中西医结合治疗妊娠期高血压疾病

邓志艳 董完秀 唐沙玲

（桂林市妇幼保健院，广西 桂林，541000）

妊娠期高血压疾病指的是妊娠20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿。血压轻者可无症状或轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿；重者头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹痛等，血压升高明显，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。本病易产生妊娠中毒症心脏病、脑血管意外、HELLP 综合征、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿窘迫、产后血液循环衰竭等并发症。根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2015 版）[2]诊断标准；血压≥140/90 mmHg，且伴有上述症状。

1.病因

1.1 西医病因病理妊娠期高血压疾病是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，无法以“一元论”来解释。有关病因及发病机制的主要学说有以下几种[3]：子宫螺旋动脉重铸不足；炎症免疫过度激活；血管内皮细胞受损；遗传因素；营养缺乏。其病理生理变化主要是全身小血管痉挛和血管内皮细胞损伤。

1.2 中医病因病机根据妊娠高血压综合征的临床表现可分别归属于中医“子肿”、“子晕”、“子痫”范畴[4]。妊娠高血压综合征患者多由于脾肾亏虚导致气机不畅，水湿内停，聚湿成痰而成“子肿”。又兼见阴血不足，肝失濡养，肝阳上扰发为“子晕”。阴虚不足至风火痰之标，发为“子痫”。

2.治疗

2.1 西医治疗降压：目前西医治疗妊娠期高血压疾病是关键因素是降压，降压的目的是预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。收缩压大于或等于160mmHg 和（或）舒张压大于或等于110mmHg 的严重高血压必须降压治疗。收缩压大于或等于150mmHg 和（或）舒张压大于或等于100mmHg 的非严重高血压建议降压治疗。收缩压104-1500mmHg 和（或）舒张压90-100mmHg 不建议降压治疗。主要药物有：盐酸拉贝洛尔，硝苯地平，硝酸甘油，硝普纳等。解痉：主要是硫酸镁，硫酸镁是子痫治疗的一线药物。也是重度子痫前期预防子痫发作的关键药物。用药方案：静脉用药：负荷量硫酸镁4-6g 加5%葡萄糖100ml 快速静滴（15-20 分钟），继而硫酸镁1-2g/h 静滴维持。24 小时总用量一般不超过25g，用药一般不超过5 日。镇静：主要药物有地西泮及冬眠合剂等。

2.2 中医治疗早、中期的妊娠高血压综合征以脾虚、肾虚、气血不足为主，应尽早纠正之，阻断其发展。晚期及先兆子痫以阴虚肝旺，脾虚肝旺为主，治以养阴平肝熄风为主，使肝得血养，无肝阳上亢之势。一日发生子痈，出现肝风内动，痰火上扰之证，则急控制抽搐和昏迷，以养血止痉熄风，豁痰开窍，活血化瘀，尽快消除全身小动脉痉挛的病理改变，防止病情进一步发展。

个体辩证后分别予健脾益气、行气活血、补益肝肾、平肝熄风中药内服，日一剂，日3 次，具体如下：症见面浮肢肿、头晕头痛、胸闷纳呆、便溏，舌淡胖苔薄白，脉滑，予党参15g 茯苓15g 炒白术15g 山药15g 炙甘草6g 白芍12g 钩藤15 g 石决明20g 丹参15g 赤芍12g；症见头晕目眩、颜面潮红、口燥咽干，舌红或绛苔无或花剥，脉弦细，予枸杞子20g 菊花15g 熟地20g 山茱萸12g 山药12g 丹皮9g 泽泻9g 茯苓15g 丹参12g赤芍12g 生牡蛎20g 石决明20g 桑寄生15g。

2.3 中西医结合治疗研究进展根据现代药理学研究：丹参、钩藤、淫羊藿、山楂、益母草、川芎、泽泻、葛根等中药均具有降压作用，它们还分别兼有镇静、利尿、降血糖、降血脂等方法扩张冠状血管和脑血管、增加冠脉血流量和脑血流量、降低心肌耗氧量、增加氧供应以及抗心律失常等作用，可在不影响中医辨证施治的前提下，根据患者病情需要，分别选用。妊娠高血压性心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因之一，在早诊早治的基础上，加强多方位的中西医结合护理，对于提高本病的治疗效果和促进患者康复具有十分重要的意义。

