中医药治疗肛周化脓性汗腺炎的应用进展

梁文瑶，赵志强

（1.河北北方学院研究生学院，河北张家口 075000；2.石家庄市中医院肛肠三科，河北石家庄 050051）

化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是一种因毛囊闭锁导致毛囊皮脂腺单位受累的慢性复发性炎症性皮肤病[1]，发生于肛门周围，因大汗腺管阻塞、感染而反复发作的慢性炎症被称为肛周化脓性汗腺炎（perianal suppurative hidrosis，PHS），可于肛门、会阴、臀部的皮内和皮下组织之间广泛蔓延、浸润，从而形成许多的小脓肿以及范围较广的复杂性窦道和瘘管，该病反复发作，患者肛门周围可见瘢痕、脓痂与溃口脓液并存，迁延日久者可累及肛周皮肤，而使其出现增厚、变硬、色素沉着[2]。该病可严重影响患者日常生活和工作，若未得到及时、积极的治疗，长期不愈还有恶变倾向，恶变率约为3.2%[3]。虽然使用抗生素、免疫调节剂、糖皮质激素等药物保守治疗后，可能在短期内获得较好的治疗效果，但复发率仍然较高[4]，也可能导致发生多种不良反应，加重患者的痛苦和经济负担。而且，由于PHS患病部位处于特殊的位置，肛门周围的解剖结构特殊，易被感染，较其他部位的HS更难治疗且复发率更高，因此对于PHS临床上首选手术治疗，以达到尽早控制病情，阻止新皮损的出现，防止瘢痕和窦道形成的目的[5]。然而，患者自身身体状况、手术方式、手术后处理不当等因素常引发各类并发症，且手术本身不可避免地对机体局部造成一定程度医源性的损伤，在原来病变的基础上进一步使局部的腠理、筋肉受损，气血津液外泄，从而削弱了正气防御、祛邪外出、运行气血、维系组织器官生理活动的功能，也相对地增加了外邪侵袭的可能性。为保证手术的最佳治疗效果，实现“利大于弊”，如何为手术治疗选择合理的辅助治疗手段是临床医师们考虑的关键。该病在中医文献中属于“软脓疗”“漏脓”等范畴[6]，中医中药治疗在PHS的治疗有着独特的理论基础和临床特色，临床疗效显著，方法简单易行，具有巨大的研究价值。本研究主要对中医药在PHS治疗中的应用进展进行综述，以期为临床治疗提供参考依据。

1 中医药在PHS术后的应用

临床上普遍以手术作为该病的首选治疗方法，临床医师根据其临床经验以及患者具体病情采用各种术式，如揭盖式切除术、选择性顶端切除术等。但由于该病的病位特殊，若未能及时诊治可致病情迁延、病灶范围扩大，进而可能导致手术创面过大甚至臀部畸形，给患者造成极大的心理负担。因此，在临床治疗中，除了要注意进行积极的沟通，对患者进行心理疏导和安慰，加强患者心理建设以外，更要注重追求更好的治疗方案。手术结合中医药治疗的针对性应用能够有效缓解术后疼痛、水肿、感染等多种常见并发症，还具有促进创面愈合、缩短愈合时间、提高总体治愈率、降低术后复发率等优势。

1.1 中医外治法在PHS术后的应用 早在《医学流源》中就有“外科之法，最重外治”的说法，手术被视为该病的首选治疗方法，局部的开放性创伤是不可避免的，又因为肛门处于特殊的解剖位置，受术后容易出现局部创面感染、引流不畅等因素的影响，故该病患者术后愈合时间普遍较长。术后应用中医外治法可对创面起到直接治疗的作用，能促进创面修复，缩短愈合时间，从而实现进一步提高手术治疗效果的目标。许达薇[7]对33例PHS患者行手术治疗，将瘘口的皮肤以及皮下组织作为主切口切开，循瘘道将别处脓腔切开作为辅切口，主辅切口之间保留中间皮桥，充分清除皮下病灶后，各窦道对口贯穿引流，术后换药早期应用化腐生肌散以促进瘘管壁及坏死组织脱落，后期应用生肌玉红膏以活血去腐，解毒镇痛，润肤生肌，运用该术式同时配合化腐生肌中药外用具有利于减张、引流充分、促使脓腐组织脱落、术后恢复快、明显降低复发率的优点。冯六泉等[8]将48例PHS患者随机分为治疗组24例和对照组24例，两组均采用揭盖式切除术，治疗组于术后采用中药制剂痔痛消洗剂熏洗，并配合中药纱条换药治疗（早期采用去腐生肌的红粉纱条清除瘘道基底的腐烂组织，待创面新鲜后再改用养阴生肌的龙珠软膏、玉红生肌膏纱条换药）；对照组于术后采用高锰酸钾坐浴及抗生素纱条换药治疗，结果显示，治疗组术后创面的疼痛及水肿消失时间、愈合时间均短于对照组，且治疗组治愈率更高、复发率更低（均P＜0.05）。

