中西医结合外治法在甲状腺和乳腺手术患者创面治疗中的应用与思考

葛云霞，王 蓓

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院门诊护理中心，江苏 南京，210028；2.南京中医药大学附属中西医结合医院江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院护理部，江苏 南京，210028）

甲状腺疾病为临床多发病，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%～76%，其中良性甲状腺结节比较常见，甲状腺癌的患病率为5%～15%［1］。乳腺疾病是育龄期妇女常见疾病，主要包括乳腺纤维腺瘤、良性乳腺增长、乳腺炎和乳腺癌，近些年的相关调查显示，我国女性乳腺疾病的发病率逐年升高，每年平均升高0.5%［2］，其中乳腺癌在我国女性肿瘤患者中位居前列。手术治疗目前仍是甲状腺和乳腺疾病外科治疗最主要的方式，手术后导致切口出血、渗液、感染、皮肤损伤、自我形象缺失等，给患者造成身体和心理健康危机，越来越引起全社会的广泛关注。本文简要介绍甲状腺和乳腺手术治疗的发展概况，归纳术后创面并发症种类，总结非手术创面治疗方式，探讨中医技术融入术后创面治疗的研究现状和发展前景，旨在为中西医结合外治法在甲状腺和乳腺术后创面治疗中的应用提供参考。

1 甲状腺和乳腺手术治疗的发展概况

1.1 甲状腺手术

近年来，甲状腺疾病发病率逐年递增。外科手术是治疗甲状腺肿瘤、甲状腺肿大、甲状腺功能亢进等甲状腺疾病的主要手段之一，也是最有效的治疗方法。手术方式主要有经颈部甲状腺切除术，随着经自然腔道内镜手术的发展，经全乳晕、口腔前庭入路，腔镜手术已逐渐成为甲状腺外科新技术的标志［3］。有研究［4］表明经口腔腔镜下甲状腺手术治疗CT1N0期甲状腺癌的疗效最佳，术中出血量，术后引流量更少，住院时间更短，可作为优选治疗方案。由于颈部解剖结构复杂，在颈部巨大甲状腺癌根除术中，腔镜甲状腺切除术存在风险，因此颈部巨大甲状腺癌主要术式仍是颈部开放性手术，包括甲状腺部分切除术、次全切除术和全切除术，大面积的创面形成，需要进一步术后的创面修复。

1.2 乳腺手术

乳腺病手术切除主要适应症包括：乳腺纤维腺瘤、良性乳腺增长、非哺乳期乳腺炎和乳腺癌。近年来非哺乳期乳腺炎的发病率在逐年递增，虽是乳腺良性疾病，但目前是乳腺外科的难题之一［5］，治疗仍以外科手术为主，严重者甚至导致全乳切除。乳腺癌逐年的高发率已成为世界范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，本病的治疗最佳手段目前仍以手术切除为主，其术式主要包括乳腺癌（改良）根治术、全乳房切除术、保乳术等手术治疗［6］。随着现代医学的发展，微创旋切系统正逐渐应用于乳腺外科多个领域，广受患者和医师青睐。乳腺微创旋切手术借助真空辅助乳腺活检系统进行操作，多数在局部浸润麻醉下可完成手术，整个过程是在高分辨率声像图监控下的可视性操作，其定位准确，操作便利，具有良好的美容效果，可达到临床诊断和治疗的目的，已成为治疗乳腺多发良性肿块外科常用的操作技术［7］。

2 甲状腺和乳腺手术患者的创面治疗

手术可致局部组织不同程度的坏死、缺损、血管断裂和出血，机体通过切口周围细胞增生最终使手术切口愈合。影响切口愈合的因素很多，包括组织损伤的程度、组织的再生能力、伤口有无坏死组织和异物及有无感染等因素。甲状腺和乳腺手术多数属于无菌手术，甲类愈合，但由于患者年龄、营养状况、疾病、化疗等全身因素，以及局部血液循环、感染、切口张力等因素不同，临床上甲状腺和乳腺手术术后经常会出现创面问题。

