圆机活用半夏泻心汤之经验探析

廉滋鑫,王 鑫,李文文,赵晨珺,段佳佳,赵霞霞,张超瑞,乔荣跃

(1.山西省太原市太航医院,山西 太原 030006;2.山西省太原市人民医院,山西 太原 030001)

痞证又称痞满、心下痞,是指以心下胃脘部痞塞满闷、按之柔软、压之无痛、触之无形为典型特征的病证,是消化系统常见的疾病之一。中医治疗痞证疗效肯定,尤以半夏泻心汤为代表方剂。现代药理研究显示,半夏泻心汤具有保护胃肠道黏膜、抗幽门螺杆菌、调节肠道菌群、抗肿瘤、调节免疫力、调节内分泌代谢、改善焦虑情绪等作用[1]。该文通过对《伤寒论》原文的解读及以方测证的方义分析,并通过半夏泻心汤治疗口腔溃疡、痤疮、失眠的验案阐述其临床运用之广泛,

1 理论渊源

半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”历代医家对其有不同论述,简言如下。

柯韵伯先生云:“胸胁苦满属里之表证,宜用柴胡解表,心下满而胸胁不满,属里之半里证,故以此汤和里。稍变柴胡半表之治,推重少阳半里之意耳。名曰泻心,实以泻胆也。”[2]胡希恕先生[3]认为“六经源于八纲”,以八纲解六经,以六经统百病。少阳病属半表半里阳证,而小柴胡汤是少阳病的代表方,原文提及柴胡汤方证本应用和法却误用下法,出现两种变证,其一便是痞证,方用半夏泻心汤,以方测证可知此证八纲属虚、属阴,有寒有热,寒热错杂,病位不在表,且亦非在里也,故将其归为半表半里阴证,六经当属厥阴病。陈亦人先生认为痞证与其他证候相同,均有寒热虚实之别,原文所言之痞,实质为正虚邪实、本虚标实[4]。虚寒痞以理中汤温之,实热痞则以大黄黄连泻心汤泻之。“中虚热结”之痞证则结合以上两方之思路,将其加减化裁成半夏泻心汤,且本方证之下利不单指虚寒下利,热性下利亦有可能。综上所述,本方病机当属本虚标实,寒热错杂,临床多用于痞证。

2 方证解析

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》言:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”此条文明确指出半夏泻心汤方证为痞、呕、肠鸣,后世总结为痞、呕、利三证。笔者试从以下5个方面分析其临床应用。

2.1 病位 泻心之心并非指心脏,而是在心下,心下为心之下,对应胃脘部[5],又称上腹部,可波及胃肠及整个消化道,正邪交阻于此,表现为心下痞满,但满而不痛,按之濡软,不可用阳明承气类攻下,当以补虚兼顾泄热除满为法。本方为小柴胡汤去柴胡加黄连,以干姜易生姜而成,并以半夏为君药,故取名为半夏泻心汤。

2.2 变证鉴别 伤寒五六日,邪已传少阳,误下而生变,其言有三:一者,柴胡证仍在,复与小柴胡汤;二者,促成结胸证,大陷胸汤主之;三者,此为痞,宜半夏泻心汤。三证究其病位,有细微之别。柴胡证,邪犯少阳,病位在胸胁,以胸胁苦满为主,也可见于默默不欲食之脾胃;结胸证,痰饮互结,以实为主,病位在心下,也可见于胸胁,满而硬痛是其特点[6];半夏泻心之痞,寒热交错,病位在心下、胃肠,但满而不痛,可伴见呕、利,柴胡剂不中也。

2.3 经典配伍 半夏泻心汤体现了寒热并用、辛开苦降、补泻兼施的配伍特点。该方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。半夏苦辛温燥,善消痞散结,和胃降逆,为君药。干姜辛热,温胃散寒,助半夏温散消痞;黄芩、黄连苦寒,泄胃中之热,为臣药。人参、炙甘草、大枣健脾益气,补虚消痞,增中焦斡旋之机,三药甘温,既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳,亦可制半夏、干姜之辛热伤阴[7]。

2.4 辨证要点 其一,寒热错杂表现:口干口苦,舌红,面红,头面部痤疮,口腔溃疡,心下痞满,腹胀,纳差,胃脘喜温热,双下肢怕凉,不欲饮水,大便稀或不成形,小便清长。虚实夹杂以脾胃虚弱为主要表现,夹有某些病理产物如湿、瘀、气等,夹湿可见头蒙头晕、呕恶肠鸣、身乏体重,夹瘀可见有痛有定处,夹气则表现为胸腹闷满不舒、胁肋不适。其二,舌脉相参,舌质淡红或红,舌苔白腻或黄腻,脉弱、脉弦或脉数皆可见。其三,此方证多见于久病,临床可见部分患者并无明显寒热,亦可使用寒热兼顾之平调法[8]。

2.5 应用广泛 半夏泻心汤可用于治疗各种常见疾病,如慢性胃炎、幽门螺旋杆菌相关胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性胆囊炎、湿疹、荨麻疹、黄褐斑及口腔溃疡等疾病[9-10]。

