桂枝加黄芪汤加减治疗变应性鼻炎肺气虚外感寒证的临床观察※

袁 臻,樊兰英

(1.北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心,北京 100061;2.北京市普仁医院樊兰英名中医工作室,北京 100061)

变应性鼻炎(又称过敏性鼻炎)属于中医“鼻鼽”范畴,是鼻腔黏膜的变应性疾病,可引起多种并发症,是一种常见病和多发病。轻度变应性鼻炎对患者生活影响较小,而中重度变应性鼻炎严重干扰患者生活,导致生活质量下降。“鼻鼽”最早见于《礼记·月令》,其曰:“季秋行夏令,则其国大水,冬藏殃败,民多鼽嚏。”鼻鼽多为素体气虚或久病耗伤,稍感风寒而发病,易反复发作,主要症状为鼻塞、鼻痒、喷嚏、清水样涕等,严重者可伴眼痒、头痛。目前临床常使用抗组胺药物、激素药物治疗变应性鼻炎,治法单一,疗效欠佳,而中医药防治变应性鼻炎疗效确切,不良反应少,可提高机体免疫力,改善机体超敏状态[1]。该病病机为正虚邪侵导致,桂枝汤是调和营卫、祛风散寒的代表方剂,在其基础上加黄芪可提升扶正气的效果。本研究采用桂枝加黄芪汤加减治疗变应性鼻炎肺气虚外感寒证患者46例,取得满意的治疗效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019—2021年北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心中医科门诊收治的46例变应性鼻炎肺气虚外感寒证患者,其中男22例,女24例;年龄24～74岁,平均(49±25)岁:病程2～30年,平均(17±15)年。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》中变应性鼻炎的相关诊断标准。①临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现两项及以上,每日症状持续或累计在1 h以上,可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。②体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物,酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。③皮肤点刺试验:20 min后患者点刺皮肤部位出现风团和红斑,可根据皮肤指数判定皮肤点刺试验的反应强度。④血清特异性IgE检测可作为变应性鼻炎的诊断指标之一,血清特异性IgE水平≥0.35 k U/L即为阳性,提示机体处于致敏状态[2]。

(2)中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中肺虚感寒型鼻鼽的相关诊断标准。症状表现以鼻塞、鼻痒、喷嚏连作、清水样涕、眼痒,或嗅觉下降、胸闷憋气,或恶风、恶寒、自汗出,或伴气短、头晕、头痛、不思饮食、入睡困难,反复不愈;舌质淡,苔薄白,脉浮紧或细沉[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;患者均自愿参与,且签署知情同意书,能坚持治疗并随诊。

1.4 排除标准 年龄＜18岁或＞78岁;有急慢性呼吸道感染、副鼻窦炎病史或哮喘等发作性呼吸系统疾病者;鼻息肉、鼻中隔严重偏曲、鼻窦炎、鼻腔有器质性病变或行鼻腔手术者;14 d内曾服用类固醇及抗组胺制剂、抗生素及可治疗本病的其他中药者;妊娠或哺乳期女性;精神病者;严重心脑血管、肺、肝、肾、造血系统疾病及恶性肿瘤者;每日吸烟10支以上,且持续10年以上者;对本研究所用药物过敏者;不能配合治疗者。

2 治疗方法

所有患者均采用桂枝加黄芪汤加减治疗:桂枝、白芍、大枣、甘草片各10 g,黄芪20 g,生姜3片。随症加减:若伴头晕、头痛,可加白芷10 g、细辛3 g以通窍止痛;若伴鼻痒、眼痒,可加防风10 g、荆芥穗10 g以祛风散寒止痒;若鼻塞、涕多、嗅觉下降,可加辛夷10 g、苍耳子15 g以散风寒,通鼻窍;若伴脾气虚弱、汗出较多,可加大黄芪用量至30 g,再酌加麸炒白术10 g、五味子10 g以健脾益气敛汗;若入里化热,出现口干,加知母10 g、麦冬10 g以清热养阴。每日1剂,先用适量温水浸泡药物约30 min,然后煎煮20 min,共煎煮两次,将两次药液混合后分早晚服用,2周为1个疗程,疗程间隔3 d,共治疗4个疗程。服药期间忌食油腻辛辣食物。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》《眼、耳鼻咽喉科疾病诊断标准》[3-4],对患者以下症状采用积分制评价。喷嚏:患者(1次连续个数)连续出现3～9个喷嚏计1分,连续出现10～14个喷嚏计2分,连续出现≥15个喷嚏计3分;流清涕(即擤鼻次数):流涕次数≤4次计1分,流涕次数5～9次计2分,流涕次数≥10次计3分;鼻塞:偶然出现鼻塞计1分,全天基本用口呼吸计3分,介于两者之间计2分;鼻痒:发生不持续且仅偶然出现计1分,有蚁行感且较难忍受计2分,蚁行感持续且难忍受计3分。根据患者症状评分评定临床疗效,疗效指数≥66%为显效,疗效指数26%～65%为有效,疗效指数≤25%为无效,疗效指数＝(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分×100%。