2.1 术后创面并发症

2.1.1 切口感染：切口感染是术后最常见的并发症之一，积极预防切口感染是获得手术成功的关键。术后切口感染的发生是多环节综合因素作用的结果，同手术医师操作水平、无菌操作规范以及患者健康状况等密切相关，同时和手术室管理、术后护理措施等关系密切。细菌感染的诱因则是术后皮肤黏膜存在缺损，手术后切口感染的发生不仅会增加患者住院时间，给患者造成身心和精神上的痛苦和负担，一旦不能及时控制切口感染，还可能造成全身感染，危及患者生命安全［8］。甲状腺手术属于无菌手术，相关标准要求甲状腺手术仅在术中一次应用预防性抗生素［9］。甲状腺手术后多数因切口创伤、渗血、肿胀、疼痛、甚至化脓感染，致切口愈合不良。金黄色葡萄球菌是甲状腺切口感染常见致病菌，近年来有报道甲状腺术后MRSA感染［9］。因而，需要格外注意预防和控制术后感染。乳腺多发良性肿块手术属于无菌手术，乳腺癌手术属于较洁净的手术，其术后发生切口感染的概率约为2.0%［10］，约为普通外科切除手术的4～6倍，切口感染的死亡率高达37%［10］，乳腺癌切除手术时间长、手术创伤大及术后渗出液较多，自身免疫能力降低，增加患者术后感染发生风险。因此术中应严格规范操作流程，控制手术时间，术后采取有效的消毒的方式，合理使用抗菌药物，给予良好的保护措施，尽量避免患者接触感染源，有助于降低患者术后切口感染发生风险。若术后出现脓性分泌物应及时拆除缝线，按照医嘱给予抗菌药物治疗；对于已经形成脓肿患者要及时引流脓液，观察是否形成窦道，出现窦道应及时冲洗切口，用抗菌纱布敷料填塞切口并进行引流，定期换药，观察切口周围感染情况。

2.1.2 术后积血和积液：甲状腺传统手术或者腔镜术后多伴有创面积血和积液并发症，影响创面愈合速度，甚至压迫气管危及生命，因此预防切口局部积血和积液，及时实施有效的伤口引流意义重大。目前临床常规引流方法有：注射器定时抽吸、皮片引流，引流管接持续低负压吸引，利于降低创面积血和积液发生率。乳腺癌术后皮下积液发生率为21.2～44.8%，好发腋下，锁骨下、肋弓上和胸骨旁［11］。微小淋巴管漏、止血不彻底、术中皮瓣厚度与张力控制不合理均能直接造成术后皮下积液的形成。临床上运用多种方法解决术后皮下积液的发生，采用绷带加压捆扎和纱布填塞腋窝的方法；双管负压引流+胸带包扎，并对引流管进行改造，输血管套人硅胶引流管Y字型引流，更好地将前胸壁皮下积液引出，减少积液的发生率［12］。术中应用纤维蛋白胶对可能的淋巴漏进行永久性封闭，明显减少伤口和腋窝积液的发生［13］。有研究者根据不同术式需要及胸部围度差异设计乳腺癌立体弹力加压胸带，对乳腺癌术后均衡适度加压包扎，使整个伤口创面贴附良好［14］。此外，术后指导患者循序渐进活动，有效预防术后积血积液问题发生。

2.1.3 皮瓣坏死：皮瓣坏死可引起创面迁延不愈，引起疼痛及活动障碍，给患者带来极大痛苦。甲状腺术后一般很少发生皮瓣坏死，乳腺癌术后皮瓣坏死是常见和严重的伤口并发症。国外相关文献报道其发生率为20%～60%，而国内为30%～65%［15］。乳腺癌根治术造成组织较大面积损伤，造成局部血液循环及微循环障碍，引起皮瓣及其周围组织供血不良。皮下积液的形成可造成皮瓣与胸壁之间分离，影响血供，造成皮缘坏死。乳腺癌术前合理设计切口，避免皮肤缺损过多和强行缝合皮肤使皮瓣张力过大。术后行皮瓣下引流，并保持引流通畅，将纱布在腋窝、皮瓣周围均匀填塞，同时行胸壁加压包扎。目前临床中针对乳腺癌术后皮瓣坏死创面不愈多采用清创、抗菌药物抗感染、应用锌制剂、生长因子、维生素类药物以及皮肤移植等措施治疗［16］。

中医学认为乳腺癌根治术后皮瓣坏死属于“疮疡”的范畴，治宜活血化瘀、补益气血、疏经通络生肌［16］，采用康复新液联合龙血竭胶囊治疗术后皮瓣坏死创面，取得明显疗效［16］。

2.1.4 术后切口不愈：手术切口的愈合过程，通常为术后1个月，如果术后超过1个月切口仍未愈合，被视为切口延迟愈合［17］，甚至无法愈合。甲状腺手术切口多数甲级愈合，很少发生切口不愈。乳腺癌手术创伤面大，术中切除胸部大量肌及脂肪组织，缝合后的皮瓣与胸壁下形成潜在空腔，虽然通过引流与加压包扎等措施，仍容易出现积液和皮瓣缺血坏死情况，影响切口愈合。乳腺癌放化疗更加重患者皮肤状况，反复溃破经久不愈。每次换药时应充分评估患者的伤口，有效控制感染、渗液、出血等情况，合理使用各类伤口敷料，配合营养和心理支持，提高机体免疫能力，促进伤口愈合。此外，有报道采取中药芪胶升白胶囊内服联合康复新湿敷可显著促进术后创面溃疡的愈合［18］。

