万晓刚加减运用四逆散的临证经验

张晓瑞（指导：万晓刚）

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

四逆散[1]出自张仲景《伤寒论》的第318条，主要由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。张仲景设四逆散之初，主治四逆，其方药精简。方中的柴胡、枳实主升降开阖；芍药与枳实、柴胡敛散相配，调和气血；芍药与炙甘草养阴和营；柴胡与炙甘草重在调和，四药疏理气机升降开阖，和营柔肝。从其所主之或然证观之，咳、悸、小便不利、腹中痛与泄利下重，大体由肝郁、寒逆、饮阻、气滞所致[2]，探究其共同病机，当以气郁为本。肝主气机疏泄，而取决于胆，肝胆之病表里互因，故而气机郁闭，病在肝胆。本方理气而柔肝，而以疏解郁气为关键。四逆散为气郁而设，主治四逆，后世临床应用已远超原文所述范畴[3]。

万晓刚教授一直于广州中医药大学从事《伤寒论》研究，曾先后师从当代伤寒名家江尔逊、李沛然、孙同郊、梅国强、熊曼琪教授等，临证以六经辨证为主，善用经方治疗临床各种病症，疗效确切。万晓刚教授加减运用四逆散，以理气解郁为本，视其虚实寒热之变，气血痰饮之兼，而作相应之化裁。对于郁而偏寒者，主以温散；郁而偏热者，重在清疏；合并痰瘀者，宜乎通泄；寒热错杂者，贵在调和；偏于阳虚者，温阳振运；偏于阴虚者，益阴润导。四逆散动静结合，与四君子汤同用，补气而不滞气；与四物汤合用，养血而兼行血；与二陈苓桂类合用，可升清降浊，渗湿化痰。基于对四逆散调肝理脾、疏调气机功效的认识，万晓刚教授常以四逆散为基础方，化裁运用于各种气血失调病证的治疗，尤以治疗甲状腺疾病、消化系统疾病和妇科疾病效果突出。以下将其加减运用四逆散治疗临床病症的经验总结如下。

1 四逆散加减治疗甲状腺疾病

甲状腺疾病往往以颈前肿大为初始或典型表现，属中医瘿病、瘿瘤之类，其病位为肝胆经脉循行位置。《诸病源候论·瘿候》曰：“瘿者由忧恚气结所生。”瘿病之生，肝胆气滞，郁而不舒，血行瘀滞，痰饮内生，气血痰饮搏结并壅遏颈前，发为此病。病程中常伴有气郁、痰阻、血瘀，而三者又互为因果，并随着病情进展而加重。因其病位与肝胆密切相关，病机不离气血郁滞，故万晓刚教授每以四逆散为基本方，加减化裁而治，疗效确切。

万晓刚教授认为，瘿病、瘿瘤类疾病过程主要分为早期、中期、后期3个阶段，各阶段病机特点不同，早期热毒亢盛，中期痰瘀互结，后期阴液耗伤。病情辨析过程中需重视4个病理因素，一辨痰浊轻重，二辨热毒盛衰，三辨瘀积深浅，四辨阴液盈亏。

病情辨析过程中，尤其在疾病早期，需先辨痰湿轻重。若痰湿较轻，在四逆散的基础上直接加用散结药，如牡蛎、夏枯草、荔枝核等。痰湿明显者，则合用二陈汤，或加人参健脾益气、茯苓健脾渗湿、黄连清热燥湿。二辨热象轻重。有热者加清热解毒之品，如浙贝母、山慈菇、连翘、天竺黄、黄药子等。若热毒已成，痰热互结，则合用二陈汤加清热解毒之品，或改为合用温胆汤清热化痰、行气燥湿，加少量攻坚药以助散结。三辨瘀象有无。气滞则血运迟滞，气虚而血行不力，故而无论气郁气虚，皆有血瘀之机。可适当配伍当归、川芎等，一则活血行气，二则预防瘀血。若瘀毒已成，甚或痰瘀互结，合用透骨消、一点红以散瘀消肿，三棱、莪术以破瘀攻坚。四辨阴液耗伤与否。疾病后期，痰热瘀毒久滞，暗耗精血，阴液亏虚，万晓刚教授常选用鳖甲以攻邪软坚、滋阴清热，或加用玄参、麦冬滋养津液，预防散结药之温燥。

