多学科协作下1例经皮冠状动脉腔内成形术合并脑血管介入手术患者的护理

田 洋，穆纳新，李玉华，王华枝

（1.清华大学玉泉医院清华大学中西医结合医院心内科，北京，100049；2.清华大学玉泉医院清华大学中西医结合医院神经外科，北京，100049）

心、脑血管疾病的发病与死亡在我国有很高的病死率，二者有着共同的发病机制与危险因素。冠状动脉狭窄合并脑血管狭窄十分常见，主要是因为动脉粥样硬化是慢性进展性的全身性疾病［1］。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是采用心导管技术疏通血管，并将各种治疗用的器械送入心脏的血管部位来实现治疗。脑血管介入治疗是应用特别的器械，通过股动脉，或右侧颈总动脉及左侧颈总动脉等，得出全脑血管的造影检查结果，并根据脑血管的实际情况，给予支架治疗［2］。由于心血管介入和脑血管介入联合手术的危险性高，并发症均可危及生命，在护理上也需要心血管科和神经外科共同跨科合作，护理的难度极大。医院2021年7月收治1例心脏血管前降支高达90%狭窄合并颈内两处动脉瘤的患者，经心内科、麻醉科等多科会诊后，于8月3日由心内科及神经外科共同完成心脏血管PTCA联合脑血管介入的手术。同时，在多学科联合治疗和护理下，患者恢复良好，康复出院。

1 临床资料

患者男性，65岁，于2021年7月27日主因“发现颅内动脉瘤1周”以“颅内多发动脉瘤”收入神经外科病区。入院时患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，四肢肌力V级，可搀扶行走，ADL评分80分，其他查体情况大致正常。头颅CTA结果提示颅脑动脉瘤，需进一步在全麻下行脑血管介入手术治疗。患者入院前1周曾感觉心前区不适，完善冠脉CTA检查，提示前降支重度狭窄（约90%）。

2021年8月3日先由心内科团队完成PTCA术，再由神经外科接台继续进行脑血管介入术，手术顺利。术后评估患者神志清楚，精神好，言语流利，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。无面瘫，双侧肺部呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心功能评估为二级，四肢肌力Ⅴ级，可自行下地行走，大小便基本正常，于术后第6日康复出院。

2 护理

2.1 手术护理

2.1.1 术前准备：协助患者下床活动，不可过于劳累，每日监测血压变化，使患者保持舒畅的心情，良好的状态，食用低脂、低盐、低糖食物，预防便秘，大便燥结、排便用力等均会导致腹压升高，也会引起血压和颅内压升高，从而引起血管破裂。患者术前口服阿司匹林与氯吡格雷4d进行双抗治疗，同时给予抗血管痉挛、营养神经、纠正电解质紊乱等综合治疗。术前右侧桡动脉、右侧股动脉、会阴处清洁备皮，碘过敏试验阴性。

2.1.2 术中护理：患者取平卧位，常规消毒，经右侧桡动脉行冠脉造影，提示前降支重度狭窄（约90%），告知家属并协商后决定行PTCA术。术中追加肝素至7000U，送入型号为EBU 3.5指引导管至左冠开口，送入指引导丝至前降支远段，分别沿导丝送入2.0×20 mm、2.5×15 mm、3.0×10 mm、3.0×20 mm球囊，至前降支近段病变处，扩张病变处，撤出球囊。再次造影显示残余狭窄＜10%，血流TIMI 3级。心血管介入手术完成后，由神经外科开始脑血管介入手术。患者全麻插管后，取平卧位，常规消毒铺巾，右股动脉Seldinger技术穿刺，置入8F股动脉鞘，先以5F造影管行全脑血管造影，见左侧颈内动脉C5段动脉瘤大小约5 mm×7 mm，撤出造影导管，向家属说明情况后，家属要求手术放置密网支架，5F颅内支撑导管放置左侧颈内静脉C4段处，微导丝带微导管小心通过狭窄处放置左侧大脑中段动脉M2处，手推造影，确认真腔后，撤出导丝，选择血流导向装置（3.5-20密网支架）释放于动脉瘤处，复查造影动脉瘤内血流淤滞，其余动脉血流通畅。拔除导管鞘，股动脉穿刺处血管封堵器封堵并股动脉电动压迫器加压。经过7 h，由心血管科和神经外科联合开展的心脑“一站式”介入治疗顺利完成。

3.1.3 术后护理：术后患者麻醉复苏后，意识清楚，四肢活动好，安全返回病房。术后嘱患者下肢制动24 h，右侧桡动脉加压止血器持续加压，每2 h放松2 mL的压力。每班注意观察右侧足背动脉搏动情况，患者神志清楚，生命体征平稳，无发热，心前区疼痛症状较前明显好转。

3.2 专科护理

3.2.1 预防动脉穿刺处出血：介入治疗经动脉穿刺后如果包扎不好，敷料移位极易引起动脉穿刺处的出血，严重时可造成局部血肿。术后返回病房，对于右侧桡动脉护士指导患者术侧手臂禁止用力，不做转腕动作，每2 h协助医生释放加压止血器压力，保证末梢血运情况良好，敷料外观清洁干燥，无出血情况，每班交接。对于股动脉穿刺处，护士密切观察患者右侧股动脉穿刺部位有无出血，敷料包扎情况，砂袋压迫血管3～5小时。患者术后第2天，医生将加压止血器正常撤除，股动脉及桡动脉处无出血，仅有轻度淤紫，无硬结。