中医外治法可以在创面的局部治疗中起到迅速、明显的治疗效果，贾菲等[9]将18例PHS患者随机分为治疗组和对照组，治疗组于选择性顶端切除外置术后采用中药祛毒汤外洗结合玉红膏纱条换药治疗，与对照组（术后采用生理盐水外洗结合替硝唑注射液纱条换药）比较，结果显示，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05），且治疗组治愈率、愈合时间均优于对照组（均P＜0.05）。桂新华[10]将20例PHS患者分为A组和B组，A组采用去顶开窗术配合庆大霉素、甲硝唑纱条治疗，B组采用切开旷置引流术配合黄连水纱条贯穿引流，使瘘道在无菌条件下愈合，明显降低了术后感染的风险，纱条的异物刺激也有利于肛周组织的生长，促进肛门功能恢复；切开旷置引流术配合黄连水纱条贯穿引流组患者疼痛消失时间、水肿消失时间及创面愈合时间均显著短于去顶开窗术配合庆大霉素、甲硝唑纱条组，而两组的总有效率和复发率比较，差异无统计学意义，疗效相当。李娜等[11]在临床观察和实践中发现该病术后应用肛门洗剂，并分期使用化腐生肌药的临床疗效显著，术后初期以红油膏纱条蘸八二丹粉外敷，并配合八二丹药线磨平基底部、带出脓腐组织、腐蚀瘢痕组织、局部引流等作用，以达到祛腐生肌的效果；中期以红油膏纱条外敷；后期腐肉已尽，新肉滋生，使用九华膏纱条外敷以润肤生肌；可减少术后感染复发的概率，明显缩短创面愈合时间，充分体现了中医外治法在该病术后分期治疗的特色。

综上，中医外治法对于促进该病的术后创面的修复、愈合具有积极的临床意义，有利于保证手术效果，进而提高该病的治愈率，减少术后后遗症的发生，减轻患者痛苦。此外，中医外治法还具有给药方便、操作简单、疗效确切、起效快速、避免肝脏首过效应及不良反应小等优点[12]，对于不宜或不愿采用口服药物治疗的患者而言，中医外治法是非常重要的补充治疗手段。

1.2 中医内治法在PHS术后的应用 该病术后创面的一系列变化虽然都发生在局部，然其发生、发展以及转归结局均与个体的脏腑功能有着密切的联系。早在《素问·生气通天论》已有论述：“营气不从，逆于肉里，乃生痈疽”，中医认为该病多因外感六淫、或饮食不节，内郁湿热火毒，邪毒壅积皮肤之间，营卫不和，热盛肉腐，化脓成瘘[13]。正如汪机在《外科理例》中提出“外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎”。化脓性汗腺炎其实际上是一种全身性疾病，术后内服扶正祛邪汤药，以中医内治法为治本之法，可达到减少该病的复发的治疗目的[14]。中医在外科疾病的内治法中确立了消法、托法、补法三大治疗原则。该病处于邪盛正实的发展阶段时处方用药“以消为贵”，赵林鹏[15]对PHS患者均给予顶端切除旷置术进行治疗，并对治疗效果进行观察，观察组在手术治疗的基础上联合龙胆泻肝汤口服，结果显示观察组疼痛时间、水肿时间、创面愈合时间均显著短于对照组（均P＜0.05）；观察组治愈率显著高于对照组（P＜0.05）；观察组心理健康、躯体功能、饮食、社会功能得分均高于对照组（均P＜0.05)。观察组复发率低于对照组，但是差异无统计学意义（P＞0.05)；因此得出龙胆泻肝汤联合手术治疗肛周化脓性汗腺炎疗效显著优于单纯手术治疗的结论；并提出对于病情较重者应于临床症状消失后继续口服龙胆泻肝汤巩固治疗2~3个月，以减少复发。

