不同方法治疗医源性股动脉假性动脉瘤的回顾性分析并文献复习

张楠，张峰，高翔，邵嘉伟，毕 伟

河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000

股动脉假性动脉瘤（femoral artery pseudoaneurysm，FAP）是常见的导管置入术后医源性动脉损伤或动脉通路[1]。一旦发生FAP，会出现压迫周围神经组织、瘤体破裂出血、血栓形成进而脱落致远端肢体栓塞等一系列不良后果，且多数患者不能自愈，因此一旦确诊应及时处理。据报道，接受血管造影手术患者FAP的发生率为0.2%～7.7%[2]。随着中国进入老龄化社会，以及血管内介入技术普及和介入器材发展，以诊断和治疗为目的股动脉导管置入率逐年增多，从而增加了医源性股动脉损伤发病率。本研究回顾性分析医源性FAP患者的临床资料并文献分析，旨在提高对医源性FAP的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年4月至2020年12月河北医科大学第二医院收治的医源性FAP 患者的临床资料。纳入患者均经股动脉穿刺行动脉腔内介入诊断及治疗，均使用传统或者改良后seldinger 穿刺法，动脉穿刺鞘直径为4～12 F；术后30 min 至5个月发现穿刺侧腹股沟区局部突发疼痛，可见渐进性增大的搏动性肿物，皮下可见瘀斑，可触及震颤，可闻及杂音。排除资料不全者。根据纳入与排除标准，最终纳入47例医源性FAP 患者，男性22例，女性25例；年龄32～77岁，平均（60±12）岁。其中下肢闭塞性动脉硬化9例，下腔静脉滤器置入术后1例，颈动脉硬化狭窄2例，锁骨下动脉狭窄2例，缺血性脑血管病2例，肾动脉狭窄3例，颅内动脉瘤12例，有机磷中毒床旁血液滤过后2例，腹主动脉FAP 1例，心律失常或心房颤动3例，先心病6例，冠心病3例，肠系膜上动脉狭窄1例。瘤腔范围1.2 cm×1.0 cm×0.9 cm～15.3 cm×9.7 cm×8.9 cm，瘤颈直径1.0～6.5 mm，平均（5.54±1.32）mm；合并动静脉瘘5例，同侧深静脉血栓形成3例，合并FAP感染5例。

1.2 方法

所有患者经局部肿物彩色多普勒超声检查，FAP 彩色多普勒超声诊断的原理基于经典三联征，包括在责任血管附近的低回声囊腔、多普勒超声肿块内旋涡状高阻力流及瘤颈部的往复血流。动静脉瘘的诊断基于超声显示情况，包括与血管搏动相关的五彩高速血流，供血动脉舒张期血流速度增加，纤维化瘤颈内可见受干扰的高速血流等。

1.2.1 超声下局部压迫

使用彩色多普勒超声引导下局部压迫治疗。首先彩色多普勒超声明确FAP，在其引导下明确显示FAP的动脉破口及瘤颈的准确部位，手指置于破口或异常通道正上方，向下持续加压，同时彩色多普勒超声观察瘤腔内或通道内血流信号，直至血流消失，随后局部多层无菌纱布敷料压迫至无紊乱彩色血流信号后，彩色多普勒超声证实股动脉血流正常，外用黏性弹力绷带十字形加压包扎，并保证足背及胫后动脉血流良好。嘱患者严格卧床，患侧肢体制动24～48 h，最初6 h局部加用1 kg盐袋压迫，严密观察患肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动等血供状况及肢体肿胀程度，从而判断静脉回流情况。24 h或48 h后复查彩色多普勒超声，如FAP的瘤腔未完全形成血栓，仅有部分血栓形成，瘤腔内残余血流范围较前明显缩小，可继续采用上述方法加压包扎24 h。

1.2.2 超声下局部凝血酶注射

使用超声下局部凝血酶注射治疗。局部彩色多普勒超声明确FAP的瘤口位置及大小，瘤颈的宽度及长度，瘤口及瘤腔内血流动力学指标，以及皮肤穿刺点。严格无菌操作下局部麻醉，将三通管分别与凝血酶注射剂（凝血酶100 IU/m1）、生理盐水注射器连接，超声引导下将21 G注射剂针头经皮进入FAP腔内，尽量选取瘤腔内流速缓慢并且距离瘤颈较远的区域，注射生理盐水入瘤体内经彩色多普勒超声证实针尖位置后，将凝血酶缓慢注入，并观察彩色血流信号完全消失。注射完成后，彩色多普勒超声明确载瘤动脉远心端及足背动脉血流情况。局部使用无菌纱布辅料或黏性弹力绷带十字包扎24 h。24 h后彩色多普勒超声复查局部肿物。

