逼尿肌功能［17］。

有研究表明［18］，根据阳脉、阴脉、阴阳脉、全息等理论对不同选穴进行电针治疗均可改善SCI后膀胱功能障碍。张晓丽等［19］在采用低频电刺激联合坦索罗辛治疗80例患者基础上，对其中40例给予针刺华佗夹脊穴和中极穴针刺，配合断续波治疗，4周后两组尿流动力学指标及生活量表评分均改善，观察组明显优于对照组，观察组有效率为92.50%。高燕玲等［20］取任督二脉经穴行电针治疗，分别连接气海与中极、腰阳关与命门，4周后患者膀胱安全容量、膀胱内压、残余尿量均有明显改善，疗效优于常规康复治疗。鹿传娇等［21］对比不同电针波形的疗效，将患者随机分为连续波组、疏密波组及断续波组，取穴八髎及会阳，结果提示疏密波组在降低尿道闭合压、腹压、膀胱压、尿道控制带长度以及功能性尿道长度方面疗效确切，有效率达80.6%，显著优于连续波组及断续波组，疏密波和断续波不易产生穴位耐受性，而疏密波能控制肌肉舒缩节律，消除组织炎症水肿，且更接近人体生物电活动，更适合临床应用。

2.1.3 芒针 芒针针体较长，治疗时可由一个穴位向另一个穴位透刺，沿经脉循行方向针刺，可激发经气，使针感传导至病所。张灿等［22-23］依据芒针刺入深且可达到一针多穴等特点，平刺双侧秩边至会阴部有得气感，直刺水道约75 mm，同时与常规毫针针刺组比较尿流动力学、排尿日记情况及疗效，结果提示芒针组在各方面改善均优于毫针组，治疗2个月后总有效率达94.1%。

2.1.4 腕踝针 腕踝针以十二皮部理论为核心，在腕部及踝部进针点行皮下浅刺，为络脉之气所在，可调节经脉之气及联属脏腑功能，治疗同名区域器官组织疾病。焦瑞娜等［24］选取踝部的下1区，配合针体治疗，研究结果表明两组排尿日记、生存质量评分均明显改善，治疗组自主排尿恢复时间明显短于对照组。李建花等［25］给予膀胱功能训练及间歇导尿作为对照组基础治疗，治疗组在此基础上给予腕踝针联合隔姜灸治疗，2个疗程后两组患者排尿日记情况及生活质量评分明显改善，治疗组均明显优于对照组，提示采用腕踝针联合隔姜灸疗效显著。

2.2 艾灸治疗

灸法同样是中医治疗尿潴留中的主要方法，艾绒在燃烧过程中，能产生高能量、短波长的红外线，可透过皮肤直达深层组织，调节血液循环及免疫功能，通过对局部腧穴的温热刺激作用，起到治疗疾病的效果。张灿芬等［26］使用由铜制熏灸盒及隔热防烟套组成的新型熏灸器和肉桂、丁香、白矾等调制而成的药饼行隔药饼灸，2个月后进行临床疗效评价，治疗的总有效率高达88.2%。沈英飞等［27］将附子磨粉混合蜂蜜制作成饼，在神阙、关元上置艾炷灸，每穴3壮，8周后治疗组的疗效及生活自理能力评分显著优于只进行膀胱功能锻炼的对照组。

温针灸可通过针刺起到调节神经功能的作用，同时通过艾灸的温补功效，调畅气机，使艾灸火热之力通过针灸针直达患处，得以气血通畅、经络调达，从而改善膀胱功能。娄天伟等［28］将患者随机分为膀胱功能训练组、温针组及综合治疗组，温针组在针刺得气后针柄裹以艾团，在其下方点燃；膀胱功能训练组给予留置导尿、制定饮水计划等；综合治疗组联合两组治疗方式，治疗后尿流动力学指标及生活质量评分均提示：综合治疗组疗效最优，温针组疗效优于膀胱功能训练。

2.3 联合治疗

2.3.1 针刺联合灸法 针刺与灸法联合发挥作用，相互裨益，可起事半功倍之功。刘艳丽等［29］对脊髓不完全损伤后的尿潴留患者取损伤处紧邻节段夹脊穴和八髎、秩边、承山、三阴交进行电针治疗，在此基础上对气海、关元、次髎行艾灸治疗，对照组行常规药物及康复治疗，6周后发现两组排尿日记情况及膀胱压力评价均有显著改善，观察组各维度改善情况均优于对照组。郝世杰等［30］依据俞募配穴原则取关元、中极、膀胱俞及肾俞，同时配合温针灸，结果提示温针联合康复训练优于温针组，两组均优于单纯膀胱功能训练。侯志等［31］采用董氏奇穴与隔盐灸相结合的方法，针刺肾关、地皇、人皇并施以补法，并配合神阙穴行隔盐灸，经此联合疗法后，患者膀胱压力容积及功能积分均改善，有效率达87.50%。

2.3.2 针灸联合中药治疗 针灸联合中药治疗是将外治与内治法相结合，起内外兼治之功。王能等［32］在“三阴穴”结合矩阵针法的基础之上联合金匮肾气丸，治疗后发现患者尿流动力学各维度指标及生活质量评分显著改善，总有效率高达92.73%。张洁等［33］给予升降散合五苓散，随证加减，同时配合投灸法，结果提示该综合疗法可明显缩短疗程，急性感染的发生次数也有所降低，总有效率达89.3%。

3 讨论与展望

尿潴留是SCI十分常见的并发症，由其导致的泌尿系统感染可发展为肾功能衰竭，是SCI后患者死亡的主要原因之一。中医针灸治疗方法多样，选穴及操作方法各有不同，均可产生显著疗效，改善患者的尿潴留症状。同时针灸治疗简便易行且不良反应较少，具有较好的临床应用价值和发展前景。

然而对使用针灸作为SCI后尿潴留的治疗方法，仍存在一定的争议。首先，针灸方法缺少统一的标准，即使方法相同也可在选穴、手法、留针时间和疗程等方面存在差异，使得不同针灸方法之间缺乏可比性。其次，相关研究多为临床试验且样本量普遍较小，缺乏大数据、多中心的高质量临床研究，另有部分研究的试验设计不够严谨，导致部分针灸治疗SCI后尿潴留的方法可信度不高。

由此可见，针灸治疗SCI后尿潴留的疗效较为明确。中医理论强调辨证论治，在后期的研究中，需要更多循证医学量化证型，进一步规范治疗时长，制定客观化、标准化的治疗方案，促进针刺与现代医学结合，开展机制研究，为针灸治疗SCI后尿潴留提供理论依据。