在上述分期并辨明病理因素的基础上，酌情对症处理，以期进一步提高疗效。患者症见颈痛时热者，常见于亚急性甲状腺炎，可加连翘、延胡索解毒消肿止痛，蜂房祛风止痛，或用白花蛇祛风消痈。症见疲乏、无力、怕冷、汗出者，多见于甲状腺机能减退之肝肾不足者，合用仙茅、仙鹤草以补肾助阳，牛膝、补骨脂、续断、杜仲以补益肝肾。若见手颤，辨证属肝风者，加乌梅以敛肝阴，属饮动者合五苓散健脾利水。肢体麻木亦为饮邪内动之象，可用苓桂术甘汤温化痰饮，配合全蝎、僵蚕搜络祛风。气郁化火，上扰心神，致入睡困难、眠浅难安者，可选郁金解郁散结、合欢皮宁心消痈、远志祛痰消肿，以上3味药的组合集消肿散结和宁心安神于一体。另可从养血安神着手，加川芎、当归、何首乌藤等，肝血不足则用酸枣仁汤，挟热者加牡丹皮清热凉血、栀子清热除烦。失眠甚者彻夜辗转，可加龙骨、牡蛎重镇安神。痰瘀热毒壅滞，多汗致津伤，耗气伤阴，此时口干为常见之症，以白芍、甘草固守体内尚存之津，并采用补气益阴之法以增加津液，常加用麦冬、五味子等。而热盛者，需合以清热祛邪，方能釜底抽薪，可用栝楼牡蛎散除热、栀子豉汤以苦降。若为饮邪阻滞引起的津液输布障碍，则可配合五苓散、苓桂术甘汤、五皮饮、枳术汤等引浊邪下聚膀胱，降浊升清。久病伤及肝肾精血生化之源，血脉瘀阻，易见毛发干枯、脱落，舌暗瘀点，此时加牛膝补益肝肾，红花、桃仁等逐瘀通络。月经不调者加素馨花调经而散结。

2 四逆散加减治疗消化系统疾病

消化系统疾病以胀、痛、呕、泻表现为特征，中医归为肝胆脾胃病，病位在中焦。胡鑫才[4]将“呕、利、痛、痞”概括肝胆脾胃病证，实则反映了肝胆脾胃气机升降异常的不同状态。脾以升为健，胃以降为用。脾土营木，利其疏泄，肝木疏土，助其运化，胆气通利，助胃腐熟，肝胆脾胃相互为用，以肝胆气机调畅为安。脾胃乃水谷之海，升降异常则痰饮易生，故痰饮为气机失调之病理产物。中焦之病多与气机升降、痰饮壅滞相关，虚实夹杂、寒热错杂的情况较常见。

万晓刚教授加减运用四逆散治疗肝胆脾胃病证时，十分重视肝胆脾胃关系的辨析。肝胆脾胃存在木土相克之关系，或木郁土壅，或土滞木弱，往往互为因果，并有虚实轻重之异。四逆散作为消化系统疾病之常用方，重在疏理肝胆，调畅气机。若病性偏实，湿阻而气郁者，化湿和中，合用枳术汤、平胃散之类。其热化者，或伍温胆汤荡涤痰热；或配左金丸清肝和胃；或伍葛根芩连汤以苦泄阳明。其寒化者，或伍良附丸以散寒；或配丹参饮以温通；或加旋复花汤温肝和络。若病性偏虚，土馁气弱者，需健脾益气，则合用四君子、理中汤之类。肝阳不足者，合暖肝煎以振奋阳气。阴血不足者，合四物汤以润养之。兼厥阴寒滞者，合当归四逆汤以温运之。至于呕利肠鸣者，可与半夏泻心汤之类相合而用。呃逆气冲而偏寒者合旋复代赭石汤，偏热者合橘皮竹茹汤。胁痛者，伍金铃子散。水泻者，加五苓散。以上皆随证而施、方随法转之例，不必尽述。

花椒-乌梅为万晓刚教授临床治疗消化系统疾病的常用药对，与四逆散合用则构成椒梅四逆散，辛散酸收相合，用以柔肝体，畅肝用，调达肝气。花椒辛温，助气运、温中寒、散气结，配合白芍、甘草温通缓急则痛止。花椒兼入肾经，暖肝肾以温煦精血化生之源，配伍柴胡与白芍，以畅全身气血。乌梅酸收生津，益阴制阳，复以白芍、甘草养血调肝，突显顾护肝阴之义。乌梅以柔克刚，敛肝血以稳肝阳，花椒温中疏散以通肝气，一阴一阳，一收一散，遂能顾肝本、养肝体、助肝用。

3 四逆散加减治疗妇科疾病

叶天士称：“女子以肝为先天。”肝血充盈，疏泄得当，注之于冲任，下聚于胞宫，遂能养育胎儿、化为月经。妇人之症，病涉气血、冲任与胞宫，以肝血为上游，冲任胞宫为下游，或失荣，或壅塞，大多不离气血痰瘀之结。妇人之症，总以调和气血为主，故四逆散加减化裁可用作治疗妇科疾病的基础方。