2.1.5 术后疤痕：瘢痕是组织愈合的产物，一般性瘢痕对人体机能方面无特别影响，若在人体暴露部位，则会对外形美观造成一定的影响。目前甲状腺开放性手术为颈前领式切口，会在患者颈部留下一道明显的瘢痕，甚至瘢痕过度增生。切口瘢痕一旦形成，即使采用最精细的手术方法，也只能使其得到部分改善，而不能彻底根除。因此，通过采取各种措施最大限度预防瘢痕形成，与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。预防甲状腺手术后瘢痕的根本点在于尽可能减小手术创伤，下降引流口位置，改进引流管，避免感染，促使创口早期愈合。手术切口愈合后即可使用药物来预防瘢痕增生，目前常用的药物如硅制剂、积雪甙、透明质酸刺激因子、维甲酸、钙通道阻治剂（异搏定）、抗过敏药（肉桂氨茴酸抑制肥大细胞释放组织胺）、胶原酶、抗肿瘤药、免疫抑制剂等［17］，可预防或减轻瘢痕增生。中医学认瘢痕的产生是气血不和、气滞血瘀、风热毒气残留所致，凝结肌肤，治疗应以活血化瘀。中医对瘢痕的防治早有记载，研究表明中医不仅能够明显抑制瘢痕细胞的生长，对瘢痕的治疗具有重要的修复作用［19］。

2.2 非手术创面治疗

2.2.1 放射性皮炎：放射治疗是恶性肿瘤综合治疗的主要手段之一，放疗易导致皮肤损伤，出现皮炎、脱皮、渗液等，严重影响患者生活质量，超过90%的接受放疗的乳腺癌患者会出现放射性皮炎［20］。目前临床中多采用新型伤口敷料进行预防和治疗，效果一般且费用高。中医理论认为急性放射性皮炎表现为皮肤红斑、脱屑等症状，多为燥热毒邪所致。有研究报道中药加味四妙勇安油外涂法治疗急性放射性皮炎，其作用迅速，安全有效，促进创面愈合［21］。

2.2.2 癌性伤口创面：癌性伤口多出现于乳腺癌患者，常会出现胸部皮肤破损多呈蕈状或菜花状、流血、流液、溃烂、恶臭，周围皮肤受损，可发展为瘘或瘘管，创面久不愈合［22］，给患者造成难以忍受的痛苦。癌性伤口的发生率为5.0%～10.0%，其中62.0%的患者为乳腺癌患者［22］。癌性伤口主要治疗措施是控制感染、管理渗液，减轻气味、减少出血及疼痛。国内文献报道局部应用甘磷酰芥、尿素等治疗，其疗效一般，不良反应明显［23］。应用新型伤口敷料换药能有效改善癌性伤口症状，但因价格昂贵，患者不能坚持使用。中药有抗肿瘤作用，有研究者应用纳米雄黄治疗乳腺癌胸部破溃创面，显示出较好的治疗效果［24］。

3 甲状腺和乳腺手术创面治疗的思考

3.1 治疗标准

甲状腺和乳腺手术在临床上已经非常广泛和成熟，但随之的质量标准、规范并未同步发展，特别是关于创面的评估和治疗效果，现有参照的标准比较简单，针对性不强。甲状腺乳腺术后切口感染与手术过程具有相关性，但目前国内手术过程尚无十分统一的标准，对切口的清理及清理后的消毒方法也各不相同。从切口感染的病原菌结果来看，甲状腺切口感染常见致病菌是金黄色葡萄球菌属于革兰阳性球菌，乳腺癌术后病原菌主要以革兰阴性菌为主，以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主［10］，而临床上耐药菌感染高频发生，但对甲状腺和乳腺术后切口感染菌群研究不多，抗感染药物的使用存在争议，对术后感染高风险患者未进行常规风险评估，术后是否给予患者良好的保护措施比如洁净病房等，也无相关规范和要求。甲状腺乳腺手术术后一般都需要留置引流管+负压引流，但对负压值的设定目前没有统一标准，目前临床上甲状腺和乳腺手术使用的负压引流装置是机械性压装置，压力值是固定的，无法按需动态调节，对负压值的安全性和最佳负压值的效果研究无相关报道。对癌性伤口的管理规范，也没有形成统一有效的标准。

3.2 引流装置和加压包扎工具的改良

甲状腺和乳腺术后均会出现皮下积液、出血等并发症，临床使用各种引流管进行引流，但其材料和构造各不相同，目前无专用于甲状腺和乳腺手术的引流管和配套的引流装置。甲状腺和乳腺手术对引流管的大小粗细、压力值需求不同，目前使用中的单管、双套管、“Y字型”管均不是最佳选择。

