中西医治疗膝关节骨性关节炎研究进展*

2022-11-21彭文忠刘渝松张文斌

中国药业 2022年19期

彭文忠，刘渝松，张文斌

（重庆市中医骨科医院，重庆 400010）

骨关节炎为常见关节疾病，全球患病率约为3.8%，是成年人活动受限的常见原因，也是致残的主要病因［1-2］。骨关节炎几乎可累及任何关节，其中膝关节发病率和致残率均最高。我国膝关节骨性关节炎（KOA）患病率为8.1%［3］。KOA以关节疼痛为主要症状，是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失的退行性疾病，其发生与肥胖、年龄、炎症、创伤、遗传因素等有关。组织特征是软骨、骨、滑膜、韧带、肌肉和关节周围脂肪呈病理性改变，导致关节疼痛、僵硬及功能障碍［2，4］。KOA的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。总体治疗原则是依据患者的年龄、性别、体质量、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗方案［2-3］。为促进KOA的临床合理治疗，现将近年来中西医临床治疗的KOA研究进展综述如下。

1 中医疗法

1.1 概述

KOA又称膝痹病，中医属“骨痹”“痹证”范畴［5-6］。其发病机制为感受风寒湿邪、痹阻筋骨，或劳损外伤致气滞血瘀、瘀阻脉络，或年老久病、肝肾亏虚、筋脉失于濡养而成［7-8］。中医认为，KOA以筋伤为起因，累及骨为过程，筋骨同病为最终结果［9］。根据临床症状的不同分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血虚弱证5种证型［5-6，10］。中医治疗KOA以“急则治其标，缓则治其本”为原则遣方用药，辨证施治，遵循动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的理念。发作期着力改善症状、缓解疼痛；缓解期以延缓病情发展为目的。需结合药物与非药物治疗，辅以手术治疗。治疗需突出个体特性，治未病、健康教育和功法也是重要措施［5-6，8，10］。药物治疗临床需注重分期治疗和辨证分型治疗相结合，内治法与外治法相结合，根据患者的具体情况灵活应用。早期以活血化瘀、行气止痛为主，常用当归、丹参、乳香、没药；缓解期以补肝益肾、强壮筋骨为主，常用熟地、狗脊、川牛膝、枸杞子。非药物治疗也需根据辨证分型，结合病情的临床分期和患者身体情况选用，有皮肤局部感染、皮肤损伤、肌肉坏死、肿瘤、心脑血管等情况，须慎用。

1.2 药物治疗

1.2.1 中药辨证内服

需严格辨证施治，结合病情的临床分期，基于传统经方和名家经验方，结合患者个体特性酌情增减，实施个体化治疗［5-6，10］。不同辨证分型的选方：1）气滞血瘀证。以活血化瘀、通络止痛为主，宜选用血府逐瘀汤（出自《医林改错》）加减，也可选用桃红四物汤（出自《医垒元戎》）加减。2）湿热痹阻证。以清热祛湿、通络止痛为主，宜选用四妙丸（出自《成方便读》）加减，或四妙汤（出自《丹溪心法》）加减。3）寒湿痹阻证。着重温经散寒、养血通脉，宜选用蠲痹汤（出自《医学心悟》《医宗金鉴》）加减。4）肝肾亏虚证。重在滋补肝肾，宜选用独活寄生汤（出自《备急千金要方》）加减。偏阴虚者，宜选用左归丸（出自《景岳全书》）加减；偏阳虚者，宜选用右归丸（出自《景岳全书》）加减。5）气血虚弱证。需补气养血，宜选用八珍汤（出自《丹溪心法》）加减［5-6，10］。此外，寒湿痹阻证者，宜选用千金三黄汤加味；湿热痹阻证者，宜选用四妙散加味；肝肾亏虚证者，宜选用补肾活血中药等［11-14］。

1.2.2 中成药口服

中成药剂型稳定、服用方便，可根据辨证分型选用痹祺胶囊、尪痹片、恒古骨伤愈合剂、盘龙七片、金天格胶囊、金乌骨通胶囊、壮骨关节胶囊、风湿骨痛胶囊、独活寄生丸、藤黄健骨片、正清风痛宁等［5-6，10］。