3.2.2 监测肾功能的护理：肾脏损伤是PTCA术后常见并发症，因术中使用大量的碘海醇造影剂，需通过肾脏排出，而对肾脏造成损伤。护士嘱患者术后多饮水（500～1000 mL），促进新陈代谢，观察尿量变化，加速造影剂的排除，以保证肾脏功能正常。患者术后复查肾功能血液检查未见异常，出入量达标，未造成肾脏损伤。

3.3 心血管PTCA术后护理

3.3.1 预防心包填塞：心包填塞是PTCA术最严重的并发症，护士术后行心电图检查，对比术前术后心电图变化，每小时监测血压变化，观察患者情绪变化，意识状态，每班观察BEEK三联征（低血压，心音低弱，颈静脉怒张）。患者术后未出现心包填塞症状。

3.3.2 监测凝血功能：遵医嘱监测凝血功能，每日按时服用硫酸氢氯吡格雷片（波立维），抗血小板聚集。护士协助患者活动，加强患者口腔护理。患者至出院时，凝血酶原时间时间9.5～12.5 s，患者口腔黏膜无出血情况发生，全身无瘀斑。

3.3.3 预防低灌注：护士每班准确记录24 h出入量，保证心脏灌注充足，维持心脏负荷。患者术后24 h内血压保持在正常范围。

3.4 脑血管介入护理

3.4.1 预防下肢静脉血栓：由于手术时间长，术后肢体制动，静脉血栓是介入治疗的并发症之一［3］。术后当日护士给予患者按摩术侧肢体，术后第2天，协助患者尽早下床活动，鼓励患者主动进行膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动。患者术后未出现双下肢静脉血栓。

3.4.2 严密观察生命体征变化：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，护士每30 min测血压1次，连续测量4次。患者术后24 h生命体征未见异常，连续观察至术后3 d，未见异常。观察四肢活动良好，语言清楚。

3.4.3 预防颅内高压、颅内血管破裂出血：护士严密观察血压变化，患者高压120～140 mm Hg，低压70～90 mm Hg。注意患者情绪的变化，鼓励家属陪护。患者术后稳定情绪，未见异常。

3.4.4 预防晕厥：术后选择合适的体位，绝对卧床24 h，定时翻身，不可过早下床，以免发生晕厥休克。患者回病房24 h后下床，未出现头晕、休克症状。

3.5 饮食护理

患者意识清醒后，进食清淡的粥或者面条，进食情况良好，未摄入鸡蛋等容易胀气食物。鼓励患者多饮水，多吃水果及富含膳食纤维食物，不吃过咸和过甜的食物。患者食欲正常，出院时体质量无明显下降。

3.6 心理护理

全面分析患者心理状态，避免发生恐惧、紧张、抑郁等不良情绪，增强治疗信心。有研究表明，对脑血管疾病患者治疗期间给予介入护理，即通过心理护理及干预形式，增强患者治疗信心，能消除患者负面心理，并降低并发症发生比例，提升患者护理满意度［4］。本例患者术后能保持愉悦的心态，积极配合治疗和护理。

3.7 便秘的护理

调整饮食习惯，多食膳食含纤维较多的食物，如玉米、大麦等。指导患者腹部按摩：沿着结肠的走形方向揉肚子，从右下腹开始向上揉到胃区，然后到左上腹以后再向下揉到左下腹。患者术后每日排便1次。

3.8 失眠的护理

患者术后第1～2天出现失眠症状，经中医科会诊，考虑患者失眠主要是由于气血亏损，阳不入阴，心神失养导致，应用耳穴贴压中医技术，缓解患者失眠症状，效果评价良好。相关研究报道采用耳穴压丸对心、脑血管介入患者进行干预，能有效改善睡眠质量［5］。选取主穴：神门、耳中、口、心、皮质下，配穴：肝、失眠点等穴位，每3 d更换1次，每天自主按压3～5次，每次每个穴位按压1～2 min，以出现热、麻、胀、痛等为适宜，从而达到运行气血、调理阴阳的功效。患者术后第4天自述睡眠得到改善，深度睡眠时间有所延长。

3.9 出院宣教

护士指导患者掌握出院服药方法、剂量和如何进行自我观察的方法，嘱患者要保持良好的心情，注意生活自节，促进身心健康；随身携带硝酸甘油等急救药物，养成良好的排便习惯，便秘时适当使用缓泻剂，适当活动，改善外周代谢，增加运动耐量，提升生活质量；避免屏气用力及高强度的运动如游泳、爬山等，以免增加心脏负荷；每月复查凝血功能，坚持服用抗凝药物（＞6个月），遵医嘱返回医院进行头部CT及MRI检查。

3 讨论

基于多学科协作的“一站式”介入治疗能够减少患者多次手术的痛苦，降低手术费用，减少对肾脏的反复损伤。心血管疾病科与神经外科的高效联合诊疗和“一站式”心脑介入检查和治疗，秉承了“心脑同治”“大循环病”等最新治疗模式及理念，即一次性全面地解决患者的病痛，又有效保证了患者的生命安全，是精准医疗推进的方向。另外，由于中医护理的广泛推广，尤其针对于手术后的便秘、失眠等都有显著的效果，减少患者术后并发症的发生，缩短了住院天数。未来医院将进一步加强信息共享及资源整合，提升联合诊疗合度，为患者提供更加精准、优质、便捷的优质护理服务，为患者减轻病痛的折磨，提高患者的生活质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。