乳腺癌根治术手术创面较大，皮下积液可造成皮瓣与胸壁之间分离，造成术后皮瓣坏死的严重并发症，在充分引流的基础上还需要加压包扎，目前广泛在临床使用的普通绷带、普通胸带、弹力绷带及充气囊胸带，包扎复杂，易松脱和移位，舒适度欠佳，虽有研究者设计出乳腺癌术后加压胸带得以改善传统包扎的弊端，但由于胸部特殊结构以及术后胸壁肌肉和皮下脂肪的缺失，局部加压包扎仍存在压迫不均，皮肤破损情况。需要在此基础上设计一款更适合乳腺癌患者术后切口加压包扎装置，满足以下条件：①符合人体工学设计，大小可调控，贴附紧密；②根据术后胸部缺损部位和压迫要求，动态调整受压部位及压力大小（采用插片式贴附设计）；③具有可视功能，监测压力强度和引流液色质量；④材质亲肤透气舒适，紧束而不影响呼吸，腋窝处特别设计，可塑性填充，符合术后肢体循序渐进运动要求且不移位；⑤受压部位减压保护，避免压力性皮肤损伤。

3.3 中医技术的融入

甲状腺和乳腺手术术后创面愈合不良是常见并发症，目前处理主要采用常规换药、抗菌药物抗感染、改善局部创面微循环、增强机体免疫力等西医治疗为主，但疗效不甚满意。近些年，中医药临床研究结果证实对甲状腺和乳腺手术术后皮瓣坏死、创面不愈合和瘢痕等皮肤并发症的防治效果显著。中医认为创面愈合不良是因为“气血亏虚、瘀血内阻，肌肤失于濡养”，治疗宜活血化瘀、补益气血、疏经通络生肌，采取中医外治法联合中药内服可以促进康复，具有广阔应用前景。甲状腺乳腺术后疤痕的问题越来越引起关注，特别是甲状腺开放式手术发病人群以女性为主，目前临床上通过改变手术和引流方法，运用各种新型敷料和西医药物预防和治疗疤痕，但效果均不明显，且价格相对较贵。中药治疗疤痕早有报道，许多中药具有修复、美容、美白的功效，如果制作成膏剂敷贴、或制成面膜外敷，或者霜剂涂擦，方便实用，更符合治疗疤痕的需求，具有很大的应用前景。

乳腺癌放疗后皮炎以及癌性创面治疗非常棘手，西医方面无特效办法，中医治疗遵循辨证和整体理论，中药具有抗肿瘤作用，通过不同中医剂型和方式发挥作用，通过多种中药配伍发挥最大功效，可以制作水剂湿敷，熏蒸，热奄、冲洗；制作粉剂外敷，外涂；通过中药内服可以补气养血活血，使体内气旺血行，增加创面血供，助养新肉生长，中医外治法祛腐肉、增肉芽，促进创面愈合，对癌性伤口还可以止痛、燥湿、除臭，满足癌性伤口换药的需求。目前中医内外同治法对甲状腺和乳腺手术术后创面的研究相对较少，有很大发展空间。并且在中药内服和外涂的基础上，可以配合刮痧、微针，耳针等中医技术，进一步验证中医外治法的效果，寻求中医对甲状腺和乳腺手术术后创面并发症的新技术和方法。

3.4 开拓研究新领域

随着微创技术在甲状腺和乳腺手术中的广泛应用，相对应的护理和治疗将打破原有的常规模式，甲状腺和乳腺手术的内镜及微创技术的应用，将带来新的护理发展。超声刀手术、超声消融手术以及机器人手术等创新手术方式将赋予术后护理新的内容，无创技术及无切口时代也面临新的困惑，例如术后伤口疼痛、水肿、康复等问题，如何解决，如何改善，给患者更好的体验，都是值得医护人员研究的话题和方向。另外一些疑难、高复发的疾病，例如非哺乳期乳腺炎这类乳腺良性疾病，虽为良性疾病，但具有“恶性行为”［5］。该类疾病对常规的抗炎治疗不敏感，手术治疗后也易复发，高发病率、高复发率以及治愈困难等问题，同时困扰着医护人员和患者。目前，关于通过中医外治法的缓解疾病进展和控制复发的研究相对较少，中医体质的不同与疾病的发生密切相关，从整体出发，辨证论治，才能最终达到治疗和预防疾病的目的。随着甲状腺和乳腺疾病外科技术不断发展进步，医护人员面临的新问题、新难题也将越来越多，将中医理论精髓和西医的先进技术融合，中西医联合在疾病的预防和治疗中将发挥越来更大作用。