基于“痰瘀互结”辨治糖尿病前期

杨渤， 谭宏韬， 林明欣

（1.汕头市第二人民医院老年病科，广东汕头 515000；2.惠州市中心人民医院中医科，广东惠州 516000；3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

糖尿病前期（prediabetes）又称为糖耐量受损，是一种血糖水平介于正常与糖尿病之间的高代谢综合征。糖尿病前期患者的血糖水平尽管已超过正常范围，但尚未达到糖尿病的诊断标准，其临床表现多不典型，一般无明显烦渴、易饥、多尿等糖尿病典型症状，多见于形体肥胖或超重者[1-2]。2017年中华医学会糖尿病学分会（CDS）制定的《中国2型糖尿病防治指南》明确提出，糖尿病前期人群是糖尿病高危人群[3]。与正常人群相比，糖尿病前期人群未来罹患2型糖尿病、心脑血管病，以及肿瘤、痴呆等疾病的风险显著增加[1]。据2010年我国疾控中心联合CDS开展的近十万成人糖尿病的流行病学调查结果，并参考美国糖尿病学会（ADA）诊断标准，我国糖尿病前期患病率高达50.1%[4]。我国的一项有关大庆地区糖尿病患者的防治研究表明，尽早对糖尿病前期人群采取生活方式干预，可有效阻止或延缓其进展为糖尿病，并降低其血管病变的发生率和死亡率；而若未能及时对该部分人群进行有效地干预，将有高达92.8%的糖尿病前期患者会在20年内逐步发展为糖尿病[5]。

糖尿病前期可归属中医学“脾瘅”范畴[2]。早在《素问·奇病论》对此就有论述：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……转为消渴”。尽早对“脾瘅”进行干预，避免其进一步发展为“消渴”“消瘅”“扑击”“偏枯”等严重疾病，正是中医的“治未病”思想的重要体现。《素问·八正神明论》提出：“上工救其萌芽……下工救其已成”；药王孙思邈亦告诫人们应“消未起之患，治病之疾，医之于无事之前”。未病先养，防患于未然，方为圣人之道[6]，故而运用中医“治未病”思想指导脾瘅的防治意义重大。研究表明，采用中医药干预手段可有效逆转糖尿病前期人群的糖代谢异常，进而降低糖尿病的发生率[7-9]。以下基于“痰瘀互结”探讨糖尿病前期（脾瘅）的中医药防治。

1 糖尿病前期（脾瘅）之病因病机

1.1 脾瘅病位在脾脾瘅一词，源于《黄帝内经》。《尔雅》云“瘅，劳也”。《说文解字》中将“瘅”释为“劳病”；房玄龄在《管子·小匡》曰：“过用谓之劳”。故“脾瘅”之义可引申为脾过用所导致的疲劳或疾病[10]。《素问·奇病论》中提出：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，提示“过食肥美”乃脾瘅之病因所在。《素问·经脉别论》道：“生病起于过用”。饮食不节，嗜食膏粱厚味，以酒为浆，以妄为常，则易劳伤中土，使运化失常、饮食不消、浊邪内生而发病，即如《素问·痹论》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤”。故认为脾瘅之病位首责于脾。

所谓知常达变，唯有通晓脾脏生理之常，方能理解脾瘅病理之变。《素问·玉机真藏论》曰：“脾脉者，土也，孤藏，以灌四傍者也”。《素问·经脉别论》亦云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。脾土位中央而养四方，为化生饮食水谷之场所，亦为输布水谷精微之枢纽。五谷入脾胃，化为精微物质，由脾气升清，上输于肺，再通过肺之宣发肃降以灌溉五脏、营养全身。人作为天地万物中的一员，其经气运行亦如天地阴阳之更替，“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天”（《素问·六微旨大论》），周而复始，如环无端。《素问·六节藏象论》载：“五运之始，如环无端”，指出五行相贯，环周如圆[11]。而脾为中宫之土，乃人体阴阳五行圆运动之“中轴”，轴转轮行则气机升降协调，水谷精微濡养五脏，糟粕浊气转输肠腑。如若过食肥美，饮食不节，则致脾气虚衰，中轴不运，升降失序，运动不圆，精微积聚，日久聚而为痰瘀，郁积脾中，发为脾瘅。正如李东垣所说：“百病皆由脾胃衰而生也”。

1.2 痰瘀互结，发为脾瘅《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。当脾旺健运时，运化水饮机能正常，可使五脏六腑免受湿邪之困；若饮食不节，内伤脾胃，运化失职，则水反为湿，谷反为滞，阻遏气机，津液不行，湿邪困滞，聚而成痰。故而李中梓称“脾为生痰之源”。王肯堂认为“脾为生化之源，统诸经之血”，《金匮要略注》中也提出“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。当脾失健运，气生无源，脾气固摄之力不足时，血失统摄，溢于脉外，为离经之血，停积体内则成瘀血。

