从“心与小肠相表里”探讨温阳散瘀法治疗溃疡性结肠炎*

龙 丹 毛晨晗 朱 莹△

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021；2.南京中医药大学，江苏 南京 210028）

溃疡性结肠炎（UC）是一种累及结肠、直肠的非特异性炎症性肠病，以腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便为主要临床表现［1］。UC具有发作、缓解和复发交替的特点，甚至存在“炎-癌转化”倾向，已被世界卫生组织列为疑难病［2］。本病发病机制尚未明确，通常认为与遗传、免疫、环境等因素相关。西医多以氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂及糖皮质激素等对症治疗为主，虽起效较快，但存在远期疗效差、易复发等问题［3］。UC隶属于“久痢”“肠澼”等范畴，中医药治疗UC具有手段多样的优势［4］，前景广阔，但目前本病的中医病机、辨证论治尚缺乏统一共识。中医强调心肠相关，临床从肠论治心系疾病应用较为广泛［5-6］，反之，UC亦可从心论治。本文结合“心与小肠相表里”理论探讨UC辨治的机理，总结如下。

1 “心与小肠相表里”理论基础

“心与小肠相表里”是藏象学说的重要组成部分，充分体现了中医学整体观念和辨证论治的核心思想。中医之心和小肠并非解剖学概念，“心与小肠相表里”强调的是心与小肠在功能上的联系［7］。《灵枢·经脉》云“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠”［8］“小肠手太阳之脉……入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠”［8］。中医理论认为脏腑相合，心与小肠一脏一腑，一阴一阳，通过经脉相互络属构成了表里关系，为心和小肠的功能联系奠定了基础。

心与小肠经脉相通，生理相关，病理相及。心主血脉，心为五脏六腑之大主，小肠的化物功能赖于心阳的温煦和心血的濡养；小肠主化物、泌别清浊，将精微物质上输于心，奉心化赤而濡养心脉。在生理状态下，心火敷布于小肠，小肠受盛化物、泌清别浊，使水谷精微转化生气血输布全身，濡养心脉，维持心主血脉、心主神志的功能。病理上，心阳不足，小肠失于温煦则化物失职，清浊不分；小肠虚寒，化物失职，无以奉赤入心，不仅导致心主血脉功能失常，脏腑失养，还可使心神受扰。再者，心火可下移于小肠可见小便短赤、尿痛等小肠实热之象，小肠有热亦可上熏于心，引起心烦、口舌生疮等症。总之，心与小肠相互联系，相互影响，小肠功能受心气的支配与调节，心之机能亦依赖于小肠的配合；心病可及肠，肠病可传心，抑或心肠同病；治疗上可表里互治或表里同治。

周美启等［9］发现电针小肠经对急性心肌缺血具有保护作用，可明显促进自主神经系统动态平衡的恢复及明显提高交感神经系统兴奋性；肠道微生物代谢产物三甲胺N-氧化物已被证实是心血管疾病发生发展的关键介质，并对心脏发生纤维化也有促进作用［10］，有学者根据其与心脏之间的双向信号传递提出的肠心轴学说［11］，丰富了“心与小肠相表里”的理论内涵。孙建华教授［12］认为肠易激综合征的核心病机为心神失调，神不调气，气机紊乱，倡导以调神健脾针刺方法治疗肠易激综合征，总结出印堂、百会为调神之主穴。周正华等［13］提出治疗腹泻型肠易激综合征以调节心神为本，选取心经、小肠经穴位通调两经经气，联合有宁心调神功效的经方专药标本兼治，进一步论证从心论治UC的可行性。

2 UC心阳不足，寒移肠腑，瘀血阻络的病机认识

研究表明，UC发病与体质密切相关，UC患者体质以虚弱、失调为主，发病人群中阳虚质最多［14］。《素问·生气通天论篇》谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”［15］，充分体现了阳气是人之根本和生命活动的动力源泉。心乃君主之官，君火在上，如日照当空，脾肾之阳依赖于心阳充养，小肠的化物功能亦离不开心阳温煦。心阳不足为本病之核心病机，心主一身之阳，心阳虚则周身阳气不足，肠腑亦见虚寒之象，犹如“心寒下移小肠”，肠腑失于温煦则化物失常、清浊不分而致泻痢，发为UC。心阳虚衰则血运无力，心主血脉功能失职则瘀血内生；阳损及阴，虚火内炽，煎灼阴血而致瘀，肠络失和，火热迫血妄行，导致本病急性发作；瘀血阻络、血溢脉外为UC发病的关键一环。张天涵等［16］发现UC患者存在血液高凝状态，且凝血因子水平与疾病严重程度呈正相关，切合本病瘀阻肠络之病机认识。UC的发病机制属本虚标实，阳虚失于温运，则气血凝滞，瘀血不去则新血难生，最终虚瘀相兼，病机错杂。