3.2 结果 治疗4个疗程后,46例患者显效33例,有效11例,无效2例,总有效率为95.6%(44/46)。

4 典型病例

患者,男,45岁,2021年7月6日初诊。主诉:反复鼻痒、喷嚏、流涕发作5年,加重两周。患者5年前外出受凉后开始频发鼻痒、流涕、喷嚏等症状,发作时伴有眼痒、结膜充血等眼部症状,曾于医院查过敏原提示对尘螨、杂草过敏,诊断为变应性鼻炎。每次发作均服用抗过敏药、激素治疗,症状逐步缓解,停药后又发作,症状或轻或重,多于每年气候变化时发作,以夏秋季发作频繁。两周前患者因吹空调受凉后症状加重,自服氯雷他定,症状仍不缓解,遂前来就诊。患者目前以频发鼻痒、喷嚏连作、鼻塞、鼻涕清稀量多为主要临床症状,一般持续数分钟至数十分钟,伴眼痒、咽痒、恶风寒,咳嗽,咯痰色白质稀,气短,时伴有头痛,饮食尚可,眠欠佳,二便调。查体:舌体略胖,舌质淡红,苔薄白,脉沉。排除新型冠状病毒感染等其他情况。西医诊断为变应性鼻炎。中医诊断为鼻鼽,辨证属肺气虚外感寒证。治法宜补益肺气,祛风散寒。给予桂枝加黄芪汤加减治疗,处方:桂枝10 g,白芍10 g,黄芪20 g,甘草片10 g,生姜3片,大枣10 g,防风10 g,白芷10 g,细辛3 g,五味子10 g,辛夷10 g(包煎),苍耳子9 g。14剂,每日1剂,水煎服。停用西药治疗。

2021年7月23日二诊:服药后患者自诉鼻痒、流涕、打喷嚏每日发作2～3次,并自诉中药调理后诸症明显改善,但自觉出现口干症状。舌质淡红,苔薄白少津,脉沉。故上方加麦冬10 g,知母10 g,继服14剂,煎服法同前。

2021年8月6日三诊:服药后患者自诉鼻痒、流涕、喷嚏未发作,口干缓解,为巩固疗效,二诊方继续服用14剂。

2021年8月22日四诊:患者自诉鼻痒、流涕、喷嚏等症状再未发作,口干消失,效不更方,继服上方14剂药后可停药。

4个月后电话随访,患者告知诸症均未发作。

5 讨论

变应性鼻炎是指接触过敏原后由Ig E介导的鼻黏膜炎症反应性疾病,临床表现为反复喷嚏、清涕、鼻塞和鼻痒,患者常伴眼痒、结膜充血等症状。目前临床治疗措施有避免接触过敏原及糖皮质激素、抗组胺药物、抗白三烯药物、色酮类药物和抗胆碱能药物等药物治疗,还有免疫治疗、鼻腔冲洗及外科治疗等[5]。另外,通过采取健康教育管理和生活方式干预,也能明显提高患者的治疗依从性[6]。

