穴位注射疗法防治术后恶心呕吐的研究进展

崔庆玲，刘再英

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院麻醉科，黑龙江 牡丹江 157011)

PONV是指麻醉及手术后24 h内发生呕吐动作而无呕吐物或发生呕吐胃内容物的临床症状，一般患者PONV发生率约为30%，而高危人群的发生率高达80%以上[1]。PONV常伴有迷走神经兴奋的表现如心率减慢、血压下降、出冷汗等症状，长时间的PONV会引起机体离子紊乱、急性脱水、伤口裂开出血、进食困难、吸入性肺炎等并发症。此外，PONV还会显著延长术后恢复时间、增加出院患者再入院风险、增加医疗费用，不利于患者术后的快速恢复[2]。防治PONV已经成为围术期患者管理的重要内容，为减少PONV产生了一系列止吐药物，包括5-羟色胺3(5-Hydroxytryptamine 3,5-HT3)受体抑制剂、I型组胺受体抑制剂、多巴胺受体抑制剂、糖皮质激素等[3]。目前已证实，每一种药物均可降低20%～25% PONV风险，而联合止吐治疗最多可降低60% PONV风险，但是联合用药也带来了较高风险的药物副作用，如口干、便秘、头痛、嗜睡、糖代谢异常、内分泌失调等甚至威胁生命[4]。

因此，考虑到药物干预的副作用和巨额费用，研究者开始对辅助和替代疗法感兴趣，如音乐疗法、生姜疗法和芳香疗法，在所有的补充和替代疗法中，穴位治疗是最常见和最易被接受的疗法之一。穴位注射疗法是将1～2 mL容积的药物通过细针直接注射入穴位用于治疗疾病的方法，属于穴位治疗范围，依据传统经络理论使药物直达患处，同时发挥穴效与药效的功能，充分协同针、穴、药三者的作用，具有中西医结合的突出优势[5]。由于简便易行、治疗效果显著被临床广泛使用，其作用在颈椎病、化疗所致恶心呕吐、便秘等疾病的诊治方面得到了充分的验证[6-8]。近年来，越来越多研究者将穴位注射疗法应用于PONV的防治领域得到满意效果，笔者通过分析近5年穴位注射防治PONV的相关研究，本文从防治机制、有效穴位、药物选择三个方面进行总结梳理，旨在为中西医结合防治PONV提供临床治疗思路与参考。

1 穴位注射防治PONV的潜在机制

PONV的机制至今尚未明确，目前学界普遍认为：恶心呕吐是机体遇到伤害性刺激的保护性反应，当胃肠道、内耳迷路、化学触发区等受到刺激时，会刺激位于第四脑室腹侧面的孤束核和化学触发带的呕吐中枢兴奋,后通过迷走神经、交感神经和膈神经等传出神经产生恶心和呕吐动作。呕吐反射的触发是由化学感受器区和神经反射共同参与，其中化学触发区含有5-HT3受体、组胺受体、多巴胺受体、阿片类受体等均与恶心呕吐有关。手术因素和麻醉因素会促进5-HT、组胺和多巴胺等神经递质的释放，激活中枢及外周的5-HT3受体活性导致PONV。西医理论中防治PONV的关键是尽可能降低危险因素、针对相关受体选择药物，通过药物作用的直接或间接抑制呕吐中枢和化学触发区的兴奋达到防治PONV的效果[2,9]。

《素问·举痛论篇》书中提到：“寒气客于肠，厥逆上出，故痛而呕也”。中医理论中，呕吐病是由于“饮食不节、劳倦过度、外感六淫、内伤七情、邪气犯胃”等原因，引起胃气上逆进而引发呕吐。胃为阳明之脏，行喜通降通，呕吐为升降失衡，故其病理机制突出于气“逆”。手术、麻醉等因素可导致胃功能障碍和胃气逆转，从而导致PONV的发生。治疗主要是和胃降卑，理气止吐。中医治疗呕吐历史悠久，唐代名医孙思邈在《备急千金要方》中强调：“吐逆呕不得食，灸心俞百壮”。PONV的穴位治疗原则是合胃降逆：如内关穴属手厥阴心包经络穴有理气降逆之功效；足三里属于足阳明胃经有健胃脾、疏经络、强身祛邪、补中益气之功效。近年来研究发现，穴位疗法在PONV的防治中可能与以下机制有关：(1)通过促进β-内啡肽的释放发挥止吐和镇痛作用，同时痛觉降低可减少围术期阿片类药物用量，从降低PONV风险；(2)可激活肾上腺素能神经纤维改变5-HT的传递进而削弱5-HT对呕吐中枢的信号输入从而防治PONV；(3)通过抑制迷走神经的兴奋从而抑制胃酸分泌、减少黏膜损伤、避免气体反流、促进胃肠功能恢复[7,10]。穴位注射的主要理论基础是“经络学说”，将经络与药理作用相结合，将针刺和药物渗透对穴位的刺激和药理作用结合起来，发挥综合疗效，达到治疗疾病的目的。因此，穴位注射疗法是通过经络、穴位、药效的有机结合表现出“1+1>2”的效果，起到协同累加、起效时间快、维持时间长、药物副作用少、大幅提升临床疗效。