加强辨病与辨证的结合是提高中医内治效果的关键。洪子夫等[16]认为贯穿该病始终的主要病理因素为肺经热毒，治疗上应将辨病和辨证结合，给予术后患者中药汤剂口服，处方用药以连翘、白花蛇舌草、紫花地丁等清热解毒之品为主，配合活血化瘀之丹参、莪术，消痈排脓之败酱草等，对于肛周及全身多处患有化脓性汗腺炎的患者，用药后减少发作次数以及缩小病灶范围的效果明显。疮形已成，脓毒内蕴，而腐肉难脱者，治疗上加以补益气血和透脓之品扶助正气、托毒外出，促使其脓出毒泄，肿消痛减，以防脓毒旁窜深溃[17]。该病内治法的确立，还应兼顾外科疾病固有的、不同的发生发展阶段，赵元辰等[18]通过对临床验案的总结分析，认为罹患该病而久治未愈的患者多由饮食不节、情志失调等因素导致脏腑功能失调，湿热蕴结成毒，日久入络所致，总属本虚标实之证，并予龙胆泻肝汤合托里消毒散加减治疗，以达清热凉血解毒、软坚散结托毒之效。

1.3 中医综合治疗在PHS术后的应用 随着中医药事业的发展，一些学者治疗该病时，将中医拖线法、热罨包及耳穴等多种中医特色疗法与常用的中药洗剂、油膏、粉剂、中药汤剂相结合，进一步拓展了可供临床选择的治疗方案。中医外科中素有“腐不去则新肉不生”的治疗思路，若在手术过程中将腐肉完全刮净难免出现损伤范围过大的不良后果，对于局部愈合、功能恢复可能产生不良影响，也将延长术后恢复期。对于局部病变范围大者，侯俊杰等[19]认为切除病变皮肤才是根治的方法，故采取中西医相结合的治疗方案，以间断式去顶开窗法彻底清除病灶，术后早期给予清热解毒，消肿溃坚中药汤剂内服，每日换药时先用中药熏洗坐浴，再将一效膏（朱砂、煅炉甘石、冰片、滑石粉）掺入八二丹外用于切除病变皮肤后的创面，以清创祛腐生肌，术后应用中医内外结合治法可标本兼顾，术后内服汤剂改善全身情况以治本，局部用药促进术后创面愈合以治标，进而取得明显疗效。高晶等[20]结合中医“腐脱新生”“以线代刀”的优势，采用顶端切除加拖线引流术配合中药治疗比较大（2~5 cm）的创面，即切除瘘口部疤痕组织并充分搔刮瘘道后贯穿置入引流线，术后每次换药时转动引流线以拭净创面的脓腐组织及分泌物，然后再将九一丹放在丝线上并拖入瘘管内，以九一丹药线引流可起到提脓祛腐，疏通经络，活血祛瘀的治疗作用，促使局部气行血畅，邪毒随脓出而泄，促进瘘道管腔缩小黏合、组织缺损修复，从而缩短创面愈合时间；并于术后早期给予自拟清热利湿中药汤剂口服以清利下焦湿热，调整脏腑功能，后期拆除拖线后用药则以养阴增液为主，用药至诸症消失后1~2个月以巩固疗效，降低术后复发率。局部的气血盛衰、气血运行是否通畅是决定创面愈合快慢的关键一环。对于病程较长，就诊时处于正虚邪恋期的PHS患者，陆洪宁等[21]认为其总属本虚标实之证，中医病机为久病体虚，余邪留恋，气虚血瘀，通过中医辨证给予中药汤剂托里消毒散加减以扶正补虚，托毒外出，调理脏腑，活血通络；并于术后外用中药熏蒸，通过充分引流减少创面刺激是治愈该病的根本，因此术后先以黄连膏纱条引流3 d，后改用生肌膏纱条引流，内外兼治后伤口基本愈合，这种中医内外结合用药配合现代医学治疗PHS的方案疗效确切，临床值得推广。谢巧珍等[22]应用中医综合疗法对14例PHS患者进行术后辅助治疗，给予透脓散加减汤剂口服以清热利湿，透脓解毒，并配合中药热罨包（吴茱萸、木香）热敷腹部以行气、促进肠道蠕动；耳穴贴敷（皮质下、直肠下段、神门）舒通经络、消肿止痛；并予中药倍柏洗液熏洗坐浴以清热祛湿，消肿止痛。对于经久不愈、局部病变复杂的患者，清除原发病灶为其手术关键，配合中医中药以及经络腧穴的综合治疗，既可实现中医的治病求因以治本的目的，又能发挥中药外用局部治疗作用，适宜于该病术后综合应用，疗效明显，并能促进术后创面愈合。