万晓刚教授常以调和气血、化痰散结、化瘀消癥为法，加减运用四逆散治疗月经不调、子宫肌瘤、妇科囊肿等。临证时先辨冲任虚与滞，属虚者，辨气虚还是血虚；属滞者，辨气滞、血瘀或痰阻。若为脾阳不足，见月经量少、痛经、面色㿠白、脘胀、畏寒、舌淡、脉沉迟细弱等，可合建中汤、理中汤、二仙汤等培补气血生化之源。元气虚则用红参易人参，加蝉花补虚，益智暖肾。常用药还有黄芪、党参、炮姜等。若见月经淋漓不断、脉细弱，加女贞子补益肝肾、墨旱莲收敛止血，或加少许炭类药。若为血虚，见月经量少、月经推后、经期缩短、肢冷、脉细弱等，合四物汤、吴茱萸汤、当归四逆汤等养血和血、行气调经，可辨证配合行气通络、活血通经之品，如益母草、王不留行、丹参、木通、桂枝、香附之类，或辨证选取鹿衔草、淫羊藿、仙鹤草、鹿角霜、牛膝、女贞子、菟丝子、补骨脂、续断、桑寄生、枸杞子等补益肝肾精血之源。血虚而见发热、唇燥、心烦易怒等化热化燥之证时，可酌加牡丹皮凉血清热、牛膝引血热下行；若遇口干、口臭等热盛之势，合以栝楼牡蛎散除热生津。气虚、血虚均可进一步发展成血瘀，出现月经色暗、血块多、下腹部肿块、闭经等瘀血阻滞之证候，可在四逆散合四物汤的基础上，与桂枝茯苓丸、枳实芍药散、下瘀血汤等合方运用，或另加桃仁、土鳖虫、水蛭、三棱、莪术活血化瘀，兼痛经者合用失笑散、吴茱萸。痰饮阻滞冲任、胞宫也可导致经血不畅、癥瘕内生，此时若见呕恶、泄泻、舌淡、苔腻、舌有齿痕者，视痰饮偏重情况合用二陈汤、五苓散、枳术汤之类；挟热而见面部痤疮，则加皂角刺、薏苡仁；症见胸闷、眠差、大便不调、苔腻者，合用温胆汤。子宫肌瘤、妇科囊肿乃妇人之癥瘕，治疗时在调冲任气血的基础上，合用散结消癥之法，具体用法同瘿病、瘿瘤之类。

四逆散、四君子汤、理中汤、四物汤、二陈汤、苓桂剂等均为小方，万晓刚教授临证时视气血痰饮之不同常两两联合使用，甚至三方联合使用，但总体要做到药味精简，每剂处方多在10味药左右。

4 病案举例

患者张某，女，34岁，于2020年6月24日因“心下悸动伴头痛半年”就诊。患者自诉心下悸动伴头晕、烧心感、反胃，每日发作数次，嗳气、呃逆气顺后则症状缓解，头痛累及前额和双侧太阳穴，头部怕风，饮食不洁则明显腹痛腹泻，泻后缓解，不喜饮水，双侧小鱼际片状充血，月经量少，色暗。舌红，苔白腻，脉细弦。心脏彩超未见异常。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：痰饮病（饮阻气逆证）。治法：疏肝解郁，化饮降逆。拟以四逆散加减治疗。处方：花椒5 g，乌梅10 g，北柴胡15 g，白芍15 g，麸炒枳实10 g，炙甘草10 g，陈皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，旋覆花（包煎）10 g，川芎10 g，细辛3 g。共7剂，每日1剂，水煎取药汁约200 mL，分两次于早晚饭后服用。

2020年7月1日二诊：患者诉服药后烧心感好转，无呃逆、嗳气、反酸等不适，心下悸动、剑突下痞闷时伴鼻部疼痛发麻、头痛，四肢乏力，小便黄，大便正常。舌红，苔白稍腻，脉弦滑数。处方：花椒5 g，乌梅10 g，北柴胡15 g，白芍15 g，麸炒枳实10 g，炙甘草10 g，陈皮15 g，法半夏15 g，葛根25 g，黄芩20 g，黄连20 g，大黄5 g。共7剂，每日1剂，煎服法同上。

2020年7月14日三诊：患者诉心下悸动及头痛症状轻微，无烧心，周身乏力，大便稍成形，舌红，尖有小芒刺，苔白腻稍黄，脉弦滑。处方：花椒5 g，乌梅30 g，北柴胡15 g，白芍15 g，麸炒枳实15 g，炙甘草10 g，陈皮15 g，竹茹15 g，葛根25 g，黄芩20 g，黄连10 g，五味子10 g。共7剂，每日1剂，煎服法同上。

按：患者心下悸、烧心、反胃、呃逆、鼻痛、头痛，此肝郁肝逆为本，胃逆脾陷为标。挟痰或寒或热，偏寒多及脾，则腹痛而泻；偏热多伤胃，则烧心溲黄。治宜四逆散疏肝解郁，加花椒、乌梅一散一敛养肝之本，先以二陈汤化痰浊，后以葛根芩连汤降胃热之逆，三诊时诉诸症轻微，但周身乏力，继则去大黄以减轻攻伐之力，加用五味子以养阴敛肝。之后随访患者，诉头痛消失，心下悸动明显缓解。