利伐沙班的实验室评估与临床应用

叶小娟，洪城

(1.深圳市第二人民医院急诊病房，广东 深圳518000；2.广州医科大学附属第一医院，广州呼吸健康研究院呼吸疾病国家重点实验室国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，广东 广州510120）

利伐沙班是一种精准靶点(Xa 因子)的口服抗凝药物，已在全球100 多个国家批准上市。临床试验数据已经证实，与其他标准抗凝剂相比，利伐沙班的有效性和安全性至少是等效的。基于可预测的药代动力学和药效学，利伐沙班可以固定剂量给药，不需常规凝血监测，因此目前尚无统一的实验室评估方法及安全阈值标准。但需要注意的是，在出血、紧急手术等特殊情况下，实验室评估尤为重要。本文主要围绕利伐沙班的实验室评估方法及临床应用进行综述。

1 利伐沙班的概述及临床应用

利伐沙班是一种新型口服抗凝剂(NOAC)-Xa因子抑制剂，无需辅助因子即可直接作用于Xa 因子活性中心，阻止凝血酶生成，减少凝血酶介导的凝血和血小板激活，安全高效地抑制血栓形成［1-2］。由于利伐沙班在人体内经双通道排泄，因此重度肾功能不全(肌酐清除率CLcr＜30 mL/min)、有凝血功能障碍的肝功能不全患者(包括Child-Pugh 评分B 级和C 级的肝硬化患者)应禁用［3-6］。而性别、年龄、体质量及种族等因素则对利伐沙班的药动学、药效学几乎无影响［7-9］。与华法林相比，利伐沙班具有半衰期短，起效迅速，食物药物相互作用少，固定剂量，药代动力学和药效学可预测而无需常规凝血监测等优点［10-13］，患者易于接受，中断治疗较少，依从性更高［14］。自上市以来，利伐沙班在口服抗凝药使用中的占比逐年增长，甚至有赶超华法林的趋势［15］。

利伐沙班主要用于多种疾病静脉血栓栓塞的防治，其疗效与安全性已得到临床证实。有研究结果表明，在急性深静脉血栓栓塞(DVT)和肺栓塞(PE)治疗中，利伐沙班单独使用(15 mg，bid×3 周，3 周后改为20 mg，qd)与标准抗凝治疗方案(依诺肝素桥接华法林)具有相似的疗效和安全性，且大出血率更低［16-19］。在预防骨科术后静脉血栓栓塞(VTE)形成方面，利伐沙班显示了优于依诺肝素的疗效和类似的安全性，一项非介入性、开放标签的队列研究共纳入髋关节或膝关节重大骨科手术患者17 701例，结果显示，利伐沙班组较标准抗凝组(主要为依诺肝素)具有更加优越的疗效［(术后3个月出现有症状的血栓栓塞事件利伐沙班组为0.89% (n＝8 778)，标准组为1.35% (n＝8 635)和相似的安全性(急性大出血事件则分别为0.40% 和 0.34%)］［20］。在非瓣膜性房颤中，来自不同国家或地区的多个临床研究结果表明，利伐沙班的安全性和疗效相当于或优于华法林［21-25］。近年来，利伐沙班还陆续被批准用于冠心病及外周动脉疾病患者降低心血管事件风险与主要血栓性血管事件，其疗效及安全性尚有待更多的临床数据证明。

2 实验室评估时机

由于利伐沙班的使用剂量相对固定，半衰期短，且具有可预测的药代动力学和药效学，可不常规监测凝血指标，但在某些特殊情况下，实验室评估可能是有用的。实验室评估的指征包括紧急指征和选择性指征，其中紧急指征包括严重出血、紧急手术、需要溶栓的急性缺血性中风等；选择性指征包括极端体质量(肥胖(≥120 kg)和低体质量(≤50 kg))、用药期间出现肾功能衰竭、肝病、怀疑药物-药物相互作用(可能正在服用影响P-糖蛋白转运体或CYP3A4 活性的药物)、怀疑胃肠道吸收不良以及治疗中出现血栓形成等［26-28］。

3 实验室评估方法

利伐沙班尚无统一的实验室评估标准、安全药物浓度阈值，目前公认的可准确分析利伐沙班血药浓度的方法主要是液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)和显色抗Ⅹa 试验(C -FXa)这两种定量分析法，其中LC-MS/MS 的敏感性、精确性均较高，被认为是检测利伐沙班血药浓度的“金标准”。LC-MS/MS 能测定的血药浓度范围为5～500 ng/mL。而每日服用20 mg 利伐沙班的预期峰浓度(给药后2～4 h)为249～270 ng/mL，谷浓度(下一次给药前)为26～44 ng/mL，所以LC-MS/MS 可用于评估大部分服用利伐沙班者［29］。但LC-MS/MS 需要昂贵的设备和训练有素的专业人员，只有少数高度专业化的实验室拥有这种技术，临床上难以展开，目前只用于研究和临床试验［30］。有研究结果也表明，C-FXa 检测效果可与LC-MS/MS 相媲美。由于检测精度的限制，C-FXa 法可能无法充分评估水平低于30 ng/mL的血浆样本，此时可推荐使用药物校准的抗FXa 作为合适的方法提高检测精确度，以提供抗Xa DOACs 的快速定量［29，31-34］。