张鲜芳等人[5]对54 例妊娠高血压综合征患者在围手术期采用中西医结合护理，结果无孕产妇死亡，死胎1 例，效果满意。在用硫酸镁治疗妊娠高血压综合征过程中，其有效给药浓度与中毒剂量相近，部分患者有一定几率诱发子痫，同时硫酸镁对宫缩有一定抑制作用，导致产程延长，胎儿死亡风险增大并增加产后出血量。朱景华[6]在采用的中医处方中用熟地、白芍滋阴养血柔肝；白术、茯苓健脾利水安胎；白菊、决明子清热平肝；生牡蛎、天麻、钩藤熄风止痉、平肝潜阳，对子痫具有很好防治作用，桑寄生则在补肝肾安胎方面效果良好。甘梅松[7]等人在中西医结合治疗妊娠期高血压疾病中研究表明：采用中西医结合治疗表里兼治，效果明显高于单一的西医治疗的治疗效果。同时也提高胎儿的顺产率及存率。

潘秀兰[8]等人研究认为，中药调理可阻断病变，改善脏腑的相生、相克，起到扶正固本、标本兼治的作用。陈丽虹等人[9]在研究杞菊地黄汤加减联合西药治疗妊娠期高血压60 例中结果显示：与西药的单纯降压作用相比，联用杞菊地黄汤可显著提高降压效果，防止发生先兆子痫或子痫。由于降压效果良好，观察组硫酸镁、拉贝洛尔等药的用量减少，利尿剂、镇静剂的用量和使用率降低，从而减少不良反应。尤其是硫酸镁用量的减少，降低子宫收缩乏力发生率，使观察组顺产率高于对照组，剖宫产率低于对照组，研究表明[10-11]应用中西医联合对妊娠期高血压患者进行治疗可以很好地控制患者血压，改善患者妊娠结局，同时减少不良反应和并发症的发生率。

蔡钦华等[12]认为血管内皮细胞内分泌功能异常可能是血瘀证发病的病理基础之一。血瘀证的形成也可能与血管内皮屏障功能下降、血管内皮细胞抗凝与纤溶功能障碍有关[13-14]。活血化瘀单味药如丹参、当归、川芎、葛根、红花等及复方如血府逐瘀汤、麝香保心丸等对血管内皮细胞均有一定保护作用。

麦冬、生地含药血清具有良好的促血管内皮细胞增殖作用，减少氧自由基产生，增加超氧化物岐化酶（SOD)，保护血管内皮细胞，减少内毒素诱导的凋亡作用[15]，黄芪之提取物黄芪多糖能促进HUVEC 细胞间粘附分子1(ICAM21）的表达，促进淋巴细胞与内皮细胞粘附，从而促进淋巴细胞再循环，这可能是黄芪多糖发挥免疫增强作用的机制之一[16]。韩晓峰[17]等研究发现中药具有修复及保护双向调控作用，如灯盏花素可保护血管内皮细胞及促进损伤血管内皮细胞修复。覃小燕[18]等提出内皮祖细胞（EPCs) 是一类来源于成人骨髓及外周血中的干细胞，能定向增殖分化为内皮细胞，EPCs 参与了出生后缺血组织的血管发生和血管损伤后的修复。现代研究发现，EPCs 对心脑血管疾病、糖尿病及高血压等疾病中均具有治疗作用。EPCs 的发现让人们对血管生成有新认识，这为修复损伤血管内皮方面提供潜在的治疗方法。张伟[19]等研究认为补阳还五汤（生黄芪120g、当归尾6g、赤芍5g、地龙（去土）3g、川芎3g、红花3g、桃仁3g）能促进内皮祖细胞（EPCs）修复损伤的血管内皮，其作用机制可能与调控内环境以及促进EPCs 的归巢有关。根据妊娠期高血压疾病的血管内皮细胞损伤理论，中药同样适用于患有妊娠期高血压疾病的孕妇修复血管内皮细胞，从根本上对妊娠期高血压疾病进行病因治疗，可期获得更好的疗效。

在实现妊娠期高血压综合征治疗目标的过程中，西药是降压的主力军，但中药具有副作用较少，稳压效果好，且对某些靶器官损害的逆转及并发症的防止有一定作用，同西药合用能减量减毒增效，更好地改善临床症状和妊娠结局，中西医结合治疗妊娠高血压综合征较单纯西医治疗优势显著，临床上可广泛采用。目前大部分研究都是单中心、小样本研究，所以中西医结合治疗妊娠高血压的具体疗效仍需通过多中心、大样本的研究进行深入探讨。