3 温阳散瘀法为治疗UC之总纲

UC急性期以邪实为主，缓解期以本虚居多，然活动期未必皆属湿热，缓解期并非全为脾虚。本病病机复杂，变幻多端，常正虚与邪实交错，虚瘀并见，故当审证查因，攻补兼施以治本，温阳扶正与散瘀祛邪并举。

3.1 温通心阳，兼顾脾肾

《血证论》云“心为火脏，烛照万物”［17］。心为阳中之阳，心火下行资助肾阳，心阳又可温煦脾土，脾肾之阳依赖于心阳充养。若心阳不足，火不暖土，症见胸闷心慌、下痢稀薄、四肢欠温、神疲食少，临证以温通心阳为先，补益中土为要，可用小剂量桂枝、肉桂通心阳；香砂六君子汤、理中丸化裁理中阳，药用干姜、肉豆蔻、木香、砂仁等；若脾肾两虚，见大便稀薄、完谷不化、腹痛喜按，舌淡、脉沉细者，方用四神丸加减补元阳，药用补骨脂、菟丝子、杜仲之类。心阳不在补而在通，桂枝辛甘温煦，甘温通阳，既能助心阳而通血脉，亦可通心阳下行达中焦以温煦胃肠，温脾阳以助运水。肉桂引火归元，《本草纲目》载其可“治寒痹风喑，阴盛失血，泻痢”［18］。宗“壮火食气，少火生气”之意，温阳药物用量宜轻，忌大温大热。“无阴则阳无以化”，可在温阳的同时加入石斛、黄柏、西洋参、生地黄等滋阴清热之品，寒温并用，燥湿相宜，防止过燥伤阴。可酌加炒麦芽、炒谷芽、莱菔子等消食导滞，加陈皮、木香、砂仁等药调畅气机，补而不滞。

3.2 消散诸瘀，因证施治

3.2.1 祛风通络以散瘀 脓血便、血便症状为UC急性发作期邪入血分的直接征象，瘀阻肠络、血溢脉外则内溃成疡，症见便血紫黯，腹部疼痛固定不移、面色晦暗、肌肤甲错、舌下络脉青紫迂曲，治疗上以调血为先，方用归脾汤、四物汤、血府逐瘀汤等化裁通补肠络。《血证论·便血》曰“一为脏毒下血，一为肠风下血”［17］，唐容川善用荆芥、防风等风药治疗瘀血内停之血证。防风为风药之润剂，能疏肝气、行经络，为治风通用之药。荆芥辛而微温，《神农本草经疏》谓其为“入血分之风药也，故能发汗……下瘀血，入血分，辛以散之，温以行之”［19］，其一药而治风治血兼之。“入血唯恐耗血动血，直须凉血散血”，可予当归、牛膝、鸡血藤、丹参、三七等养血活血、祛瘀生新，散瘀而不伤正。血热明显、血量较多者，以地榆炭、棕榈炭、侧柏炭、牡丹皮凉血止血治其标；气虚明显，气不摄血者，加用黄芪、党参、茯苓、山药等益气摄血，寓通于补。津血同源，UC急性期火热之邪迫血妄行之余，易煎熬阴津而见口干、发热等症，合用生脉散、沙参麦冬汤滋阴生津，药用知母、麦冬、玄参、石斛、西洋参、天花粉之类，津血同调。

3.2.2 调气解郁以散瘀 陈无择《三因极一病证方论》言“古方有五泄，因脏气郁结，随其所发，便利脓血”［20］。木郁为气郁之始，郁为瘀之始也［21］，气血失调为本病的发生的基础，UC患者多属因郁致瘀，通常瘀郁并见，气血同病，故当调气解郁以和血。UC属心身疾病之一，患者通常伴有不同程度的焦虑、抑郁，精神心理状态可直接影响症状的轻重［22］，切合中医木旺乘土，肝郁脾虚的病机认识。脏气郁结，以肝郁为先，故调气以疏肝为要，方用四逆散、逍遥散、四磨汤等加减调气解郁，在辨证的基础上酌情加入柴胡、郁金、佛手、紫苏梗、醋香附、玫瑰花、合欢皮等理气之品，使肝气疏则气机畅通，进而祛除肠腑瘀滞，调和肠络气血。花类药物性味芳香，轻灵走窜，理气而不伤阴，为疏肝解郁之佳品，代表药物包括玫瑰花、合欢花、佛手花、绿萼梅等。此外，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，可加半夏泻心汤、补中益气汤等方加减斡旋气机，佐以炒麦芽、炒稻芽、鸡内金、神曲等助运化而使胃气不滞，恢复中焦升降之枢。