但不管是LC-MS/MS，还是C-FXa，在临床上都未能常规地大范围开展，不易获得结果，尤其是紧急情况下。目前主要选择可被利伐沙班影响的PT、APTT 作为常规观察指标。利伐沙班可呈浓度依赖性的延长PT、APTT，其中PT 与浓度呈线性关系，浓度为120、200μg/L(相当于每天口服一次20 mg 的血浆浓度)、290 μg/L 时可分别使PT 较基础值延长1.4、1.6、1.9 倍；而APTT 则呈非线性关系，敏感性、特异性均较PT 要低，临床应用价值较低［35-39］。PT及APTT 敏感性均受检验试剂及抗凝血分析仪器影响，STA®-Neoplastin®Cl+/Neoplastin®R 被认为可能是目前最为敏感的一种PT 试剂［40］。Woodruff等［41］研究结果显示，PT 能有效反映住院患者利伐沙班给药后的出血风险及药效学特征，PT≥30 s 的患者的出血事件总发生率(38.7%)显著高于PT＜30 s的患者(17.3%)，表明任意时间PT 延长2 倍以上都提示潜在出血风险。Jabet 等［42］以及其他一些研究［43-45］结果则提醒，虽然PT 可与利伐沙班浓度呈线性关系，但其灵敏度及阴性预测值均较低，利伐沙班浓度＞30 ng/mL 和＞50 ng/mL 时阴性预测值分别为65%(95%CI，59.4～70.2)和88.4%(95%CI，84.2～91.6)，只有＞100 ng/mL 时阴性预测值才能达到100%，换句话说，约35%利伐沙班浓度＞30 ng/mL的患者测量出来的PT 值是在正常范围内的。目前普遍认为利伐沙班浓度低于30 ng/mL 是溶栓和手术的安全阈值［46-47］。这些“正常”的PT 值会导致临床医生得出错误的结论和做出错误的临床决策，一定程度上增加了临床出血或血栓风险。

综上所述，在没有统一的实验室评估标准及没有条件做定量分析的情况下，PT 值可作为评估安全性的初筛手段，但不能用于指导药物剂量调整。需要手术或溶栓等紧急情况时，如PT 值正常，需结合患者临床特征及其他辅查指标综合评估医疗风险。

国际血液学标准化委员会(ICSH)［48-49］还提到了其他的实验室检测方法，如凝血的粘弹性测量，包括血栓弹性图和旋转血栓弹性图，表明R 时间和凝血形成时间(CFT)与利伐沙班浓度相关，也有的研究认为敏感度不够。目前都只是小范围、小样本量的研究，可不可以用尚需更多的研究证实。还有处于研究阶段的尿液快速检测法、干血斑技术、体积吸收微取样等。

4 利伐沙班的逆转剂

当服用利伐沙班的患者出现严重或危及生命的出血时(如颅内出血)，临床医生必须迅速决定是否使用逆转剂。Portola 制药开发的Andexanet alfa 已于2018 年5 月3 日获得FDA 批准上市，商品名为Andexxa。Andexxa 是首个也是目前唯一的凝血因子Xa 抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班 和依度沙班)的解毒剂，是一种重组修饰的凝血因子Xa，可结合凝血因子Xa 抑制剂利伐沙班和阿哌沙班，从而发挥促凝血作用。该药批准用于用利伐沙班和阿哌沙班治疗的患者中发生危及生命或不可控的出血的逆转抗凝治疗。此药成本高昂，目前国内尚未上市。在无法获得Andexanet alfa 的时候，临床上可以用高剂量PCC 作为替代。PCC 是血液中诱导血凝块形成的物质(主要是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的浓缩物，可用于所有不同血型的患者［50-52］。目前没有证据建议使用PCC 来改善临床结果、降低死亡率或减少血肿扩大，但PCC 对凝血试验的正常化有作用。对于使用NOAC 期间发生脑出血的患者，如果没有特定的逆转药物，建议考虑使用高剂量四因子PCC(37.5～50 IU/kg)来正常化凝血试验(弱推荐)［53］，但高剂量PCC 可能会增加血栓形成的风险［54］，且未被批准用于逆转利伐沙班抗凝活性。临床上不建议使用氨甲环酸和活化凝血因子VII (rFVIIa)来逆转利伐沙班［55-56］。

综上所述，随着利伐沙班使用人群的增加，各种出血和血栓复发等不良事件也在增加，因此，构建有效的实验室评估体系成了亟需解决的问题。在更有效的实验室评估方法出来之前，临床上可以根据PT值来评估出血风险，再权衡受益-风险比是否需使用逆转剂。目前国内能适用的逆转剂只有高剂量PCC，但需注意血栓形成的风险。相信不久的将来会有更多的抗凝检测相关研究为临床实践提供依据。