痰源于津，瘀本于血，津血本同源，而痰瘀往往同时为病，互为因果。津、血二者均源于脾胃化生之水谷精微，且依赖脾之升清，以输布全身。若脾胃运化失常，津液不化则成痰，血行不畅则成瘀。清代唐容川认为“有痰必有瘀，有瘀必有痰”，提出“血积既久，亦能化为痰水”。《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚不消散，故成痰也”。由此可知痰浊、瘀血并非独立的病理产物。痰饮为有形之邪，阻碍脉道，又因痰性黏滞，易阻滞气机，阻碍血行，血运不畅，瘀血内生；瘀阻脉络，或离经之血壅塞脉道，气化失宣，津液输布受阻，酿生痰浊。二者互为因果，相互关联，缠绵难解，形成互结之势[12]。

脾瘅的病机核心在于痰瘀互结。过食肥甘厚味之人，劳伤脾胃，运化失常，统摄无权，使水湿停滞，血溢脉外，湿聚成痰，血积成瘀；而痰浊、瘀血形成后又反过来困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，气血津液输布失常，水谷精微郁积脾中、壅塞脾土则发为脾瘅。

2 祛痰化浊、活血化瘀防治糖尿病前期（脾瘅）

糖尿病前期（脾瘅）病位在脾。痰瘀既是脾失健运的病理产物，又是致脾更虚的主要因素。久病必虚，久病入络，痰浊与瘀血相互搏结，贯穿脾瘅的始终。因此，“祛痰化浊、活血化瘀”是中医防治糖尿病前期（脾瘅）、延缓甚至阻止其进一步发展为消渴的关键治法。

二陈汤是《太平惠民和剂局方》的名方，处方精简，君臣佐使，各司其职，专治脾失健运、聚湿成痰之证，因此可将其运用于痰饮壅盛之脾瘅。二陈汤中半夏、橘红皆以陈久者良，而无过燥之弊，因此得名为二陈汤。方中半夏为君药，其性燥辛温，擅燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕；橘红为臣药，为利气要药，主“下气消痰”，功擅理气宽中，燥湿化痰，二者君臣配伍，有“治痰先理气，气顺则痰消”之妙义；淡渗利湿之茯苓为佐药，辅以健脾，能杜生痰之源；甘草补脾益气，又能清热解毒，兼能调和诸药，为方中使药。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，因其活血化瘀、养血补血之功效显著，已作为活血化瘀的经典方剂被历代医家推崇，亦适用于久病成瘀之脾瘅。桃红四物汤重在祛瘀。方中的桃仁活血祛瘀，润肠通便；红花活血通经，祛瘀止痛；当归活血补血，补血不留滞，通络止痛；熟地黄“大补血虚不足，通血脉，益气力”，功擅滋阴补血；川芎行气活血，《日华子本草》称其能“破癥结宿血，养新血”；白芍能敛肝阴，养血和营，防止诸药过于行散。糖尿病前期（脾瘅）属于小乱已成、大乱未至之期，应当果断治之以防其变。二陈汤合桃红四物汤双管齐下，燥湿行气、活血祛瘀之力强，能使浊痰化、瘀血去，令脾旺不受邪，故脾瘅得愈，变证不生。

3 医案举隅

患者陈某，女，66岁，2019年1月5日初诊，因“发现血糖升高1年”就诊。患者1年前单位组织体检时发现空腹血糖稍高（6.7 mmol/L），曾规律口服西药降糖3个月（具体用药不详），监测空腹血糖仍波动在6.12～6.80 mmol/L，餐后2 h血糖波动在8.0～10.5 mmol/L，遂于2019年1月5日寻求中医药治疗。初诊时症见：神志尚清，精神较疲倦，形体肥胖，面容憔悴，自觉头部昏沉，四肢偶有酸麻、蚁行感，夜间尤甚；口干不欲饮，胃纳欠佳，失眠多梦，常梦魇，小便频，大便时干结时溏泄；舌暗红，舌边瘀点，苔厚腻、中间微黄，脉细涩。辅助检查：空腹血糖值为6.15 mmol/L，餐后2 h血糖值为10.5 mmol/L。西医诊断：糖尿病前期；中医诊断：脾瘅病（证属痰瘀互结）。治以祛痰化浊、活血化瘀之法，拟二陈汤合桃红四物汤加减治疗。具体方药如下：制半夏10 g，橘红15 g，茯苓20 g，当归20 g，熟地黄15 g，黄芩15 g，柴胡15 g，川芎15 g，白芍15 g，桃仁20 g，红花20 g，远志15 g，酸枣仁10 g，炙甘草10 g，再入生姜15 g、乌梅1枚。共处方14剂，每日1剂，水煎至200 mL，早晚饭后温服。并根据患者体质辨识情况予个体化、针对性的饮食调理建议，嘱其配合运动锻炼，于家中自行监测血糖。