3.2.3 运脾化痰以散瘀 “无湿不成泻”，湿邪为UC的关键病理因素，湿聚成痰，多兼瘀夹痰，痰湿瘀之间常相互转化，夹杂致病。一味祛湿而不化痰祛瘀难获良效，临证多痰湿瘀并治。本病若兼见头晕恶心，食欲不振，神疲体倦，脉象弦滑等“痰泻”症状，法当运脾理气、痰湿同治，以参苓白术散、二陈汤、温胆汤等经典方为底方，药用法半夏、莱菔子、陈皮、扁豆、石菖蒲、佩兰、茯苓、薏苡仁、莲子之类。半夏性味辛温，最善化痰燥湿，陈皮长于理气化痰，二者相辅相成，增强化痰之功，《药性论》载陈皮功擅“治胸膈间气，开胃，主气利”［23］。痰由湿生，湿祛则痰消，可佐以茯苓、薏苡仁、莲子健脾化湿以杜生痰之源，扁豆-佩兰亦为祛痰湿常用药对之一。“治痰先理气，气顺则痰消”，辅以桔梗-枳实药对调畅气机，二药一升一降，桔梗开宣肺气，枳实畅达胃肠之气，亦可加茯苓利水渗湿，宣上、畅中、渗下并施，分消三焦痰湿，使全身之气通达，瘀滞自通。

4 医案举隅

患某，女性，33岁，2020年5月15日初诊：脓血便半年余。患者半年余前无明显诱因出现大便次数增多，日解5～6次，质稀薄，夹有脓血，于2020年3月3日在外院行肠镜检查：溃疡性结肠炎？感染？病理诊断：（乙状结肠）黏膜间质及基底部见大量浆细胞、淋巴细胞浸润，隐窝缩短、减少，极性消失，淋巴组织增生活跃，服用美沙拉嗪后症状仍反复。刻下症：大便每日3～5次，量少，呈褐色，质稀不成形，夹有脓血，右下腹隐痛，里急后重，畏寒喜暖，四肢欠温，稍胸闷，急躁易怒。舌质淡，苔薄白，舌底脉络迂曲，脉象沉涩。中医诊断为久痢，属脾阳亏虚，气血失调证；治法：通心阳，暖脾阳，行瘀滞。处方：补骨脂30 g，桂枝、木香、砂仁各6 g，党参、茯苓、炒白术、当归、丹参、玫瑰花、合欢皮、防风、地榆炭各10 g，侧柏炭20 g，肉桂、甘草各3 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。服上方后效果明显，大便每日2次，成形，未见脓血，里急后重感减轻，腹痛基本消退，食纳改善。后规律复诊，守上方加减续服中药3个月，诸症皆消，舌下络脉基本正常，嘱患者畅情志，慎饮食，不适随诊。

按语：“辨病者，当先别阴阳”。患者泄泻日久则中阳不振，畏寒喜暖，舌淡，边有齿痕，脉沉弦，为脾阳虚损之候；胸闷，乃心阳不得温运所致；急躁易怒，舌底络脉瘀紫，兼见气郁血瘀之象。本案以心脾阳虚为本，气滞、血瘀为标，遂立温通心阳、补益中阳、疏肝散瘀之法，以香砂六君子汤为底方加减。方中以桂枝助阳化气、温通心阳，肉桂引火下行，使肠腑不寒；木香-砂仁对药温中理气、化湿止泻；补骨脂兼顾脾肾之阳，温阳扶正以固其本。党参、茯苓、炒白术建中气、除湿邪，标本兼顾。久瘀不忘治郁，玫瑰花、合欢皮为疏肝解郁之常用药对，当归、丹参通补肠络，理气与调血并施而瘀滞得去。患者有典型的脓血便症状，辅以侧柏炭、地榆炭，入下焦血分而凉血止血治其标。诸药合用虚郁瘀兼治，心脾兼顾，气血同调，故顽疾可除。

5 小结

“心与小肠相表里”，心与小肠生理病理上相互影响。从胃肠论治心系病在冠心病、心力衰竭、高血压病等疾病的中医治疗中已得到重视，而从心论治胃肠病则稍显不足。结合中医理论和临床实践，我们提出治疗UC以温阳散瘀为大法，虚瘀兼顾，攻补兼施，通心阳、补脾阳、温肾阳之余，灵活运用多法散瘀，辅以通络、解郁、化痰诸法。此外，UC病情复杂，变幻多端，各证往往相兼出现，临证需注意辨别标本缓急，以辨证为基，随症加减，不可拘泥于一法一方。