3 验案举隅

(1)案1 患者,男,28岁。2020年8月4日初诊。主诉:口疮反复发作两年余,加重3 d。现病史:患者两年前无明显诱因出现口腔溃疡,疼痛难忍,自行口服消炎药治疗,症状好转后自行停药,但易反复发作,3 d前患者嗜食辛辣食物后口疮复发。现症见:口腔溃疡,疼痛难忍,心下胃脘痞满不适,纳差,大便不成形,小便发黄,晨起口苦咽干,口干欲饮,舌淡红,苔白腻,脉濡数。西医诊断:口腔溃疡。中医诊断:口疮;证属脾胃不调,寒热错杂,升降失宜,火炎于上,寒居于下。治宜健脾和胃,清上温下。方拟半夏泻心汤加减,处方:清半夏15 g,黄连片6 g,黄芩片10 g,党参片15 g,炙甘草6 g,干姜6 g,白术15 g,茯苓15 g,陈皮10 g,炒鸡内金15 g。服用3剂后,口腔溃疡、脾胃诸症消失。后以此方调理1个多月。随访半年,口腔溃疡未再复发,纳可,无明显不适。

(2)案2 患者,女,32岁。2020年9月12日初诊。主诉:面部红色丘疹1年余,加重10 d。现病史:患者1年前无明显诱因出现面部皮疹,色红,伴疼痛,无瘙痒,就诊于当地人民医院,诊断为“痤疮”,给予抗生素及糖皮质激素外用治疗,症状好转后停药,后痤疮反复发作,每与饮食、情绪、劳累相关。10 d前患者熬夜后面部痤疮复发。现症见:面部丘疹,色暗红,无痛无痒,面红,汗多,平素喜食生冷辛辣,纳一般,心下痞满,打嗝、胃脘部怕凉,无胃灼热、反酸,大便不成形,每日1～2次,小便发黄,口干口苦,不欲饮水,舌淡边红,苔白腻,脉弱。西医诊断:痤疮。中医诊断:痤疮;证属寒热错杂。治宜清上温下,调畅中焦。方用半夏泻心汤加味,处方:清半夏15 g,黄芩片10 g,黄连片3 g,党参片15 g,炙甘草6 g,干姜6 g,大枣2枚,莪术10 g,炒鸡内金20 g,白芷10 g,皂角刺15 g,当归15 g,赤小豆30 g。6剂,每日1剂,水煎,每日服用两次。

2020年9月19日二诊:面部痤疮较前明显改善,未起新痤疮,痞满改善,大便可,舌淡红,苔白腻,脉弦弱。上方加茯苓20 g,6剂,每日1剂,水煎,每日服用两次。后调理两周,面部痤疮消失,无痞满,二便可。嘱其注意饮食,适量运动。

(3)案3 患者,女,66岁。2021年3月12日初诊。主诉:失眠5年余,加重1周。现病史:患者5年前无明显诱因出现入睡困难,甚则彻夜难眠,精神欠佳,间断口服地西泮片治疗,疗效欠佳,为求进一步诊治就诊于我科门诊。现症见:入睡困难,辗转反侧,头晕乏力,纳差,胃胀,口苦口臭,饮水可,大便溏,小便可,舌红,苔薄稍黄腻,脉弦滑。西医诊断:失眠症。中医诊断:不寐;证属肝胃不和、寒热错杂。方用半夏泻心汤加味,处方:清半夏15 g,黄连片6 g,黄芩片12 g,党参片15 g,炙甘草6 g,炒麦芽15 g,藿香10 g,苍术15 g,首乌藤30 g,合欢花15 g,香附10 g。6剂,每日1剂,水煎,每日服用两次。

2021年3月20日二诊:患者睡眠好转,精神改善,胃胀明显改善,口苦减轻,头晕如前,大便黏,脉弦。上方去香附,加泽泻20 g,6剂,每日1剂,水煎,每日服用两次。

2021年3月27日三诊:患者睡眠明显好转,头晕改善,继以半夏泻心汤为底方巩固治疗两周,随访睡眠保持尚可。

上述3则验案中,患者分别以口腔溃疡、痤疮、失眠为主诉就诊,并未提及心下痞,但笔者细问之,亦常有痞满、胃脘不适等胃肠症状。结合舌脉,辨为脾胃虚弱、寒热错杂证,此三者皆为虚实寒热夹杂之证,治以补虚温中为本、祛邪清热为标,故投以半夏泻心汤加减,皆可奏效。学习及运用《伤寒论》多以原文为纲目,围绕主症展开,而临床常以他症为主诉,需详细问之,据证而用方。本方的主症为心下痞满,按之柔软而不痛,伴肠鸣、恶心、欲吐、便溏或下利等胃肠症状,可兼见心烦、失眠等精神症状,舌象多见舌质淡红或边尖红,苔腻、黄白相间,或黄白交替出现,辨证加减化裁,均可取效。

4 小结

半夏泻心汤临床常用于治疗痞证,证属寒热错杂,可兼见其他系统疾病,临床应察色按脉,谨守病机,遵循整体辨证,根据兼证加减化裁,不必过于拘泥于原文,灵活应用,可扩大其临床应用。