不同类型凶险性前置胎盘诊治进展

2022-11-21李灵香

今日健康 2022年3期

李灵香

(广西医科大学附属武鸣医院,广西南宁,530199)

前置胎盘为产前出血常见病因，胎先露前胎盘覆盖至子宫颈内口或种植于子宫下段。上述情况会造成孕妇妊娠中期、晚期合并轻微或严重阴道出血，为妊娠期严重并发症之一，若处理不当，会危急母婴生命健康[1]。近些年来，流产、引产及剖宫产发病率呈现上升，前置胎盘整体发病率呈现上升趋势，我国统计显示为1.79%。凶险性前置胎盘会增加输血、子宫切除、周围脏器及危急生命概率，成为剖宫产术后较为严重并发症[2]。文章就不同类型凶险性前置胎盘诊疗情况如下总结，现报道如下。

1 分型

依据胎盘距离下缘距离宫颈内口关系，将其分为下述三种类型：边缘性、部分性以及完全性。而英国皇家妇产科学会依据胎盘是否对称性盖过宫颈内口，将前置胎盘分为下述四个等级：I：胎盘位于子宫下段；II：胎盘达宫颈内口；III：胎盘非对称性盖过宫颈内口；IV：胎盘对称性盖过宫颈内口。对其凶险程度其治疗及预后不同，分为非凶险性、凶险性前置胎盘。依据凶险性前置胎盘是否完全覆盖宫颈内口，分为宫颈管型、子宫下段型凶险性前置胎盘[3]。依据前置胎盘分型分为下述几类：I、II 归为子宫下段型；III、IV 归为宫颈管型。

2 诊断

2.1 临床表现既往具有剖宫产病史，产检过程中，孕早期及中期时，发现胎盘附着于前壁，以前置状态为表现。本次妊娠过程中，伴有无明显诱因无痛性阴道出血，先露高浮、胎位异常时，需高度怀疑为凶险性前置胎盘。

2.2 影像学检查超声：优势为无创、操作简便以及价格低廉，可重复性及准确率高，为目前各级医院诊断凶险性前置胎盘常见干预手段。超声成像技术包括二维灰阶超声、彩色多普勒超声以及三维能量超声，检查形式包括腹部、会阴以及阴道途径[4]。相比较经腹部超声，经阴道超声可准确将胎盘、宫颈内口以及子宫下段关系显示出来，产检中若发现合并胎盘前置孕妇，妊娠32 后，可常规采取经阴道超声，进一步评估胎盘状况。MRI：优势为多平面成像，对软组织分辨率高，避免超声成像检查因外界因素影响所造成局限性，如胎体、孕妇腹壁脂肪等，目前广泛应用于凶险性前置胎盘诊断。相比较超声成像，MRI 对胎盘植入准确性更高，对肥胖、后壁胎盘植入及宫旁、膀胱浸润程度及范围评估具有显著优势，但MRI 检查费用高，重复性低，对操作人员要求高，并不作为临床常规检查。

2.3 生化检查目前对凶险性前置胎盘检查方式中，实验室生化检查成为现阶段诊断热点，利用生化指标预测能判断胎盘植入患者不良妊娠结局。对部分学者而言[5]，孕妇血清中，甲胎蛋白水平偏高用于诊断前置胎盘具有显著参考价值。应德美,杨娟,陈正琼[6]研究指出，此时孕妇血清中，肌酸激酶活性＞95U/L 时，需警惕胎盘植入，整体特异性高达88.7%，敏感性91.7%，阳性预测值83.1%，阴性预测值96.8%。对孕妇血清游离胎儿DNA 检测，同样为胎盘植入诊断重要方式，胎盘植入期间，母体出现屏障受损，胎儿细胞经过受损胎盘屏障渗漏至母体，因此，检测孕妇血液中胎儿DNA，可有助于胎盘植入确诊。但目前生化检查预测值有限，仍需结合其他诊断方式进一步确诊。

3 治疗

3.1 终止妊娠时机选择凶险性前置胎盘终止手术时机依据胎儿肺成熟情况以及孕母产前出血风险性，两者综合评估确定终止妊娠时间。部分学者指出[7]，34 周后胎肺成熟可考虑终止妊娠，对反复阴道流血及胎盘植入程度严重患者，可提前分娩。对多数妊娠大于36 周妊娠者，无论阴道出血量多少均选取剖宫产终止妊娠。

3.2 多学科合作因凶险性前置胎盘与多个学科相关，包括产科、妇科、新生儿科、泌尿外科、输血科、介入科、麻醉科以及重症医学科等。当确诊为凶险性前置胎盘时，要求立即开展多学科会诊，评估病情凶险程度及手术方式、难易程度，及时与家属做好沟通交流，制定合理个体化治疗方案。多学科团队合作关键点为各个学科之间协调合作，分工明确，缩短诊疗时间。以产科为首要科室，明确产妇诊断及分娩实际及方式，其他各个科室从旁做好辅助作用，做好术前准备工作，有条不紊进行救治，以提高产妇救治率、降低死亡率为目的。

3.3 分级诊疗产科常见并发症为凶险型前置胎盘，目前对其诊疗方案选择上，多依据疾病评估凶险程度决定。对I 级及II级凶险性前置胎盘患者，出血点以子宫动脉上行支多见，此时对其止血方式选择上，为一般止血、宫腔填塞止血，子宫动脉上行支结扎等。III 级凶险性前置胎盘患者，其植入范围包括宫颈管，此时剥离胎盘后，宫颈缺乏收缩能力，且空间狭小，难以确定出血点，缝扎止血难度大，胎盘植入范围至宫颈上端，此时快速对创面缝扎，或利用宫腔填塞术、子宫动脉栓塞术等手术，能有效控制出血，但仍然有57%患者会因胎盘植入宫颈位置过深、面积过大，以宫颈膨大为表现，造成出血凶猛，需接受全子宫切除术[8]。IV 凶险性前置胎盘者，胎盘穿透至子宫浆膜层、膀胱、宫旁邻近器官，此时手术实施中，对泌尿系统损伤程度加重，整体出血胸闷需立即接受子宫切除术，对无法控制出血者，需及时予以髂内动脉结扎术、腹腔填塞压迫创面控制出血。