1.2.3 外科手术

患者均采用全身麻醉，局部消毒，腹股沟区切口，游离并控制FAP近、远端动脉，分离载瘤动脉出血点和/或动静脉瘘口后进行外科修补治疗。术式为股动脉FAP切除+动脉壁破口修补术、自体大隐静脉补片成形术及人工血管或自体大隐静脉转流术。

1.3 观察指标及随访

统计不同方法治疗FAP患者的有效率，以超声明确假性动脉瘤内无活动性血流信号为治疗有效。术后随访3～12个月，统计不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 超声下局部压迫治疗效果

10例患者行超声下局部压迫治疗，7例患者瘤腔内血流消失，动脉瘤闭合，载瘤动脉血流信号良好，总有效率70%（7/10）；3例患者经压迫后动脉瘤未能闭合，其中2例患者改行外科手术治疗，1例患者改行超声下局部凝血酶注射治疗后闭合。

2.2 超声下局部凝血酶注射治疗效果

11例患者行超声下局部凝血酶注射治疗（包括1例压迫治疗失败改行凝血酶注射治疗），其中2例患者凝血酶注射治疗失败，改行外科手术治疗；其他9例患者凝血酶治疗后FAP完全闭合，载瘤动脉及远端动脉血流通常良好，无明显栓塞征象，总有效率81.8%（9/11）。

2.3 外科手术治疗效果

31例患者行外科手术治疗（包括4例改行外科手术治疗），其中股动脉FAP切除+动脉壁破口修补术18例，自体大隐静脉补片成形术11例，人工血管或自体大隐静脉转流术2例。术中可见动脉瘤破口位于股浅动脉处20例，股深动脉处3例，股总动脉处8例；动脉破口直径1.0～6.5 mm，瘤体内可见血栓形成。术后2例患者出现淋巴瘘，2例患者术前切口感染者切口延迟愈合，其他患者切口均愈合，彩色多普勒超声证实肢体动脉血流信号正常，总有效率100%（31/31）。

2.4 随访

术后随访3～12个月，47例患者均未见动脉瘤复发及下肢动脉缺血症状。

3 讨论

医源性损伤是FAP最常见的原因。随着人口老龄化加剧，介入手术技术的全面普及和介入器械的不断更新，动脉穿刺导致的医源性FAP发生率也逐渐升高。股动脉FAP最为常见，其发生率为0.3%～8.0%[3]。

引起医源性FAP的原因比较复杂，主要与术者操作技术和患者自身情况有关。术者操作技术方面包括穿刺手法不熟练、部位过低、暴力操作及穿刺后局部压迫不充分等。患者自身情况包括肥胖、局部穿刺部位动脉硬化斑块重、高血压控制不佳、术后抗凝药物及抗血小板药物的使用、术后患者未制动等。本研究中患者穿刺部位于股总动脉14例，股浅动脉32例，股深动脉1例。股浅动脉穿刺发生FAP发生率明显增高，因为穿刺部位低于股总动脉分叉，进入股动脉分支，周围没有血管鞘限制动脉血液流出，血管后方为肌肉组织，无骨性结构为压迫止血时提供足够的支撑。

研究显示，医源性FAP多数不能自愈，动脉血持续灌注动脉瘤腔内，瘤体直径及压力不断增大，局部压迫症状明显，如皮肤和皮下组织坏死、神经损伤等；瘤体再次破裂出血至失血性休克；瘤腔内血栓形成脱落致远端动脉栓塞，供血区域组织坏死甚至截肢等，可能导致严重后果，必须尽快明确诊断并及时处理[4-5]。

目前医源性股动脉FAP治疗方法主要包括超声引导下压迫、超声引导下局部凝血酶注射治疗、外科手术等。1991年，Fellmeth等[6]报道了超声引导下压迫治疗FAP技术获得良好的临床疗效并广泛开展。相对于其他治疗方法，该治疗方法创伤小，费用低，操作简单，并发症少，患者依从性好[7-8]。本研究10例患者采用超声引导下压迫治疗，总有效率70%。该治疗方法也存在一定缺点，3例患者压迫治疗后未能成功，2例患者转外科手术治疗，1例患者行凝血酶栓塞治疗。3例患者瘤腔较大，直径均大于5 cm，动脉瘤破口位置较低，位于股浅动脉及股浅动脉和股深动脉分叉处。因而超声引导下压迫法针对瘤体稳定、瘤腔较小无巨大血肿、载瘤动脉破口及瘤颈较小、瘤体部位较浅、破口位置较高的患者，疗效较满意。该治疗方法需要注意以下3个方面：（1）由血管外科医师和超声医师共同制定治疗计划；（2）在手指或超声探头压迫瘤颈的同时，通过彩色多普勒超声检查明确FAP瘤腔内血流信号消失，载瘤动脉血流信号正常；（3）压迫时间不宜超过48 h，在压迫期间关注皮肤张力、下肢动脉供血及静脉回流情况，预防因压迫而致的局部皮肤坏死感染、动脉缺血及静脉血栓情况发生。本研究患者加压包扎期间少量使用抗凝及抗血小板药物，彩色多普勒超声引导下压迫治疗可作为治疗医源性FAP的首选治疗方法。