1.2.3 中药外治

在KOA的各治疗阶段可考虑熏蒸、熏洗、热熨、贴敷、离子导入等中药外用疗法。其中，熏蒸、熏洗和热熨兼有药疗、热疗和中药离子渗透作用，加热及药物渗透可使患处局部温度升高，腠理开泄、渍形为汗、驱邪外出，以温经散邪、活血通络［5-6，10］，熏洗中药可选择威灵仙、伸筋草、透骨草等［7，15］；贴敷简单方便，将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏，贴敷于患处或穴位处，通过透皮吸收作用于关节及周围组织，发挥镇痛、抗炎、改善微循环、促进关节功能恢复的作用，有助于消除关节肿胀［5-6，10］，贴敷中药以独活寄生汤或小活络丹加减为主［7，16］。中药外治过程中需注意辨证分型并结合个体情况，如湿热痹阻型KOA患者慎用中药熏洗疗法；皮肤过敏或条件不良、KOA急性发作期皮肤温度升高、心脑血管病未较好控制者慎用熏蒸、熏洗、热熨等疗法［3，5，10］。

1.3 非药物治疗

1.3.1 功法锻炼

古称导引，始于先秦［17］，适用于缓解期或康复期的KOA患者。在医师和专业人士指导下实施直腿抬高、太极拳、八段锦、易筋经等功法，能有效缓解膝关节的僵硬、疼痛，提高肌肉力量和膝关节的活动能力［5-6，10］。一项随机、单盲研究显示，太极拳与西医物理疗法的疗效相当，治疗12周后能有效改善KOA病情，且能更有效地改善抑郁状态，提高患者的生活质量［18］。功法锻炼特别强调精神心理的调适，长期进行适当强度的功法锻炼，既可改善本体感觉和平衡能力，又有助于缓解负面情绪，提高生活质量［5-6，10］。

1.3.2 手法治疗

对KOA患者实施推揉点按、摇转屈膝、拿捏弹拨、拔伸屈膝等理筋、整骨手法及穴位按摩等手术，有助于活血化瘀、舒筋通络、滑利关节、松解粘连，可有效缓解关节的僵硬、疼痛，从而改善关节功能［5-7，10］。

1.3.3 针灸治疗

针刺疗法可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附；灸法集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体。针灸治疗联合了针刺与灸法，可促进患者的局部血液循环，减轻关节疼痛。针灸治疗以辨证取穴为要，以局部取穴和循经取穴相结合，以达扶正祛邪、调和阴阳、疏通经络的目的。根据辨证分型和个体特性，采用毫针刺法、刺络拔罐法、温针疗法、灸法等。常用穴包括血海穴、内外膝眼穴、委中穴、阳陵泉穴、阴陵泉穴、梁丘穴、足三里穴等，配穴可选用阿是穴及痛处所属经脉的络穴［5-7，10］。一项随机对照研究显示，针灸治疗能缓解KOA患者的关节疼痛和功能障碍，且每周3次针灸治疗较每周1次的临床疗效显著［19］。

1.3.4 针刀疗法

在髌上囊、髌下脂肪垫、内外膝眼、胫侧副韧带、髂胫束、鹅足囊等部位，实施分离、铲剥、切割关节周围组织，以降低骨内压、促进微循环、减轻炎性刺激，从而恢复膝关节生物力学平衡，缓解疼痛，改善功能［5-6，10］。操作者需掌握膝关节解剖结构及针刀治疗适应证，需严格无菌操作。膝关节疼痛、挛缩屈曲畸形、功能受限的KOA患者可辨证选用此疗法［5-6，10］。

1.3.5 其他

拔罐疗法有行气活血、通经活络、祛风散寒等作用，走罐法和留罐法相结合，有助于缓解膝关节疼痛，改善关节功能［20］。

2 西医疗法

2.1 概述

近年来，西医治疗KOA的临床证据不断更新，包括局部用药、口服用药、关节内药物治疗等药物治疗，以及患者教育和培训、体质量控制和功能锻炼、手术治疗等非药物治疗对多数KOA患者不建议关节置换，更建议健康教育、功能锻炼、物理治疗等基础治疗。

