妊娠合并卵巢囊肿腹腔镜治疗的进展

2022-11-21卢珠陈荣雪袁洪敏龙孙宇罗佳佳

今日健康 2022年3期

卢珠陈荣雪袁洪敏龙孙宇罗佳佳

（广西防城港市防城区人民医院，广西防城港，538021）

妊娠合并卵巢囊肿的孕妇临床表现为白带增多、小腹疼痛、不适、白带色黄且伴有异味，严重的情况下会出现感染、休克、腹腔内出血及腹膜炎，也可导致胎位异常、早产、流产及死胎等不良情况的发生。临床在治疗时首选传统开腹手术切除，但存在手术给患者造成的创伤较大、术后恢复慢且并发症多等问题。近年来，随着医疗技术的不断发展及进步，腹腔镜手术在该疾病治疗中的应用得到重视及认可，其给患者带来的痛苦轻且术后并发症的发生率较低。但是，妊娠期与非妊娠期的卵巢囊肿的切除存在明显的差异。本文就腹腔镜手术在妊娠合并卵巢囊肿患者治疗中的应用进展展开综述，现总结如下。

1 诊断及处理原则

1.1 妊娠合并卵巢囊肿的诊断该疾病患者在患病早期无明显的临床症状，目前，绝大多数患者采用普通B 型超声与彩色多普勒超声诊断仪经阴道检查。由于彩色多普勒超声能检查到恶性肿瘤伴随的新生血管，因此，与普通B 超相比诊断准确率较高[1]。三维B 型超声判断该疾病的良恶性与二维B 型超声相比准确性更高。B 超检测结果通常不作为最终的确诊结果，而需结合辅助手段实施确诊。超声检查与肿瘤标志物结合可提升对不同类型肿瘤的诊断准确率[2]。当超声检查无法下定论时，CT及MRI 可作为最佳的辅助检查方式。CT 检测具有较高的分辨率，可对非产科腹痛相关疾病进行鉴别诊断。虽然在孕期进行CT 检查是相对安全的，但是每次检查时孕妇及胎儿都要暴露2-4 拉德。MRI 是一种比较安全的检查妊娠合并卵巢肿瘤的方式，但比超声检查更昂贵及更耗时。但MRI 对于鉴定子宫内膜异位囊肿和皮样囊肿的效果较好，同时，具备在多个平面创建图像的能力，其分辨率更高，能够提供更准确的数据及图像。

1.2 妊娠合并卵巢囊肿的处理原则囊肿的增长速度较快，是由于孕妇内分泌功能旺盛，造成卵巢功能增强，从而促进囊肿的迅速增长，囊内容物增加，当遭受外力作用时，易导致卵巢扭转或发生破裂[3]。该疾病大多发生与妊娠早期，应加强观察，若未非赘生性囊肿，则无需特殊处理，会在3 个月以内缩小或自行消失，不会对妊娠造成明显的影响。肿瘤直径＜6cm 可经B超检查跟踪观察，密切观察其生长情况，但无需给予特殊处理，当肿瘤体积6cm 时则需采取手术等方式进行治疗[4]。中晚期妊娠患上卵巢囊肿原则上是尽早接受手术治疗，以明确囊肿性质，将病变进行切除，减轻增大的囊肿对子宫的压迫。临床建议妊娠12 周左右采取手术治疗的疗效最佳，此阶段子宫的敏感性较低，子宫及胎盘均处于合适大小，适合采取手术治疗，此外可降低流产等不良情况的发生。妊娠18 周左右，子宫的增大，会使肿瘤转入腹腔，从而增加手术治疗难度。妊娠28 周后，若良性肿瘤可在足月生产或剖宫产后进行切除，妊娠期间若确诊为恶性肿瘤应及时采取治疗措施[5]。