2 中医药在PHS保守治疗中的应用

对于多次复发且原病灶组织结构已不能承受手术的PHS患者，以及年老体虚或因患有其他疾病而不宜进行手术治疗者，或因患者惧怕、拒绝手术时，可考虑选择保守治疗。对于无法通过手术治疗的患者，李杨春等[23]认为证属湿热下注者，应于治疗初期给予龙胆泻肝汤配合紫花地丁、银花等清热解毒之品，清利肝胆湿热；治疗后期，湿热大势已衰，清热解毒、苦燥利湿之品视病情减量应用，以防苦寒伤阴，由于龙胆泻肝汤加减处方中多属苦寒易伤脾胃，治疗宜中病即止，而不宜过剂，或通过辨证酌情增加健脾养胃和补益气血等扶正药物，以促进疮口愈合；同时给予中药汤剂熏洗局部外治，以取标本兼治之效；该病日久不愈使患者形成了较大的心理负担，治疗的同时还应对患者进行心理疏导。肖戈等[24]应用中医外治法以解毒、凉血之麻油调制清热解毒、燥湿化痰、散结消肿之如意金黄散外敷于红肿处，治疗后患者症状消失，随访1年未见复发，取得了良好的临床效果。范瑞强[25]对HS进行辨证施治，证属热毒蕴积者，应用五味消毒饮合仙方活命饮加减配伍以清热解毒，消肿排脓；证属瘀毒聚结者，应用桃红四物汤合仙方活命饮加减活血化瘀、托毒散结。抗病能力较差的PHS患者，由于正气虚而不能胜邪，热毒壅滞不散，久则热胜肉腐，段春艳[26]经临床观察证实，每日以生肌膏换药，既能取得良好的治疗效果又无明显的副作用，具有明显的消肿、止痛、止血、生肌的治疗作用。从现代药理学角度而言，生肌膏具有迅速渗入、促使脓液和分泌物的引流和排出以及坏死组织的脱落、营养局促进局部血液循环的作用，并改善创面残余组织的微循环的作用，从而加快脓腔闭合，缩短愈合周期，是保守治疗PHS的理想中药外用制剂。

3 讨论与展望

越来越多的临床实践表明，对于PHS采取外科手术彻底清除病灶并联合术后中医药治疗的临床方案，术后早期给予中药内服、外用治疗，既可减少疼痛等术后不良反应，并能巩固手术疗效、促进术后创面愈合，达到标本兼顾的治疗效果，是目前治疗化脓性汗腺炎的理想治疗方案。该病术后配合中医药治疗，可以以整体作为出发点，辨证施治，减轻患者痛苦，并缩短术后恢复期，全面提高总体疗效。

尽管临床上抗生素的应用是外科手术中控制感染不可或缺的重要治疗方法，通过合理选择抗生素的种类，与手术治疗配合使用，可以有效达到局部抗感染的效果，并且可以起到预防术后可能发生或进一步发展的感染。但在使用抗菌药物治疗感染性疾病的实际过程中，随之而来的一系列问题，例如患者机体原有的正常菌群可能会被破坏，药品本身的毒副作用或患者过敏反应会给患者增加额外的痛苦，抗菌药物的广泛使用增大了细菌产生耐药性的可能，进而增加患者的易感性，延误该病的治疗时间并加重患者的经济负担等[27]。

中医虽无“抗菌”的概念，但在该病的术后治疗阶段应用传统中医理论以及发展至今的各种中医特色的护理技术和治疗方法，可以改善多种术后不良反应以及减少术后并发症的发生，具有安全性高、临床效果显著、经济负担小、毒副作用较少、操作便捷等优点，从而降低术后并发症的发生率及复发率，加速患者术后的康复进程，具有较高的临床应用价值。随着相关研究的不断深入，中医药疗法在治疗PHS的应用前景将越来越广阔，其中中医外治法更具有起效快、局部效果明显、安全性高及不良反应少等特点。在临床实践中，以手术为主，协同中医药治疗的综合方案常表现出强大的优势，可在临床上推广。然而，目前对于中医药治疗该病的研究仍有亟待解决及改进之处。尽管应用中医药治疗该病的处方用药以及具体途径较多，其临床应用以及研究报告中也常可达到令人满意的效果，但就总体而言，研究的辨证分型、疗效评价等方面仍缺乏统一标准，中医药治疗在该病的保守治疗以及促进术后创面愈合等方面的具体机制目前尚未十分明确，且针对该病的中医药应用缺乏大规模的临床随机对照研究。在今后的研究中，临床医生应对以上问题进一步探索，继续开展大样本、多中心的临床研究，进一步总结PHS的中医证型和不同阶段的特点，不断完善中医药在该病的应用理论体系，为治疗该病提供越来越好的方案，以期更好地指导临床。