2 防治PONV的有效穴位

2019年《穴位刺激防治术后恶心呕吐专家指导意见》指出，目前有内关、天枢穴、合谷、足三里、手三里等30多个穴位对预防和治疗PONV有效、可供临床选用[4]。该指导意见建议，应根据手术种类的不同和临床实际的可操作性，选择不同的穴位搭配，使其发挥最佳的治疗效果。近年来，用于防治PONV最被选择的穴位是：内关穴(53.89%)、足三里穴(19.95%)、合谷穴(10.36%)。

2.1 内关穴为手厥阴心包经的副穴，位于前臂掌侧的掌长肌腱与桡侧腕屈肌之间。内关穴广泛应用于临床并且是国际上公认的防治PONV的穴位。内关穴为八经之一，对胸、心、胃有非常明显的镇痛作用。中医认为，内关具有安神、理气止痛的功效，主要用于治疗心悸、发热、胃痛、呕吐、呃逆、失眠、头晕等病症。内关穴防治PONV的效果已在腹腔镜手术，妇科手术，神经外科手术得到了证实。刺激内关穴可减少5-HT与胃肠黏膜及周围神经末梢5-HT3受体的结合，从而起到防治PONV的作用，研究发现与对照组相比刺激内关穴30 min后血浆5-HT水平开始下降，术后1 h PONV评分显著降低[11]。对72例化疗后恶心呕吐患者通过电针刺激内关穴联合静脉应用格拉斯琼治疗，结果显示按上述方法治疗24 h后，患者恶心呕吐完全缓解率明显优于常规治疗，而血清5-HT、多巴胺含量明显降低，这进一步证实了刺激内关穴降低血清5-HT、多巴胺含量的作用[7]。

2.2 足三里穴属于足阳明胃经，位于小腿前外侧距胫骨前缘上一横指。足三里穴为五俞穴之一，也是胃腑下合穴、合治内腑，具有理气、减毒、止吐、补胃之功能，主治腹胀、胃痛、呕吐、便秘等消化道疾病。研究表明足三里穴位注射可通过刺激中枢神经系统调节胃动力，还可以诱导神经传导对大核内P物质、胃动素释放，调节胃窦组织中的P物质、胃动素含量，进而改善患者呕吐症状。You X等[12]将胃癌胃切除术后患者随机分为单纯足三里穴刺激组、肌内注射新斯的明组、足三里穴注射新斯的明组，结果发现足三里穴注射新斯的明可促进肠蠕动加速胃肠功能恢复。此外，实验组腹痛、腹泻、恶心呕吐、流泪、谵妄、癫痫发作和焦虑等药物不良反应轻微。王群等[13]观察120例胆囊切除术后患者，通过揿针刺激双侧足三里穴联合内关穴治疗可明显降低PONV发生率。此外治疗组首次排气、排便时间、肠鸣音恢复时间和住院时间均明显缩短。上述结果进一步证明了刺激足三里穴降低PONV和促进术后胃肠功能恢复的可行性与有效性。

2.3 合谷穴属于手阳明大肠经，位于手背处第二掌骨桡侧的中点，第1、2掌骨之间。由于该穴位易于暴露，不易污染手术消毒区域、方便随时观察，因此合谷穴国内外研究者常常选择此穴来进行相关研究和探讨。研究证实双侧内关、合谷穴位激光刺激联合止吐药的干预措施，对术后早期恶心的治疗效果更佳，同时，减少了补救性止吐药昂丹司琼的使用次数。此外，对合谷穴进行按摩刺激，可以有效缓解焦虑状况[14]。在妇科腹腔镜手术患者的实验中发现，经过掀针刺激内关、合谷穴后PONV发生率由对照组33.33%将至4.17%，且严重程度分级也低于对照组[15]。由于合谷穴定位简单、位置方便，临床上常配伍其他穴位(如内关穴、足三里穴)用于PONV的防治。

3 穴位注射的药物

3.1 糖皮质激素如地塞米松，是最常用于穴位注射疗法的药物，具有抗炎，镇痛，抗免疫，止吐的功效。目前认为地塞米松预防PONV的机制如下：(1)糖皮质激素能增强其他止吐药物的敏感性和提高联合用药的止吐作用；(2)抑制5-HT的产生和释放进而降低作用于中枢系统及外周感受器的5-HT浓度；(3)糖皮质激素可改变血脑屏障对蛋白质的通透性，降低颅内压表现出预防恶心呕吐的效果[2-3]。双侧内关穴分别注射地塞米松磷酸钠注射液5 mg与注射同等体积生理盐水相比，腹腔镜手术患者术后2 d内PONV总发生率由41.7%下降至23.3%、完全缓解率高由88.3%升至98.3%，此外补救性止吐药应用次数和PONV严重程度均有显著降低[16]。杨宜科等[17]，给与200例急诊剖腹产术患者实施内关穴位注射地塞米松10 mg，结果显示与常规方式预防相比可有效PONV且还能够减轻疼痛感、围术期循环更稳定。此外另有研究发现，与静脉输注相比双侧内关穴分别注射地塞米松患者术后第1、2、3天，PONV发生率和补救性镇吐次数均有显著改善，并且治疗组中肾素、ANG、ALD水平明显低于其他组，这一结果证明地塞米松穴位注射具有潜在的稳定循环、减轻机体应激反应的作用并且发挥保护血管平滑肌和心肌细胞、减轻细胞凋亡[18]。