2019年1月22日二诊。患者神志清，精神可。患者自诉服初诊方3剂后头晕昏沉即明显好转，偶有晨起双侧额颞部酸胀感，四肢仍偶有酸麻感，食欲、睡眠质量明显改善，大便溏，便后无其余不适，小便正常；舌暗红，舌边瘀点，苔厚腻，脉细涩。自测空腹血糖值为6.12 mmol/L，餐后2 h血糖值为9.5 mmol/L。予初诊方基础上去酸枣仁、黄芩，加用鸡血藤30 g、白芷15 g、川牛膝20 g。共处方20剂，每日1剂，煎服法及饮食、运动方案同前。

2019年2月20日三诊。患者诉不适症状明显减轻，仍有手足麻木感，胃纳佳，眠可，二便调，舌暗红，舌边瘀点，苔稍厚，脉细。自测空腹血糖值为6.1mmol/L，餐后2h血糖值为8.5mmol/L。守二诊方继续治疗2周，另嘱患者采用中药渣煮水约3 000 mL用于沐足。饮食、运动方案同前。

2019年3月1日四诊。患者自觉身体无明显不适，无手足麻木感，观其体形仍偏肥胖，舌淡偏暗，苔薄白，脉弦细。返院复查空腹血糖值为5.7 mmol/L，餐后2 h血糖值为7.0 mmol/L，糖化血红蛋白5.1%。守二诊方继续治疗8周。

2019年5月9日五诊。患者诉无特殊不适，复查空腹血糖值为5.9 mmol/L，餐后2 h血糖值为6.7 mmol/L，糖化血红蛋白为5.0%。患者血糖水平已恢复正常，治疗方案以健脾祛湿，改善体质为主，晚餐采用健脾祛湿食疗方羹，食疗方由薏苡仁20 g、赤小豆20 g、山药干25 g、荷叶10 g、冬瓜100 g、莲子25 g、芡实干25 g、扁豆20 g、猪瘦肉100 g组成。采用电话随访患者，每月1次。随访至2020年8月，患者空腹血糖值一直保持在5.0～5.7 mmol/L，餐后2 h血糖值保持在7.0 mmol/L左右。

按：结合患者就诊时血糖水平，虽未达到糖尿病的临床诊断标准，然而其空腹血糖受损确实存在，此时应及时干预，逆转胰岛细胞受损情况。中医诊断为“脾瘅”，辨证为痰瘀互结型。初诊时患者一派痰瘀互结之象，痰湿困脾，清阳不升，使人疲倦、头昏目胀、口干；气虚血瘀，经络失于濡养，使人手足麻木；津液输布障碍，痰瘀互结，令人口干却不欲饮；痰浊郁积，积久化热，痰热蕴结，内扰心神，使人不寐、梦魇；舌暗红，舌边瘀点，苔厚腻、中间微黄，脉细涩均为痰瘀互结之佐证。

鉴于脾瘅者痰湿、瘀结并非一日而成，故谨守病机，治以祛痰化浊、活血化瘀之法，方选二陈汤合桃仁四物汤加减。临证之时当不忘痰瘀互结之病机，审因论治，对症下药。初诊后患者不适症状明显缓解。四诊后为巩固脾瘅的治疗效果，嘱患者口服健脾祛湿食疗方，此方由薏苡仁、赤小豆、山药干、荷叶、冬瓜、莲子、芡实干、扁豆组成，以健脾益气以主，兼以清热利湿，具有药食同源的特点，健脾利湿作用显著，适用于痰湿体质人群。治疗后随访至今，该病案患者的血糖水平均在正常值范围之内。

本病案患者在治未病思想指导下及早干预，以中药汤剂为主，食疗方为辅，取得较好的治疗效果。消渴之疾，始于微而成于著，尽早对糖尿病前期（脾瘅）进行干预，思患而防，防微杜渐，乃上工之道。对于糖尿病前期（脾瘅）者，当知“脾虚”为其起病之根源，而“痰瘀互结”贯穿病机之始终，应施以“祛痰化浊、活血化瘀”之法，直除病根，方获良效。