1986年，Cope 和Zeit[9]在X 线透视下行凝血酶注射治疗FAP 并获得良好效果。其原理是凝血酶通过正反馈和多种凝血因子活化凝血酶原，使得纤维蛋白原转化为纤维蛋白，激活凝血系统使血栓形成，因此FAP 瘤腔内血液快速凝固形成血栓并封堵动脉破口，从而阻断载瘤动脉内的血液反流至瘤腔内，以达到栓塞瘤腔目的，尤其是局部凝血酶的使用对全身凝血系统无明显影响。彩色多普勒超声检查手段的引入使检查及监测手段更为简单、安全。本研究11例患者采用超声下局部凝血酶注射治疗，9例患者完全治愈，2例患者失败后转外科手术治疗，总有效率81.8%。有研究显示，抗凝和抗血小板药物的应用对凝血酶注射治疗FAP 疗效无影响，一次性成功率接近90%[10-11]，与本研究结果基本一致。血管内介入治疗术后常用双抗血小板药物及抗凝药物，在不停用该类药物的基础上，能高效治疗医源性FAP 是其最大的优势。凝血酶注射治疗过程中，最严重的并发症为急性血栓形成至动脉远端栓塞可能是由动脉瘤破口大、瘤颈短或凝血酶浓度高所致。凝血酶注射治疗操作需要注意，对于瘤颈短或破口较大的病变，建议穿刺针在彩色多普勒超声引导下置入瘤腔内流速缓慢部位，使用低浓度的凝血酶溶液缓慢注射，同时观察血栓形成情况，不必使血栓完全堵塞破口或瘤颈，适当留有空间，配合压迫治疗，能安全而有效限制载瘤动脉内血流涌入，从而达到封闭FAP 目的。对于凝血酶药物的浓度要求，目前尚无大规模、多中心病例研究结果。

外科手术治疗作为治疗医源性FAP的传统治疗方法，目前采用外科手术治疗患者数量减少，但其作用仍不可替代。本研究中，27例患者直接选择外科手术治疗，4例患者因其他治疗无效改行外科手术治疗，共31例外科手术患者，其瘤体直径为4～17 cm，瘤体较大，其中23例患者载瘤动脉破口位于股浅或股深动脉，压迫困难；5例患者出现皮肤及皮下组织感染；3例患者伴有动静脉瘘形成。外科手术治疗需注意：在切除FAP前，尽可能游离并控制FAP近、远端动脉，减少出血风险；载瘤动脉无明显感染及水肿可直接缝合动脉，缺损较大可行大隐静脉补片成形术；对于感染病灶，尽量切除FAP后，行大隐静脉或人工血管旁路转流术，避免因感染造成手术失败；存在破口近端喷血或远端涌血不佳者，可使用Fogarty导管取栓；尽量清除瘤壁、血栓，闭合瘤腔及组织间隙，减少淋巴瘘及感染等并发症。

此外，血管腔内治疗也是治疗医源性股动脉FAP的一种方法，操作简单，封堵效果明确，在封闭动脉瘤同时可封闭动静脉瘘，具有一定优势[12-13]。在治疗过程中应注意尽量保留正常的动脉分支，尽量多的覆盖动脉破口，尽量选择直径扩大率为15%～20%的支架。

随着微创技术的普及，医源性FAP 将长期伴随于临床治疗中。本研究结果显示47例患者中，17例来源于血管外科，16例来源于神经外科，6例来源于心脏外科，6例来源于心内科，2例来源于血液透析科。其中2例神经外科患者行彩色多普勒超声引导下压迫5 d 以上，出现局部皮肤及皮下组织坏死，FAP 感染，至外科术后出现切口感染，延迟治疗以后发现淋巴瘘形成，住院时间长达2个月，切口延迟愈合。但总体上，血管外科上述患者取得良好效果。

综上所述，彩色多普勒超声检查可详细了解医源性FAP的破口位置及瘤腔大小、是否存在动静脉瘘、血流速度等，是判断治疗方案、疗效及预后的关键。本研究47例患者采用的3种治疗方案均安全、有效。彩色多普勒超声引导下直接压迫法可作为治疗表浅、瘤体较小及稳定的FAP首选方法。对于介入治疗后需要抗凝、抗血小板持续治疗的患者，彩色多普勒超声引导下凝血酶注射治疗具有明显优势。而外科手术治疗作为处理复杂医源性FAP的最终治疗方法，其作用仍不可替代。