3.2 多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺，是另一个穴位注射治疗常用药，此类药物通过拮抗胃肠道的多巴胺受体，促进肠胃蠕动、增强贲门括约肌张力、放松幽门、促进胃排空；同时还作用于中枢多巴胺受体可发挥阻断延髓催吐化学感受区抑制神经冲动传出。黄燕红等[19]研究显示，手术结束后采用胃复安10 mg注射双侧足三里穴，可预防全麻术后安置持续微量麻醉镇痛泵患者PONV总有效率可达98.46%，而对照组采用肌肉注射10 mg胃复安防治PONV总有效率仅为84.62%。另一项出现PONV患者的补救研究中，每穴注射5 mg甲氧氯普胺注射液于双侧足三里穴，与肌肉注射相比总有效率为由78%提升至90%，实验组起效时间明显短于对照组，甲氧氯普胺双侧足三里穴位注射能有效缓解全麻手术PONV症状且起效时间快[20]。虽然尚无穴位注射胃复安后的相关并发症的文献报道，但是当大剂量长期应用多巴胺受体拮抗剂可能因阻断多巴胺受体，造成胆碱能受体相对亢进而导致椎体外系反应、共济失调等药物不良反应。

3.3 5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等，与传统的止吐剂相比，它们具有更高的功效以及更好的安全性和不良反应，是临床常用的静脉镇吐强效药物。近年被开发应用于穴位注射疗法，这是因为5-HT3受体拮抗剂不仅可抑制第四脑室化学触发带和胃肠中的嗜铬细胞的5-HT3受体，还对迷走神经末梢神经元5-HT受体具有高度选择性发挥了中枢和外周双重阵吐作用[3]。在60例的依托咪酯复合纳布啡无痛胃镜术的研究结果显示，术前5 min采用昂丹司琼1 mg +地塞米松1 mg进行双侧内关穴及双侧足三里穴穴位注射治疗后，与同等剂量静脉用药相比，PONV发生率由23.33%下降至13.33%，未见药物应用的不良反应。这提示5-HT3受体拮抗剂在穴位注射中亦可能发挥出相比于静脉输注更好的强效镇吐效果，但由于该研究样本量有限仍需进一步大样本研究并且入组患者基础状态(如性别、年龄、文化背景、既往史)存在一定差异，这可能对本实验结果造成影响。

4 小结

总体来说，穴位注射疗法作为一种中西医结合的穴位治疗方法在PONV的防治及补救上具有独特优势，其主要优点如下：(1)穴位注射具有针刺、药物对穴位物理刺激与药物药理作用的综合效果，同时发挥穴效与药效的功能；(2)穴位注射时药物吸收速度更慢，这使得药物可以持续较长时间在穴位中发挥作用；(3)穴位注射不需要针刺长时间滞留在穴位中，完成注射后即可随意活动；(4)药物用量更小可进一步减少药物的不良反应。但值得注意的是操作者的手法直接影响穴位注射治疗效果，操作中不仅应严格遵循穴位体表定位方式、药物选择及配比。同时应注意在进针过程中，要不断进行上下提插，先以“平补平泻”手法进行穴位刺激，待针感有酸、胀、麻，患者“得气”且回抽无血后进行穴位注射。此外，预防PONV方面越来越多的研究支持多模式方案，不仅包括不同类别的止吐药物联合应用，还要包括药物和非药物技术的联合，例如，止吐药物与针刺技术联合、止吐药物与多模式镇痛技术联合等。在临床中应根据患者手术类型、高危程度、麻醉用药等实际临床情况，合理选择穴位治疗方式及药物。

穴位注射疗法患者依从性高、操作简单、切实有效，近年来越来越多的研究者将新型药物采用穴位注射获得满意效果，但在一些关键问题上仍有待深入研究：(1)多数文献仅关注于临床效果研究，缺乏相关机制研究；(2)缺乏穴位注射后局部药物药代动力学特点研究，局部浓度与血药浓度的相关关系不清楚；(3)部分文献未对具体的操作方法详细描述；(4)缺乏药物穴位注射的毒副作用的动物实验和临床报道。以上这些问题均有待进一步深入探究，需要更多的临床医生和科研人员的共同努力，为穴位注射疗法防治PONV提供坚实的实验依据和理论基础。