早在《黄帝内经》中就有关于该病的记载,如《素问·脉解》指出:“所谓客孙脉,则头痛、鼻鼽腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也。故头痛、鼻鼽、腹肿也。”提出鼻鼽的病因及临床表现。《素问·至真要大论》云:“少阴之复,燠热内作,烦躁鼽嚏。”《素问·五常政大论》云:“太阳司天,寒气下临,心气上从,喷嚏善悲。”《素问玄机原病式》有“鼽者,鼻出清涕也”的描述。鼻为肺之窍,涕为肺之液,故鼻鼽多责之于肺;鼻鼽发生的病理关键在于脏腑阴阳失调,风寒侵袭为主要外因。《礼记·月令》中提出气候变化与鼻鼽的形成有关。清·吴德汉《医理辑要》云:“要知易风为病者,表气素虚;易寒为病者,阳气素弱……易劳伤者,中气必损。须知发病之日,即正气不足之时。”提出在临床实践中“辨体”具有重要的意义。另外,“肺气虚则鼻塞不利”“肾为欠为嚏”“清涕者,脑冷肺寒”等,亦说明鼻鼽与五脏六腑、气血津液紊乱有关。鼻鼽的症状主要表现在鼻,中医认为鼻为肺之窍,鼻助肺行呼吸,肺助鼻嗅香气,鼻与肺相互关联。若肺气虚,则卫表不固,风寒之邪乘虚而入,导致正邪相争,出现鼻痒、喷嚏频作等症状;邪气遏肺,若肺失清肃,导致津液自鼻而出,出现清涕不断;津水停聚,阻滞血脉通路,则鼻内黏膜肿胀、苍白,鼻塞不通。另外,根据鼻的位置居于面中,五行中脾居中,鼻与脾土属性相同,故认为脾与鼻在生理上也有密不可分的关系,因此在病理上也会相互影响。五行中土生金,金生水,脾、肺、肾循环相生,肺强表阳则固,肾壮真阳则助,脾健温阳则升,故考虑肺、脾、肾虚损是“鼻鼽”形成的基础。笔者认为鼻鼽的病因病机多为素体虚弱,主要为肺气不足,卫外功能失常,又感风寒侵袭,鼻窍失于温煦,外邪侵袭,入里犯肺,肺通窍于鼻,肺失宣降,津液遇寒成形,堵塞鼻窍,出现鼻塞、流涕、打喷嚏等症状,故每逢秋冬季节该病易反复发作。

桂枝加黄芪汤出自《金匮要略》,由桂枝汤加黄芪组成,用于治疗黄汗病,但其调和营卫、益气散邪之功亦不可忽视。《医方考》曰:“客者除之,故用桂枝之辛甘,以解肌表之邪;泄者收之,故用芍药之酸寒,以敛营中之液;虚以受邪,故用黄芪之甘温,以实在表之气;辛甘发散为阳,故生姜、甘草可为桂枝之佐;乃大枣者,和脾益胃之物也。”方中黄芪性温、味甘,功主益气,善补在表之卫气,桂枝味辛、性温,有祛风散寒之功,与黄芪配伍,加强益气固表、温阳祛风之功,故桂枝得黄芪益气之力而振奋卫阳,黄芪得桂枝固表之功而不致留邪;芍药养血和营,与桂枝合用,调营卫而和表里,缓急得舒;生姜以辛温之力疏散风邪,增强桂枝祛风之力;大枣养血益气,以资黄芪、芍药之功,与生姜为伍,又能和营卫,调和诸药。另外,方中配伍白芷、细辛可引药至络脉、孙络之头面微细处祛风止痛;辛夷、苍耳子祛风散寒,通鼻窍;五味子收敛肺气,固纳气之本;甘草调和诸药。诸药相协,补、散、温、通、调并用,共奏益气固表、和营通调、祛风散寒之功。现代药理研究证实,甘草、防风、辛夷均有抗过敏作用[7-9]。苍耳子含有挥发油、脂肪油、酚酸类、木脂素类、倍半萜内酯类、噻嗪双酮杂环类等多种化学成分,具有抗炎镇痛、抗菌、抗病毒、降血糖、降血脂、抗肿瘤、免疫抑制、抗过敏等药理作用[10]。五味子具有敛肺止咳、滋补涩精、止泻止汗之功,研究发现其含有的五味子多糖具有保肝、抗肿瘤、镇静催眠、抗氧化、提高记忆力、提高免疫力、降糖、抗衰老、抗炎、调节胃肠平滑肌等作用[11]。以上这些药物合用,具有益气固表、祛风散寒、通窍的功效,提升患者的卫气能力,正气足则邪不侵,但在治疗中仍需根据患者的病情和自身基本情况施行辨证和进行加减药物的治疗。

综上所述,采用桂枝加黄芪汤加减治疗变应性鼻炎肺气虚外感寒证患者,可明显改善患者症状,降低复发率,值得临床推广,治疗的关键之处在于辨证准确,方药加减适宜,治疗疗程充分。