2 腹腔镜治疗

2.1 腹腔镜手术开窗术：开窗术是指在卵巢肿瘤处作手术切口，腹腔镜可通过切口对卵巢内的组织进行观察，使用超声刀切除部分肿瘤，在采取电凝烧灼囊壁，将肿瘤细胞杀死，还可用取出的囊肿组织作病理检查。该种通常用于囊肿剥除术效果较差的患者，其能将囊肿表面的组织杀死，但是存在肿瘤细胞杀死不彻底的缺点[6-7]。囊肿剥除术：囊肿剥除术通常先建立气腹，在脐部作手术切口后将腹腔镜置入，确认为良性后即能采用电凝钩将卵巢皮质与囊肿组织进行剥除，由于囊肿壁较薄，手术过程中要避免囊肿发生破裂[8]。若发生破裂需及时吸净及清洗，手术过程中尽量采用对卵巢伤害较小的方法予以止血。若将患侧下腹操作孔切口稍扩大将卵巢牵出在腹壁外缝合止血效果也较好，术后可通过吸收线缝合形成新的卵巢。该种手术方式能将肿瘤进行有效的清除，且能保留卵巢的功能。囊肿剥除术具有对患者造成的创伤较小、术中出血量少、住院时间短且术后恢复快等优点，是一种安全性较高的微创手术，疗效显著[9]。卵巢切除术：进行卵巢切除术前，需给予患者全身麻醉，选取脐下作为第一穿刺部位，置腹腔镜需根据卵巢的部位选择第2 及3 穿刺部位，通常选取脐部与髂前上棘连线的中点，使用组织钳及电凝刀将卵巢进行分离并切除，一般使用电凝进行止血或手术夹止血，脐下穿刺点将卵巢取出后将引流管置入并将手术切口缝合[10-11]。该种手术得到较好的疗效，心理干预是不可缺少等，术前及术后医务人员需密观察患者的情绪变化，并给予针对性的心理干预。腹腔镜子宫动脉阻断术：在圆韧带附件的部位作手术切口后将腹腔镜置入，将子宫动脉进行游离采用双极电凝闭合子宫动脉，在游离过程中需注意保护尿管及盆壁血管，该种手术是用于辅助治疗妊娠合并卵巢囊肿的方式，以达到减少手术出血量、控制子宫肌瘤生长及复发的目的[15-16]。

2.2 腹腔镜手术治疗对母婴安全性的影响由于该种情况的腹腔镜手术难度及风险较大，对手术操作者的技术要求较高，而腹腔镜手术时的二氧化碳气腹环境及电外科器械对胎儿健康发育的影响尚不清楚，在过去，妊娠期患者曾一度禁用腹腔镜手术[17]。腹腔镜麻醉和手术成功的关键是合理的手术体位、合理二氧化碳分压、腹压控制及血压管理，能极大减少腹腔镜术后并发症，确保母婴安全[18]。随着腹腔镜技术的不断发展及完善，临床使用腹腔镜治疗妊娠合并卵巢囊肿例数逐渐增多，腹腔镜下行卵巢切除术对母婴是安全可靠的。所以，医院在实施腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢囊肿时应选择高资历、高熟练度的医师进行操作，确保因术者经验及技术问题影响到母婴安全，此外，手术时机的选择也极其重要，合适的时期不会增加妊娠不良结局的风险，尤其是流产及早产等严重影响母婴安全的并发症。

2.3 腹腔镜手术的注意事项（1）对患者的病史、禁忌症及妇科检查结果等情况进行了解，充分评估病情，再制定治疗方案。通常对于妊娠早或中期合并良性卵巢囊肿的患者选择腹腔镜手术进行治疗。手术时间建议选择在妊娠12 周左右，该阶段子宫体积还没有明显增大，手术操作较容易，操作空间相对较大，能降低手术过程中对其他组织造成损伤的风险；（2）术前要给予患者麻醉并采取合适的体位，临床上大多行仰卧头低臀高位，以减轻子宫对下腔静脉的压迫，利于手术操作及止血；（3）腹腔镜术后可因腹腔内二氧化碳气体的残留会对患者机体产生不良影响，导致腹胀，引发肩背部酸痛及不适，其主要原因为二氧化碳气体未完全排尽刺激膈肌而造成肩背部酸痛不适。因此建议术中二氧化痰分压应控制在12-15mmhg，以使二氧化碳对胎儿和孕妇造成的影响最小[19-20]。