2.2 药物治疗

2.2.1 局部用药

一项荟萃分析显示，局部使用非甾体抗炎药与口服非甾体抗炎药的临床疗效相当，但药品不良反应更小，推荐优先采用局部用药［3-4，21］。如局部使用辣椒素等其他药物治疗［4］，但目前尚缺乏高质量的研究数据支持。

2.2.2 口服用药

若无法局部使用非甾体抗炎药，或局部用药无效时推荐口服用药，但需在排除禁忌证的前提下选用。最小剂量、最短疗程或仅按需使用能有效减少非甾体抗炎药的药品不良反应［3-4，21］。指南建议，非选择性非甾体抗炎药最好联用质子泵抑制剂或环氧化酶-2抑制剂［3］。一项荟萃分析显示，每1000名受试者中，非甾体抗炎药联用环氧化酶-2抑制剂治疗发生胃肠道出血的KOA患者较不联用组少50例［21］。KOA患者合并心血管可能增加心肌梗死风险，故不推荐使用非甾体抗炎药［21-22］。

2.2.3 关节内药物治疗

KOA患者关节内注射糖皮质激素短期止痛有效，且疗效通常持续几周［3-4］；但长期使用糖皮质激素存在争议［23］。研究发现，与关节内注射生理盐水相比，每3个月注射1次曲安奈德，连续2年，会导致更严重的软骨体积损失［24］。关节内注射玻璃酸钠治疗KOA无明确的临床获益和足够的有效证据［3-4，25］。关节内注射医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆等的临床疗效不确定，且存在争议［3-4］。

2.3 非药物治疗

2.3.1 患者教育和培训

自我效能、自我课程管理及疼痛应对技能培训在KOA的管理中非常重要，包括健康教育、制订目标和合同、监督实践，行为干预控制疼痛、恐惧、压力、抑郁和焦虑，运动、负重和关节保护，患者的自我监控。对KOA患者进行教育和培训，能更好地保护关节功能，改善疼痛感［26-27］。

2.3.2 体质量控制和功能锻炼

体质量控制能改善KOA患者的关节受力；治疗性锻炼能有效减轻其疼痛，改善运动功能，提高生活质量，防止病情快速进展［28-30］。锻炼的目的主要是保持和增强有氧运动能力、扩大运动范围、增强力量、减少跌倒风险，包括有氧运动（步行或跑步），力量训练（等速、等长或弹力带训练），神经肌肉训练，水上运动、平衡运动和思维-身体锻炼等［28-30］。根据患者病情和治疗期望，由物理治疗师制订个体化的运动疗法方案较理想。虽然治疗指南建议KOA患者需保持合适的物理锻炼，减少久坐，但具体如何量化尚无明确意见。与每周少于1 h相比，每周1 h中等强度的锻炼效果更优；轻度活动能减少意外事件的发生，并延缓功能障碍［28-29］。建议超重或肥胖的KOA患者首先控制体质量，饮食控制结合锻炼，以控制体质量，缓解疼痛，维持更好的关节功能［31］。对KOA患者或高危人群的观察研究显示，4年内控制体质量能有效减少膝关节软骨变性的发生［32］。

2.3.3 手术治疗

多数KOA伴半月板损伤患者行关节镜下半月板部分切除术。纳入9项随机对照试验的Meta分析显示，与非手术治疗相比，患者手术治疗后6个月临床获益较小，1～2年后膝关节改善功能不明显［33］。故临床实践指南和系统回顾均不建议KOA患者接受关节镜下半月板部分切除术［4，33-35］。对于晚期KOA患者，其他干预措施无效时需考虑膝关节置换术，能显著减轻患者的疼痛，改善关节功能，提高生活质量［36］。

2.3.4 其他

由于缺乏高质量的循证数据或疗效不确定，指南不建议积极的按摩疗法、手法治疗（大强度手法牵引、屈伸活动或被动运动）及楔形鞋垫［4］。